Reazioni avverse da prodotti di origine
naturale: il sistema nazionale di sorveglianza
Francesca Menniti-Ippolito
Reparto di Farmacoepidemiologia
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità
Bologna, 22 Febbraio 2008
L’evidenza di efficacia in fitoterapia
23 revisioni sistematiche Cochrane su erbe medicinali (la
maggior parte su piante della Medicina Tradizionale
Cinese). Pochi dati di efficacia consolidata
Iperico
depressione leggera e moderata
(grave vs paroxetina, BMJ 2005)
Serenoa repens
iperplasia prostatica benigna
Kava
ansia
Alcune piante della MTC per effetti collaterali della chemio
27 revisioni Cochrane sono in corso
Molte aree promettenti, studi di scarsa qualità
Bologna, 22 Febbraio 2008
La letteratura scientifica sulle TnC
Bologna, 22 Febbraio 2008
Raschetti et al..
Rapporto beneficio/rischio
• Le preparazioni a base di prodotti naturali hanno
proprietà farmacologiche e quindi non sono esenti da
rischi
• Importante, come per i farmaci di sintesi, valutazione
della loro sicurezza, a fronte di scarsa evidenza di
efficacia
Bologna, 22 Febbraio 2008
Background
ll profilo beneficio/rischio non è molto chiaro
Case report di sospette reazioni avverse sono sempre più
frequenti nella letteratura
In molti Paesi non esistono sistemi di sorveglianza delle
reazioni avverse
L’OMS incoraggia tutti i Paesi a implementare la
Farmacovigilanza dei prodotti a base di erbe (WHO
guidelines “Safety monitoring of herbal medicines in
pharmacovigilance systems”, 2004)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Alcuni sistemi di sorveglianza nel mondo (1)
• In UK le segnalazioni delle reazioni avverse ai prodotti
naturali (non registrati come farmaci) seguono lo stesso
canale dei farmaci (yellow card scheme dal 1996). Dal
1996 al 2002, 467 segnalazioni relative a prodotti a base
di erbe (circa 66 l’anno). Sorveglianza speciale per le
medicine TMC.
• In USA i prodotti a base di erbe sono integratori
alimentari e non richiedono l’approvazione del FDA.
MedWatch, il sistema di segnalazione spontanea del FDA
raccoglie le segnalazioni degli eventi avversi gravi e nei
casi di allarmi più importanti possono mettere delle
avvertenze sui prodotti (per esempio efedra, kava, ecc).
Bologna, 22 Febbraio 2008
Alcuni sistemi di sorveglianza nel mondo (2)
• In Canada le segnalazioni di reazioni avverse a prodotti
naturali seguono lo stesso canale dei farmaci. Dal 2004 i
prodotti naturali (vitamine e minerali, preparazioni
erboristiche, medicine omeopatiche, medicine tradizionalimedicina tradizionale cinese, probiotici e altri prodotti,
come aminoacidi e acidi grassi essenziali) sono
regolamentati.
• In Germania c’è una tradizione consolidata nell’uso di
prodotti a base di erbe. 3100 prodotti a base di erbe sono
registrati come farmaci (la maggioranza come OTC). Nel
database nazionale 2500 segnalazioni di reazioni avverse a
questi prodotti (1% di tutte le segnalazioni spontanee di
ADR).
Bologna, 22 Febbraio 2008
Alcuni sistemi di sorveglianza nel mondo (3)
• OMS – Centro di Monitoraggio di Uppsala (UMC). Dal
1968 raccoglie le segnalazioni spontanee di ADR, al 2006
79 Paesi segnalano all’UMC. Oltre 3 milioni e 600
segnalazioni, in quasi 41.500 (1%) di queste indicata una
preparazione a base di erbe come concomitante.
Importante attività di standardizzazione dei nomi
botanici e del loro uso (Herbal ATC).
Bologna, 22 Febbraio 2008
Alcuni sistemi di sorveglianza nel mondo (4)
• In Italia non è possibile inserire nella rete di
farmacovigilanza le segnalazioni di reazioni avverse di
prodotti non registrati come farmaci.
Bologna, 22 Febbraio 2008
Obiettivi dello studio
• Migliorare la conoscenza sulle reazioni avverse a
prodotti a base di piante officinali o prodotti naturali
• Sensibilizzare
Ö
operatori sanitari sull’utilizzo di
erbe medicinali da parte
dei loro pazienti (includere
nell’anamnesi domande relative
all’uso di erbe)
Ö
gli utilizzatori ad un corretto
utilizzo delle erbe medicinali
Bologna, 22 Febbraio 2008
Il metodo
• Raccolta di segnalazioni spontanee
• Il flusso dei dati
Scheda
(internet)
Comitato scientifico
ISS
ISS
Az. USL 11, Empoli
Università La Sapienza
Centro Antiveleni Niguarda
Università di Messina
SIMO (Omeopatia)
Agenzia Italiana del Farmaco
Unità di Farmacovigilanza
• L’analisi dei dati
Bologna, 22 Febbraio 2008
Dove trovare la scheda:
www.epicentro.iss.it
Bologna, 22 Febbraio 2008
Risultati (1)
• Da Aprile 2002 ad Gennaio 2008 sono
pervenute 283 segnalazioni
• Percentuale di donne: 67%
• Età media 43 anni (45 anni nelle donne e
38 anni negli uomini)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Risultati (2)
Gravità:
ospedalizzazione (34%); pericolo di vita
(6%); 2 decessi
Esito:
risoluzione completa (56%); reazione
persistente (11%); risoluzione con postumi
(3%)
Dechallenge: sospensione del prodotto e miglioramento
dell’evento (64%)
Rechallenge: ripresa dell’uso e ricomparsa dei sintomi
(9%)
Imputabilità: certa (15%); probabile (28%); possible
(15%); dubbia (1%); sconosciuta (2%)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Risultati (3)
Le 383 segnalazioni sono relative a:
Patologie gastrointestinali
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Disturbi psichiatrici
Patologie del sistema nervoso
Patologie respiratorie
Patologie del fegato
Patologie dell’occhio
Disturbi vascolari
Patologie cardiache
Patologie sistemiche
Esami diagnostici
Disturbi metabolici e nutrizione
Infezioni e infestazioni
Altro
Bologna, 22 Febbraio 2008
17%
17%
11%
10%
7%
5%
5%
5%
5%
4%
3%
2%
2%
7%
Risultati (4)
• Sono stati indicati 409 prodotti diversi: 74% a base di
piante (4% prodotti Ayurvedici, 3% Medicina
Tradizionale Cinese)
• 21 reazioni a prodotti omeopatici (così definiti sulle
confezioni) Æ (27 prodotti coinvolti) 23 omeopatici
complessi e 4 omeopatici unitari
• Nel 31% dei report è stato riportato l’uso concomitante
di farmaci convenzionali
Bologna, 22 Febbraio 2008
Chi ha segnalato?
• medici ospedalieri
40%
• farmacisti
24%
• MMG
17%
• specialisti
8%
• erboristi
2%
• altri
5%
• pazienti
1 report
Bologna, 22 Febbraio 2008
Indicazioni per l’uso
I prodotti segnalati sono stati utilizzati principalmente per:
Infezioni alte vie respiratorie
16%
Sovrappeso
16%
Disturbi psicologici (insonnia, ansia, depressione, astenia)
12%
Problemi gastrointestinali (dispepsia, colon irritabile)
5%
Abuso volontario
5%
Dolore (osteoartrosi, mal di testa, mal di schiena)
4%
Problemi dermatologici
3%
Estetica
2%
Ipercolesterolemia
3%
Stispsi
3%
Menopausa
2%
Bologna, 22 Febbraio 2008
Problemi di Sicurezza
Adulterazione o contaminazione
Coleus forskohlii
Prodotto Ayurvedico
Collirio omeopatico
Uso tradizionale (preparazioni “casalinghe”)
Tisana degli indiani
Chelidonium majus
Uso concomitante di farmaci
Integratori alimentari (per dimagrire) e montelukast
Preparazioni galeniche (dimagranti)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Prodotti galenici a base di Coleus Forskohlii
(partita adulterata da alcaloidi tropanici)
Sex
Età
Reazione
Gravità
M
53
Stato confusionale, midriasi, secchezza delle
fauci, incoordinamento motorio, tachicardia
F
34
Vertigini, atassia, xerostomia, allucinazioni,
agitazione, midriasi
Ospedalizzazione
M
30
Agitazione, allucinazioni, diplopia, midriasi,
xerostomia
Ospedalizzazione
M
34
Agitazione, allucinazioni, diplopia, midriasi,
xerostomia
Ospedalizzazione
F
48
Capogiri, affaticamento, visione offuscata,
disturbi della coordinazione
F
46
Vertigini, midriasi, agitazione, allucinazioni,
tachicardia
Ospedalizzazione
Bologna, 22 Febbraio 2008
Praval Panchamrit (prodotto ayurvedico)/
10 compresse al dì per 10 giorni
Indicazione: emorroidi
Paziente: F, 44
Evento: coagulopatia intravascolare
disseminata
Gravità: pericolo di vita
Esito: risoluzione completa
Imputabilità: probabile
Bologna, 22 Febbraio 2008
Praval Panchamrit
Le analisi effettuate presso l’ISS hanno evidenziato
alti livelli di rame, mercurio, piombo, cromo,
nichel, cadmio e arsenico (!!!!!)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Revitorgan Conisan-A e Conisan-B
(inquinato da pseudomonas aeuriginosa)
Indicazione: ???
Paziente: M, 73
Evento: scompenso corneale fino a
perforazione bulbare
Gravità: ospedalizzazione
Esito: enucleazione del bulbo oculare
Imputabilità: probabile
Bologna, 22 Febbraio 2008
Epatiti
Sex
Età
Diagnosi
Prodotto
Indicazioni
Gravità
F
56
Epatite acuta di natura
tossica
Tisana preparata in casa con
chelidonia raccolte nei campi
Mal di gola
Ricovero
M
65
Epatite acuta tossica,
pirosi gastrica, senso di
stordimento, urine
ipercromiche, subittero
sclerale
Infuso di chelidonia
Autoprescrizione
per vaghe turbe
dispeptiche
Ricovero
F
48
Epatite acuta colestatica
Tisana degli indiani (o Essiac
Formula) Burdock, Rumex acetosa, Elm
Epigastralgia
Trapianto
di fegato
bark, Chinese rhubarb, Common plantain,
Trifolium pratense, Fraxinus sp.
Aromatic calamus
Achillea millefolium and Calendula officinalis
Amaro svedese
Aloe, mirra, zafferano, Teriaca veneziana
(composta da molte piante, derivati da animali,
come la testa di vipera, e minerali), carline
thistle roots, canfora, angelica, cassia, manna,
rabarbaro cinese, curcuma roots, kelp
Bologna, 22 Febbraio 2008
Epatiti
Sex
F
Età Diagnosi
Prodotto
Indicazioni
45
Top Line Advandra Z: l-fenilananina,
l-carnitina, cromo, Garcinia Cambogia,
Gymnema Silvestris, Fagiolo Baccello,
Citrus Aurantium; Kalo rapido notte:
arginina, glutamina, ornitina, collagene
idrolizzato, laluronato di sodio,
piruvato di magnesio, estratti vegetali
di arancio amaro, magnolia, betulla,
bamboo, aromatizzato all’ananas
Sovrappesoa Decesso
ppetito
eccessivo
Epatite a necrosi
massiva.
Insufficienza epatica
terminale
Gravità
+ Montelukast da 5 anni
M
40
Epatopatia acuta
Galenico: Deanolo
acetoaminobenzo., iodocaseina,
hoodia g., metformina, triac,
furosemide
Sovrappeso
Bologna, 22 Febbraio 2008
Ricovero
“Tisana degli indiani” e altre tisane
Indicazione: epigastralgia
Paziente: F, 48
Evento: epatite acuta colestatica
(seguita da trapianto di fegato)
Gravità: ospedalizzazione, pericolo di
vita
Esito: reazione persistente
Durata dell’uso e inizio sintomi: dal 5 all’8/11, 19/11
Imputabilità: probabile
Bologna, 22 Febbraio 2008
Top Line Advandra Z, Kalo rapido notte
Indicazione: sovrappeso
Paziente: F, 45
Evento: insufficienza epatica terminale
Altri farmaci: montelukast
Gravità: ospedalizzazione (seguita da decesso)
Esito: decesso
Durata dell’uso e inizio sintomi: dal 15 all’22/11, 29/11
Imputabilità: possibile interazione tra i diversi
prodotti assunti
Bologna, 22 Febbraio 2008
Altri problemi sulla sicurezza
Uso nei bambini
Propoli (reazioni allergiche in bambini
atopici/allergici)
Uso negli anziani
Politerapia
Uso in gravidanza o durante l’allattamento
Nessuna prova di sicurezza
Bologna, 22 Febbraio 2008
Propoli
Sex
Età
Reazione
M
1
Eczema atopico impetiginizzato
M
4
F
Gravità
Ricovero
Indicazioni
Note
Cicatrizzante
Dermatite atopica
Crisi asmatica acuta
Influenza
Atopia
5
Crisi asmatica acuta
Influenza
Atopia
M
10
Rash cutaneo
Tonsillite
Familiarità per asma
M
16
Eritema polimorfo
Ricovero
Laringite
M
30
Reazione allergica eritematosa
Ricovero
Mal di gola
Epilessia
F
33
Edema della bocca, parestesie alla
lingua
Ricovero
Faringite acuta
Gravidanza
(15 sett)
F
37
Reflusso gastro-esofageo e bruciore
Mal di gola
Rinite allergica
F
38
Edema delle labbra
F
40
Laringospasmo
Tonsille infiammate
F
43
Edema lingua e gola
Afte
F
48
Ipertensione, edema lingua e
labbra
Pericolo di
vita
F
63
Edema del palato molle e
dell’ugola. Difficoltà alla
deglutizione
Pericolo di
vita
Ricovero
Immunostimolante
Allergia ns,
rechallange positivo
Faringite
Nel 2000 reazione
allergica a collutorio a
base di propoli
Bologna, 22 Febbraio 2008
Boswellia
(Boswellia serrata)
Indicazione: dolore da osteoartrosi
Pazienti: F, 73 and F, 64
Evento: innalzamento PT
Farmaci concomitanti: warfarin
Esito: risoluzione con postumi
Imputabilità: possibile
Bologna, 22 Febbraio 2008
Liquirizia
(Glycyrrhizia glabra)
Indicazione: ipotensione cronica
Paziente: M, 81
Evento: Ipertensione, ipopotassemia,
ipersodiemia, aumento CPK
Dose: 2-3 gr die per circa 3 mesi
Altri farmaci:
metoprololo, ansiolitico
Gravità: ospedalizzazione
Esito: risoluzione completa
Imputabilità: probabile
Bologna, 22 Febbraio 2008
Bologna, 22 Febbraio 2008
I processi di imputabilità
Stabilire se l’evento osservato è in relazione alla
assunzione di un farmaco
(o di un prodotto di origine naturale)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Assessment of reports on adverse reactions to
herbal medicines should be undertaken by
national pharmacovigilance centres in the same
way as for other medicines.
WHO guidelines “Safety monitoring of herbal medicines
in pharmacovigilance systems”, 2004
Bologna, 22 Febbraio 2008
Le informazioni rilevanti per la valutazione
della imputabilità
• Età, sesso e storia medica
• Farmaci sospettati e altri farmaci, dosi, vie di
somministrazione, date di inizio e di fine
trattamento, indicazioni per l’uso
• Descrizione degli eventi avversi, compresi dati
clinici, risultati di laboratorio e data di inizio
sintomi
• Trattamento della reazione, durata e esito
Bologna, 22 Febbraio 2008
Problemi
Le segnalazioni possono riportare:
• Esposizione a molti farmaci e/o a prodotti a base di
erbe con tanti componenti o con composizione poco
chiara
• Patologia complessa o poco chiara
• Relazione temporale poco chiara
• Documentazione incompleta
Bologna, 22 Febbraio 2008
La valutazione dell’imputabilità
•Relazione temporale ragionevole
¾ Farmacocinetica
¾ Tipo di reazione
•Sito della reazione
•Dose-risposta
¾ Effetto della riduzione della dose/o sospensione
¾ Effetto delle ri-esposizione
•Azione nota del farmaco / pianta medicinale
•Altri farmaci o altri prodotti
¾ Erbe medicinali
Bologna, 22 Febbraio 2008
La valutazione dell’imputabilità
• Ci sono relazioni precedenti su questa reazione?
• La reazione è comparsa dopo che il farmaco sospetto è
stato somministrato?
• La reazione è migliorata quando il farmaco è stato
interrotto o un antagonista specifico è stato
somministrato?
• La reazione è ricomparsa alla risomministrazione del
farmaco?
• La reazione è stata confermata da evidenza oggettiva?
Bologna, 22 Febbraio 2008
La valutazione dell’imputabilità
• Ci sono cause alternative che possono di per sé aver
causato la reazione?
• La reazione è riapparsa quando è stato dato un
placebo?
• Il farmaco è stato trovato nel sangue (o in altri fluidi)
in concentrazioni tali da essere tossiche?
• La reazione è stata più grave quando la dose era
maggiore o meno grave quando la dose era minore?
• Il paziente ha avuto in precedenza una reazione
simile allo stesso farmaco o a farmaci simili?
Bologna, 22 Febbraio 2008
Algoritmo di Naranjo
Si
No
Non so
1. La reazione è già nota?
+1
0
0
2. La reazione si è verificata dopo l’assunzione del farmaco
sospetto?
+2
-1
0
3. La reazione è migliorata alla sospensione del farmaco?
+1
0
0
4. La reazione è ricomparsa alla riassunzione del farmaco?
+2
-1
0
5. Ci sono cause alternative che potrebbero aver provocato la
reazione?
-1
+2
0
6. La reazione è apparsa quando è stato somministrato un
placebo?
-1
+1
0
7. Il farmaco è stato rilevato nel sangue (o in altri fluidi) in
concentrazioni tali da poter essere tossiche?
+1
0
0
8. La gravità della reazione è risultata correlata con il
dosaggio del farmaco?
+1
0
0
9. Il paziente ha presentato già una reazione simile dopo
l’assunzione dello stesso farmaco o di un farmaco simile?
+1
0
0
+1
0
10. L’evento avverso è stato confermato da qualche evidenza
clinica?
Bologna, 22 Febbraio 2008
0
Interpretazione del punteggio totale
• Punteggio totale uguale o maggiore a 9 = reazione
altamente probabile
• Punteggi da 5 a 8 = reazione probabile
• Punteggi da 1 a 4 = reazione possibile
• Punteggi uguali o minori di 0 = reazione dubbia
Bologna, 22 Febbraio 2008
Algoritmo di Jones (FDA)
no
Associazione temporale favorevole?
Relazione causale
improbabile
sì
no
Sospensione
Relazione causale
possibile
sì
no
Reazione scomparsa o attenuata?
Relazione causale
possibile
sì
Risomministrazione
no
no
Relazione causale
probabile
sì
sì
Reazione ricomparsa?
Reazione attribuibile
a condizioni cliniche?
no
Relazione causale
possibile
sì
Relazione causale
molto probabile
Bologna, 22 Febbraio 2008
Imputabilità: assegnazione di un livello di plausibilità alla
relazione causale.
4 criteri di base:
{T; D; R; A}
intervallo temporale:
T
risposta alla sospensione (dechallenge):
D
risposta alla risomministrazione (rechallenge):
assenza di cause alternative:
R
A
Bologna, 22 Febbraio 2008
In relazione al nesso di causalità, una reazione avversa
viene classificata come:
•
Certa (o molto probabile)
•
Probabile
•
Possibile
•
Improbabile
•
Sconosciuta (non classificata o non
classificabile)
Bologna, 22 Febbraio 2008
Freddo Baby e emorragia gastrica
Un bambino di 4 anni presenta raffreddore e un pò di febbre. Il pediatra gli
prescrive uno sciroppo a base di erbe (Altea, Malva, Liquirizia, Salice, Spirea,
Sambuco). Il primo giorno il bambino assume 5-10 ml di sciroppo tre volte:
mattina, pomeriggio e sera. Nel tardo pomeriggio il bambino presenta melena,
ma la mamma attribuisce il colore scuro delle feci al colore scuro dello
sciroppo.
Durante la notte il bambino diventa letargico e vomita sangue fresco. Viene
portato d’urgenza al più vicino PS, dove arriva in shock ipovolemico.
Un endoscopia gastroduodenale, effettuata il giorno dopo, rivela erosioni
multiple esofagee e duodenali, e un pre-esistente reflusso gastrico.
Spirea e Salix alba contengono salicilati e analisi di laboratorio hanno
confermato il contenuto di 0,4 mg/ml di salicilati.
In questo caso, lo sciroppo ha peggiorato una situazione pre-esistente di
esofagite da reflusso gastrico, che non era stato diagnosticata prima in quanto
il bambino era asintomatico.
Bologna, 22 Febbraio 2008
Freddo Baby e emorragia gastrica
Imputabilità secondo algoritmo di Jones:
Relazione temporale congruente tra assunzione dello
sciroppo e reazione, la remissione è correlata con la
interruzione del trattamento.
Tuttavia, la pre-esistente esofagite può essere una causa
concomitante della reazione.
Quindi secondo l’algoritmo di Jones, Spirea Ulmaria e
Salix Alba, contenuti nello sciroppo Freddo Baby
rappresentano un fattore causale POSSIBILE nella
reazione del bambino.
Bologna, 22 Febbraio 2008
Preparazioni galeniche e aritmia cardiaca
Una donna di 61 anni è stata ricoverata con torsione di punta, tachicardia
atriale, prolungamento dell’intervallo QT e perdita temporanea di coscienza.
Prodotto A:
3 cp/die per 2 giorni
Taraxacum Officinalis mg 100, Pilosella E.S. mg 100, Passiflora E.S.4 mg 25,
Escolzia E.S. mg 15, (???) E.S. MG 10, Ma Huang E.S. mg 180 (??), Asclepias
E.S. mg 100, Floxetina cloridrato mg 3, Glucomannano mg 150, Garcinia
Cambogia mg 150
Prodotto B:
3 cp/die per 2 giorni
Aloe E.S. mg 60, Cascara E.S. mg 60, Senna E.S. mg 60, Frangula E.S. mg 60,
Ascophyllum mg 300
Bologna, 22 Febbraio 2008
Preparazioni galeniche e aritmia cardiaca
Sulla torsione di punta da farmaci c’è sufficiente letteratura per la
fluoxetina, sostanza presente nel prodotto.
L’unica perplessità rimane per il dosaggio, 9 mg al giorno,
relativamente basso. Ma su questo ci potranno essere pareri specifici
da sentire.
Per quanto riguarda invece le erbe presenti nel prodotto:
a) i lassativi antrachinonici, presenti nel prodotto B (Aloe, Cascara,
Senna e Frangola), 240 mg tre volte al giorno rappresentano un
dosaggio molto elevato, ma potrebbero essere implicati solo in quanto
potenziali induttori di ipopotassiemia che, nel caso in questione, è
però nei limiti.
In letteratura c’è un caso di torsione di punta da lassativi, ma con
ipopotassiemia.
Bologna, 22 Febbraio 2008
Preparazioni galeniche e aritmia cardiaca
b) piante ad attività diuretica (Tarassaco e Pilosella), stesso concetto che
per i lassativi: potrebbero essere considerati possibili responsabili solo se
vi fosse stata ipopotassiemia
c) Passiflora, in letteratura c’è riportato il caso di una giovane di 34 anni
con tachicardia ventricolare e prolungamento del QT associata
all’assunzione di Passiflora
d) Ma-Huang, è la pianta sicuramente più incriminata per la facilità di
produrre aritmie, anche mortali.
Il fax non si legge bene, ma sembrano 180 mg di estratto, tre volte al
giorno. Purtroppo manca la titolazione in efedrina, comunque sia, anche
se l’estratto fosse a bassa concentrazione, si tratta di un dosaggio
esageratamente alto. L’efedra è stata associata ad eventi cardiovascolari
quali: ipertensione, ischemia e stroke emorragico, infarto del miocardio
ed aritmie fatali.
Concludendo si tratta di una pericolosa associazione di sostanze vegetali e
non, tra le quali quella che più facilmente può essere la causa dell’aritmia
è l’efedra.
Bologna, 22 Febbraio 2008
Preparazioni galeniche e aritmia cardiaca
Imputabilità secondo l’algoritmo di Jones:
Relazione temporale congruente tra assunzione dei prodotti e
reazione; all’ interruzione dell’ assunzione dei prodotti c’è
stato un miglioramento delle condizioni cliniche della
paziente; la reazione non può essere attribuita a cause
alternative ed è compatibile con un sovradosaggio di
efedrina.
Quindi, secondo l’algoritmo di Jones il Ma-Huang contenuto
nei galenici sono una causa PROBABILE della reazione del
paziente.
Bologna, 22 Febbraio 2008
Usi principali della valutazione
dell’imputabilità
• Identificazione di segnali
• Attività regolatoria
• Pubblicazioni scientifiche
• Scambio di dati
Bologna, 22 Febbraio 2008
Argyreia nervosa
9 segnalazioni relative a ingestione a scopo “ricreativo” dei
semi acquistati in erboristeria
Sex
Età
Reazione
Gravità
M
17
Allucinazioni, stato confusionale, parestesie
Ricovero
M
20
Vomito ripetuto
Ricovero
F
21
Sopore
Ricovero
M
22
Agitazione, midriasi
Ricovero
M
28
Stato di agitazione, sudorazione, midriasi bilaterale,
parestesia diffusa
Lieve
M
30
Agitazione, tachicardia, midriasi
Ricovero
M
ns
Allucinazioni
Ricovero
M
ns
Allucinazioni, stato confusionale
Ricovero
Bologna, 22 Febbraio 2008
Salvia Divinorum
2 segnalazioni relative a uso “ricreativo” (inalazione) prodotto
acquistato in SMART Shop
Sex
Età
Reazione
Gravità
M
19
Psicosi acuta
Ricovero reparto psichiatrico
M
19
Crisi convulsiva
Ricovero
Bologna, 22 Febbraio 2008
Provvedimenti regolatori
• Ritiro del prodotto Freddo Baby
• Sequestro Salvia Divinorum e (Argyreia Nervosa?)
• Sequestro partita adulterata (alcaloidi tropanici) di
Coleus Forskohlii
• Ritiro del prodotto ayurvedico Praval Panchamrit
(ottobre 2006)
• Ritiro del collirio omeopatico Revitorgan Conisan
Bologna, 22 Febbraio 2008
Problemi specifici alla fitovigilanza
• Difficoltà nel conoscere la composizione dei prodotti
• Mancanza di standardizzazione delle quantità
• Variabilità nella qualità dei componenti
• Difficoltà nella individuazione dei principi attivi delle piante (e
quindi dei possibili meccanismi di azione)
• Problemi di contaminazione e adulterazione
• Aggiunta di farmaci di sintesi non dichiarati (cortisonici, diuretici,
beta bloccanti, …)
• Tipi di preparazioni e dei prodotti di base
• Acquisizione dei prodotti
Bologna, 22 Febbraio 2008
Erbe medicinali vs farmaci di sintesi
Erbe medicinali
Farmaci di sintesi
Più di un principio attivo
Di solito un solo principio attivo
I principi attivi sono spesso non noti
I principi attivi sono noti
Composto puro non disponibile
Composto puro disponibile
Materiale grezzo limitato
Materiale grezzo illimitato
Qualità variabile
Qualità non variabile
Meccanismo di azione spesso sconosciuto
Meccanismo di azione noto
Tossicologia spesso sconosciuta
Tossicologia nota
Lunga tradizione d’uso
Breve tradizione d’uso
Ampio spettro terapeutico
Ristretto spettro terapeutico
Bologna, 22 Febbraio 2008
Conclusioni
• Un grande numero di persone sono esposte a
prodotti a base di erbe
• Bambini, anziani e donne in gravidanza usano la
fitoterapia in quanto la ritengono più sicura
• L’ uso non è necessariamente basato su evidenze
di efficacia, o limitato a sintomi e condizioni
adatte ad automedicazione
• I prodotti a base di erbe sono disponibili su
internet o nelle erboristerie, spesso acquistate
senza alcun consiglio di personale sanitario
adeguatamente informato
Bologna, 22 Febbraio 2008
Considerazioni finali
• Reazioni gravi, con poche spiegazioni alternative
• Segnali nuovi e conferma di segnali già noti
• Automedicazione
• Interazioni con farmaci
• Adulterazione
• Preparazioni magistrali
• Uso di preparazioni “tradizionali”, fai da te
IMPORTANTE:
• Carenze nella regolamentazione dei prodotti
• Comunicazione del rischio Æ Ritorno dell’informazione al personale sanitario
e ai pazienti per aumentare la consapevolezza del problema
• Integrazione con il sistema nazionale di farmacovigilanza
• Linee guida OMS “Safety monitoring of herbal medicines in
pharmacovigilance systems”
Bologna, 22 Febbraio 2008
Bologna, 22 Febbraio 2008
