EPATITE VIRALE DA HBV:
IMPLICAZIONI PRATICHE IN MEDICINA GENERALE
Dr. Ignazio Grattagliano
SIMG – Bari
Medicina Generale e Cure Primarie
Università degli Studi di Bari
Workshop - Il medico di medicina generale e l’infezione da HBV
Bari, 23 maggio 2009
L’approccio del Medico di Medicina Generale (MMG) nei confronti delle problematiche legate alla
infezione da HBV è molto complesso; risulta quindi utile identificare alcuni key points, che
possono fungere da driver della sua attività:
Capire se il paziente è portatore di infezione da HBV
Capire se il paziente è portatore di epatopatia cronica da HBV
Indagare tutte le possibili cause di ipertransaminasemia
Pesare clinicamente anche rialzi lievi delle transaminasi
Capire qual è lo stato generale del paziente
Ricercare eventuali co-morbilità epatiche
Capire se il paziente è suscettibile di trattamento
Pensare a cos’altro fare per il paziente
Le problematiche cliniche che si devono affrontare in sospetto/presenza di una infezione da HBV
sono molteplici, e possono essere cosi riassunte:
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Quale priorità hanno l’infezione epatitica e le eventuali co-morbilità.
Quando ricercare un’epatite virale cronica: iper- e normo-transaminasemie;
Come comportarsi in caso di infezione da HBV;
Come organizzare il follow-up in un paziente infetto;
Ogni quanto tempo controllare i conviventi dei pazienti infetti;
Quale profilassi suggerire al paziente ed ai conviventi;
Quale condotta clinica post-esposizione;
Quale tutela sanitaria e legale per il paziente
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IPERTRANSAMINASEMIA ED ISTOLOGIA EPATICA
Uno dei parametri clinici che rappresenta la spia fondamentale per il sospetto di malattia epatica o
extraepatica é certamente la Ipertransaminasemia. Il dosaggio delle transaminasi è quindi il primo
test di screening per epatopatia.
Infatti, i dati di Pendino et al., Hepatology 2005, riportano una elevata frequenza di
ipertransaminasemia (circa 12.7%) nella popolazione generale in un paese dell’Italia Meridionale.
L’ipertransaminasemia rappresenta al tempo stesso, un marker di efficacia del trattamento ed un
marker di monitoraggio.
Il rilascio di transaminasi nel sangue è sempre legato a danno cellulare (flogosi, alterazioni
membrana, necrosi, colestasi), ma non vi è relazione precisa tra compromissione istologica del
fegato ed entità dell’ipertransaminasemia.
Infatti in pazienti con epatite virale cronica le transaminasi possono essere normali o solo
lievemente aumentate.
Per definizione si parla di infezione virale cronica da HBV quando si registra la persistenza
per >6 mesi di HBsAg o HBV-DNA.
Nonostante queste considerazioni, è sempre buona norma diffidare dalle lievi ipertransaminasemie.
Nel diagramma sotto riportato, viene indicata una possibile flow chart da seguire nella valutazione
del paziente con ipertransaminasemia cronica (considerate tutte le possibili cause).
Dai dati epidemiologici risultano circa 350 milioni di portatori di HBV nel mondo
(~6% popolazione mondiale: prevalenza 0.1-2%- 8%); in Italia circa 1 milione di portatori, pari al
2% della popolazione (HBeAg+ sono il 10%).
Il dato porta a stimare circa 20 portatori di HBV in carico ad ogni Medico di Medicina Generale,
assumendo una media di 1000 assistiti per MMG.
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APPROCCIO AL PAZIENTE CON HBV
Le competenze del MMG possono essere così riassunte:
Identificare il portatore di infezione HBV
Informare il portatore (storia naturale, modalità diagnostiche e di follow-up,
indicazioni e prospettive terapeutiche)
Educare il portatore (rischi di trasmissione, vaccinazione anti-HAV se non immune)
Screening dei familiari non vaccinati
Identificare co-morbilità
Individuare il portatore con malattia ed inviarlo dallo specialista epatologo
Mantenere i rapporti con lo specialista
Implementare lo screening periodico per HCC nel paziente cirrotico
Formulare e/o implementare il programma di follow-up a lungo termine del paziente
E’ possibile identificare tre domande chiave, che identificano i ruoli dei tre attori coinvolti nella
gestione della problematica:
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Quale paziente necessita dello specialista?
Cosa il MMG si aspetta dallo specialista?
Cosa lo specialista si aspetta dal MMG?
Di sicuro risulta fondamentale per il raggiungimento del massimo risultato auspicabile, una
relazione collaborativa tra MMG e specialista epatologo, basata su un approccio di team.
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L’ambulatorio del Medico di Medicina Generale rappresenta l’ambiente più idoneo per:
• la diffusione di una semplice educazione sanitaria
• informare i pazienti sull’epatite da HBV
• sottoporre i pazienti alla prima valutazione pre-trattamento
• supportare i bisogni di un paziente sottoposto a trattamento
Gli aspetti connessi all’educazione sanitaria ed alla conoscenza dei virus epatitici consentono di
effettuare una diagnosi di infezione virale in fase precoce; i vantaggi derivanti sono molteplici:
- Riduzione della diffusione del virus per aumentata consapevolezza di essere infettante
- Maggiori garanzie di successo terapeutico
- Riduzione dei costi sanitari legati alle malattie più avanzate
- Aumento della qualità di vita del malato
A tutt’oggi oltre 20% degli infetti sono inconsapevoli di esserlo, ingannati dal fatto che molte
infezioni acute decorrono in maniera asintomatica. Ma la progressione verso forme croniche è lenta
e insidiosa.
Nei paesi occidentali i tossicodipendenti non sono più il principale gruppo di soggetti a rischio
(attenti a rifugiati ed immigrati provenienti da zone di guerra e carestia, dove i servizi assistenziali
sono carenti).
Le infezioni da HBV e HCV sono causa crescente di mortalità nei pazienti infetti da HIV.
L’ambulatorio del Medico di Medicina Generale rappresenta un ambiente idoneo per una
valutazione pre-terapeutica volta alla ricerca di depressione, precedente abuso alcolico o di droga,
nonché di propensione al trattamento (il 54% dei pazienti non sanno auto-iniettarsi o non hanno chi
può iniettare il farmaco) e soprattutto di obesità e sindrome metabolica.
I MMG devono familiarizzare con le controindicazioni e gli effetti collaterali dei trattamenti
antivirali e sono chiamati a supportare i pazienti durante il trattamento (motivazione ed aderenza del
paziente) ed a contattare tempestivamente lo specialista all’insorgenza di resistenza.
Infine, la correzione degli stili di vita ha un ruolo fondamentale nel successo terapeutico; in questa
ottica il counselling svolto dal Medico di Medicina Generale e’ fondamentale e insostituibile.
L’impegno del Medico di Medicina Generale deve essere quello di ricercare l’infezione da HBV, in
tutti quei casi in cui si presentino elementi predittivi:
Epatite acuta (emotrasfusi, tossicodipendenti, operatori sanitari)
Ipertransaminasemia
Normotransaminasemia (screening): donatori, neoassunti, gravide, tossicodipendenti,
trasfusi, emodializzati, personale sanitario, conviventi e partners sessuali di portatori di
HBV, pazienti infetti da HCV e/o HIV
Prima di intervento chirurgico, di chemioterapia e di terapie con farmaci biologici:
(soprattutto per forme occulte!)
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Gli esami da richiedere in presenza di un sospetto, sono schematizzati nella flow chart seguente.
CRITERI DIAGNOSTICI
Epatite cronica da HBV
1. HBsAg + da >6 mesi
2. HBV DNA >20.000 UI/ml (105copie/mL), livelli più bassi in HBeAg 3. Costante o intermittente aumento di ALT/AST
4. Istologia epatica mostrante epatite cronica
Portatore Immunotollerante
1. HBsAg +, HBeAg +
2. ALT normali
3. HBV-DNA > 20.000 UI/ml
4. Da sorvegliare, ma non a rischio evoluzione
Portatore inattivo di HBsAg
1. HBsAg + da >6 mesi
2. HBeAg-, anti-HBe +
3. HBV DNA <2.000 UI/mL
4. ALT/AST persistentemente normali
5. Istologia epatica praticamente normale
6. Da sorvegliare, ma non a rischio evoluzione
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RACCOMANDAZIONI
Educazione Sanitaria del paziente con HBV
A. Informare sulle vie di trasmissione dell’infezione
B. Illustrare le norme dietetiche ed igienico-comportamentali
C. Scoraggiare l’assunzione anche moderata di alcolici
D. Screening periodico dei conviventi
E. Vaccinare i pazienti per HAV
Raccomandazioni per soggetti HBV infetti
A.
B.
C.
D.
Far vaccinare i partners sessuali o usare profilattico
Non condividere rasoi, lamette, spazzolini da denti
Coprire aghi e lamette
Non donare organi, sangue, sperma
A.
B.
C.
D.
Possono praticare tutti gli sport
Possono socializzare con tutti
Possono condividere alimenti e utensili
Possono baciare
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CONCLUSIONI
Le considerazioni fin qui espresse possono essere raccolte in alcuni punti fondamentali:
Ricercare l’infezione da HBV in tutti i soggetti a rischio
Nei pazienti infetti controllare più volte l’anno transaminasi e HBV-DNA
quantitativo, poiché questi dati contribuiranno ad inquadrare il paziente
come malato o portatore inattivo
Sono soprattutto i livelli di HBV-DNA che guideranno nella decisione
terapeutica
HBV-DNA correla con il danno istologico e con il rischio di cirrosi ed HCC
I livelli normali di transaminasi oggi usati sono probabilmente troppo elevati e
sottostimano il rischio di una epatopatia evolutiva.
Verificare la presenza di HBV (anche occulto) in soggetti sottoposti a
trattamento con chemioterapici, farmaci biologici ed immunosoppressione
L’obiettivo primario del trattamento è la soppressione di HBV-DNA
Sorvegliare i pazienti in trattamento per possibile comparsa di mutanti
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