ALTERAZIONI IATROGENE
DEL PARENCHIMA TIROIDEO:
STUDIO RETROSPETTIVO
E PROSPETTICO DI 468 PAZIENTI
Massimino M, Gandola L, Mattavelli F, Seregni E,
Spreafico F, Marchianò A
e Collini P
Esposizione incidentale o terapeutica
del parenchima tiroideo alle
radiazioni ionizzanti
comparsa di
noduli tiroidei
Tiroide
- Meccanismi del danno da radiazioni Bersaglio della RT
Alterazioni
Cellule follicolari
degenerazione e
alterazioni genetiche
Vasi sanguigni
obliterazione capillari
Stroma
atrofia
courtesy dr.ssa Gandola
CONSEGUENZE
• DIMINUZIONE DELLA PRODUZIONE DI ORMONI
TIROIDEI DA PARTE DELLE CELLULE
FOLLICOLARI TIROIDEE RESIDUE
• IPOTIROIDISMO
• AUMENTO DEL TSH
• RESIDUANO CELLULE TIROIDEE ALTERATE DA
RADIAZIONI
CONSEGUENZE
DELL’AUMENTO DEL TSH
• EFFETTO TROFICO DEL TSH SULLE
CELLULE RESIDUE
– NORMALI: IPERPLASIA E ADENOMA
– ALTERATE DA RADIAZIONI: AUMENTO DEL
RISCHIO DI CARCINOMA, SOPRATTUTTO
PAPILLARE
• Costante aumento del numero di
pazienti guariti dopo terapie
oncologiche in età pediatrica,
inclusa la radioterapia
• Esigenza di diagnosticare e trattare
la malattia nodulare della tiroide
Progetto di Ricerca AIRC 1998-2000
Istituto Nazionale Tumori, Milano
• Identificare, quantificare e trattare disfunzioni e
tumori post-irradiazione della tiroide
• Valutare la possibilità di prevenire disfunzioni e
tumori post-irradiazione della tiroide
• Studiare la casistica di tumori tiroidei maligni
post-irradiazione
- Fase retrospettiva CASISTICA
• 596 pazienti trattati per tumore in età pediatrica tra il
1975 e il 1997 ed irradiati sulla regione tiroidea
INDAGINI
• Visita medica
• Ecografia della tiroide
• Livelli ematici di FT3, FT4, TSH e tireoglobulina
- Risultati • 468/596 (78%) pazienti hanno aderito allo
studio, completando le indagini richieste
• 128/468 (27%) pazienti presentavano:
– un singolo nodulo tiroideo
60
(> 1 cm: 45% dei casi)
– noduli multipli
(> 1 cm: 59% dei casi)
68
128 Pazienti con Nodulo/i Tiroideo/i
• Sesso: 61 femmine, 67 maschi
• Età mediana all’irradiazione
9 anni (range 1-19 anni)
• Tempo mediano di latenza
14 anni (range 3-28 anni)
• Dose mediana alla regione tiroidea
32 Gy (range 2.5-75 Gy)
128 Pazienti con Noduli Tiroidei
- Stato endocrino • Eutiroidismo
54
(dati anamnestici incompleti)
• Ipotiroidismo transitorio in anamnesi
37
57%
• Ipotiroidismo concomitante
36
• Ipertiroidismo concomitante
1
128 Pazienti con Noduli Tiroidei
- Diagnosi cito-istologica dei noduli Accertamento effettuato in 58/128 pazienti (46%)
Carcinoma
22
(38%)
papillare
19
follicolare minimamente invasivo
2
poco differenziato
1
Adenoma follicolare
15
Iperplasia follicolare
16
Tiroidite cronica linfocitaria
1
Prelievo inadeguato
5
Progetto di Ricerca AIRC 1998-2000
Istituto Nazionale Tumori - Milano
- Conclusioni, fase retrospettiva • Il 27% della popolazione in studio ha sviluppato noduli
tiroidei, di cui il 38% era una neoplasia maligna
• Ipotiroidismo transitorio o continuativo è stato
documentato nel 57% dei soggetti con noduli tiroidei
• L’ormonoterapia TSH-soppressiva nei soggetti con
noduli tiroidei evita la progressione dimensionale e
numerica nella vasta maggioranza dei casi
Progetto di Ricerca AIRC 1998-2000
Istituto Nazionale Tumori, Milano
- Studio prospettico • Prevenzione e sorveglianza dei danni iatrogeni
funzionali e parenchimali della tiroide nei
bambini candidati a radioterapia sulla regione
tiroidea
• Correlazione tra diversi livelli di dose e differenti
frazionamenti ed insorgenza di patologia tiroidea
Progetto di Ricerca AIRC 1998-2000
Istituto Nazionale Tumori - Milano
CASISTICA
• 157 soggetti trattati per tumore in età pediatrica dal 1998 in
poi ed irradiati sulla regione tiroidea
INDAGINI
• Visita medica
• Ecografia della tiroide iniziando a due anni dal termine delle
cure
• Livelli ematici di FT3, FT4, TSH e tireoglobulina ogni 6 mesi
- 1 anno dal termine delle cure
- Metodi, fase prospettica • TRATTAMENTO
Prescrizione di l-tiroxina in caso di elevazione del TSH
(ipotiroidismo sub-clinico primitivo) a due controlli
ravvicinati, del 10% del valore di normalità (1-2 μg/Kg)
– nodulo/i di Ø < 1 cm: prescrizione di l-tiroxina a dosi
TSH-soppressive e successivo controllo a 6 mesi
– nodulo di Ø ≥ 1 cm: agobiopsia diagnostica e
successivi provvedimenti (se citologia con
proliferazione follicolare o positiva per ca, intervento)
– nodulo in aumento volumetrico con tiroxina o di
grandi dimensioni (Ø ~ 2 cm): intervento
- Risultati , fase prospettica 1998-2004• 144/157 (92%) valutazioni complete
– 56/144 (39%) pz ipotiroidei (vs. 57%)
– 19/144 (13%) noduli (vs. 27%) evidenziati a 54 mesi (22-117)
mediani di latenza
• 17 singoli
• 2 multipli
–
–
–
–
≤ 1 cm
≤ 1 cm
3 casi di adenocarcinoma papillare (2 dei quali micocarcinomi)
11F/8M
10 anni: età mediana all’irradiazione
81 mesi: follow-up endocrino mediano dei pazienti
Carcinomi post-irradiazione
della tiroide
dal 1974 al 2004
• 25 casi:
– 22 fase retrospettiva
– 3 fase prospettica
Carcinomi post-irradiazione
della tiroide
• Carcinoma papillare
22
• Carcinoma follicolare minimamente
invasivo
• Carcinoma poco differenziato
2
1
Progetto di Ricerca AIRC 1998-2000
Istituto Nazionale Tumori - Milano
- Risultati e conclusioni, fase prospettica • Rispetto alla valutazione retrospettiva:
– Significativa riduzione dei noduli tiroidei
– Significativa riduzione delle loro dimensioni
– Riduzione secondaria di tumori maligni
– Solo carcinoma papillare
(p < 0.01)
(p < 0.01)
• Un adeguato follow-up clinico e strumentale e la precoce
correzione dell’ipotiroidismo sembrano in grado di prevenire
la formazione e l’evoluzione della patologia nodulare tiroidea
post-irradiazione
