Fibrinolisi Trombosi Protesi Valvolare Mitralica

Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Michela D’AgosKno Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E-‐mail: [email protected] Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: [email protected] Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Dire8ore: Prof. M. Volpe LA TERAPIA FIBRINOLITICA NELLA TROMBOSI DI PROTESI VALVOLARE MITRALICA Un Caso Clinico 25 Giugno 2014 INTRODUZIONE §  L’incidenza di trombosi di protesi valvolare meccanica in posizione mitralica è dello 0,2-‐6% l’anno. §  E’ una delle complicanze più gravi, associata ad elevata morbilità e mortalità. §  E’ solitamente dovuta a terapia anKcoagulante insuﬃciente. §  Il tra8amento tradizionale chirurgico (trombectomia, o la nuova sosKtuzione valvolare) ha una mortalità peri-‐
operatoria del 60%. CASO CLINICO § 
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Paziente di 67 anni, maschio, 1,78 m, 64 Kg; Dislipidemia; Tiroidectomia totale nel 1994 per gozzo colloido-‐cisKco; TURP nel 2012; §  SosKtuzione valvolare mitralica meccanica nel 1991 per prolasso valvolare con insuﬃcienza severa: da allora in TAO; §  A O8obre 2013, ricovero per edema polmonare acuto, evidenza di tachicardia atriale 2:1 e malfunzionamento della protesi valvolare mitralica per trombosi, veniva pertanto so8oposto ad intervento di sosKtuzione valvolare con ulteriore protesi meccanica (Carbomedics 33). §  Terapia domiciliare: Furosemide 25 mg 1 cp; EuKrox 100 mcg 1 cp; Pantorc 20 mg 1 cp; Atenololo 100 mg ½ cp; Amiodarone 200 mg 1 cp 5 giorni a se/mana; Coumadin sec. INR; Esapent 1000 mg 1 cp; Tamsulosina 0,4 mg. CASO CLINICO §  Circa 10 giorni prima del ricovero, comparsa di dispnea per sforzi lievi e talvolta a riposo (classe NYHA III-‐IV). §  Nega angor, cardiopalmo e sincope. §  Il paziente riferisce negli ulKmi controlli, eﬀe8uaK presso il proprio centro TAO, valori di INR al di so8o del range terapeuKco (1,26). §  Il 14/04/2014 eﬀe8uava ecocardiogramma di controllo che evidenziava gradiente transprotesico aumentato (gradiente medio 16 mmHg). §  Per tale moKvo, veniva inviato presso il Pronto Soccorso di questo Ospedale. CASO CLINICO §  All’ingresso paziente clinicamente stabile, asintomaKco per angor e lievemente dispnoico; PA 99/50 mmHg, FC 65 bpm. Saturazione O2 92% in aria ambiente. §  All’Esame Obie/vo del Torace: murmure vescicolare rido8o, FVT ipotrasmesso ai campi medi e abolito alle basi con rantoli a piccole bolle medio-‐basali bilaterali. §  All’Esame Obie/vo del Cuore: Azione cardiaca ritmica, I tono parafonico, rullio diastolico alla punta. §  Si richiedeva Rx Torace urgente. CASO CLINICO: RX torace CASO CLINICO: ESAMI EMATOCHIMICI § 
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Azotemia: CreaKninemia:
Sodiemia: Potassiemia:
BNP: Troponina I HS: INR: Emoglobina:
Globuli Bianchi:
21 mg/dl; 1,37 mg/dl; 141 mmol/l; 4,4 mmol/l; 799,3 pg/ml 7,6 pg/ml; 2,48 11,9 gr/dl; 6800/ul; CASO CLINICO §  Sulla base del referto dell’ecocardiogramma esibito dal paziente, richiedeva consulenza cardiochirurgica urgente: §  “In considerazione del quadro clinico, della rela1va stabilità emodinamica del paziente e dei due interven1 di sos1tuzione valvolare già eﬀe:ua1, non si pone indicazione ad intervento di sos1tuzione valvolare in urgenza/emergenza e si consiglia rivalutazione cardiologica con ecocardiogramma trans-‐esofageo, indagine ﬂuoroscopica e successiva eventuale terapia tromboli1ca.” CASO CLINICO §  Il paziente veniva quindi ricoverato presso il Reparto di Cardiologia. §  All’ingresso paziente lievemente dispnoico a riposo, asintomaKco per angor, PA 100/60 mmHg, FC 46 bpm. CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI ALL’INGRESSO CASO CLINICO •  Si decideva di procedere ad esecuzione di esame ﬂuoroscopico in urgenza. •  Il paziente viene trasferito in UTIC per il monitoraggio intensivo CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER CARDIACO (1/2) CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER CARDIACO (2/2) Zoghbi WA, et al. J Am So cEchocardiogr 2009 Sep;22(9):975-‐1014 CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER TRANSESOFAGEO CASO CLINICO •  Sulla base del risultato dell’esame ETE ed in accordo con le Linee Guida Internazionali si poneva indicazione a terapia con Fibrinolisi Sistemica. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 3. pii: S0735-‐1097(14)01280-‐7 CASO CLINICO §  Veniva impostata terapia ﬁbrinoliKca secondo il protocollo TROIA (ThromboliKc Regimens for ProstheKc Valve Thrombosis): §  Eparina Non Frazionata (Bolo ev + Infusione conKnua secondo aPTT) sospesa il 16/04 all’inizio della ﬁbrinolisi; §  Terapia FibrinoliKca con Alteplase (AcKlyse) 25 mg in 100 ml di SF 0,9% in 6 ore (16 ml/h) iniziata il 16/04 quando il valore di aPTT< 50 sec; §  A seguire, ripresa di Eparina Non Frazionata ev. CASO CLINICO •  Al termine del primo ciclo, non si osservava, all’ecocardiogramma, signiﬁcaKva riduzione del gradiente transprotesico, per cui veniva ripetuto, a distanza di 24 ore lo schema terapeuKco *. •  Tale protocollo è ripeKbile, ogni 24 ore, ﬁno a 6 volte. Al termine di ciascun ciclo, l’eparina deve essere reintrodo8a previo bolo di 70 UI/Kg JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Feb;6(2):206-‐16 CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER CARDIACO CONTROLLO CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE §  Questo caso clinico conferma l’eﬃcacia della trombolisi nella trombosi di protesi valvolare meccanica. §  In questo caso abbiamo deciso di uKlizzare un innovaKvo protocollo di trombolisi a bassa dose ripeKbile (TROIA), data l’eﬃcacia intorno all’85% e al basso rischio di complicanze (embolismo periferico o cerebrale, emorragie maggiori, recidive) anche se le a8uali linee guida ancora consigliano la dose di rTPA 10 mg in bolo+90 mg in 90 min+UFH o STK 1.500.000 UI in 60 min senza UFH Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Michela D’AgosKno Grazie per la Vostra A8enzione! Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E-‐mail: [email protected] Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: [email protected]