Ipertiroidismo felino
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05/04/2016 IPERTIROIDISMO FELINO Federico Fracassi Segnalamento Segnalamento Pusch Gatto Europeo Maschio (c) Anni 19 Kg 2,9 Anamnesi Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Università di Bologna Dimagramento progressivo Vomito Polifagia Pu/Pd Lieve miglioramento dei sintomi in seguito ad ipodermoclisi 1 Esame fisico Scarso stato di nutrizione Pelo opaco e arruffato Diminuzione del turgore cutaneo Palpabile un nodulo in regione giugulare T=38,0 °C P=240/min R= 24/min Polso duro Diagnosi differenziali 05/04/2016 IRC Neoplasia Diabete Mellito Ipertiroidismo Cardiopatia Sindrome da malassorbimento 2 05/04/2016 Risultati Ormoni Tiroidei: T4 totale: 62mmol/L (10-45) 3 05/04/2016 4 05/04/2016 Modificato da Berkow R 1997 La forma più comune è rappresentata dall’ipertiroidismo primario : Ipotalamo Ipofisi Circa 20% monolaterale T3, T4 >70% bilaterale Tiroide ADENOMA CARCIOMA (~2%) GOZZO ADENOMATOSO MULTINODULARE 1979 5 05/04/2016 Patologia non riconosciuta? 1964 Duccio di Buoninsegna, 1300 Galleria Nazionale dell’Umbria, Gatti vivono più a lungo? 0.61 casi per 1000 visite 1978-1982 29.6 casi per 1000 visite 1993-1997 (Edinboro et al., 2004) Gatti >9 anni Prevalenza 11.9% Gatti >9 anni Prevalenza1.5% (Wakeling et al. 2005) Gatti >9 anni Prevalenza 11.9% (Sassnau, 2006) Gatti anziani Prevalenza 8.9% (Miyamoto et al. 2002) Hong Kong 3.9% (De Wet et al 2009) 6 Patogenesi??? 05/04/2016 Immunomediata Infettiva Genetica Ambientale Nutrizionale ? Protetti? Siamese Imalaiano 7 05/04/2016 Indoor Outdoor Gatti che vivono assieme: protezione o predisposizione?? Erbicidi, insetticidi, spray antipulci… Lettiera Età n°casi Età 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 anni 8 05/04/2016 IPERTIROIDISMO ANAMNESI Alimentazione Perdita di peso (88%) Polifagia (49%) Vomito (44%) Poliuria/Polidipsia (36%) Iperattività (31%) Disappetenza (16%) Diarrea (15%) Diminuzione dell’attività (12%) Debolezza (12%) Dispnea (10%) Polipnea (9%) Aumento di volume delle feci (8%) Anoressia (7%) Baral e Peterson 2012 9 IPERTIROIDISMO ESAME FISICO 05/04/2016 Aumento di volume della tiroide (83%) Magrezza (65%) Soffio cardiaco (54%) Tachicardia (42%) Ritmo di galoppo (15%) Ipercinesi (15%) Aggressività (10%) Alterazioni dermatologiche (9%) Crescita delle unghie (6%) Alopecia (3%) Insufficienza cardiaca congestizia (2%) Ventroflessione del collo (1%) Baral e Peterson 2012 10 05/04/2016 Endocrinologia gatto 11 05/04/2016 12 PROBLEMI CONCOMITANTI 05/04/2016 Cardiomiopatia tireotossica Insufficienza renale Ipertensione 13 05/04/2016 EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI DELL’ IPERTIROIDISMO Effetto diretto sulla cellula miocardica Aumento della risposta agli stimoli adrenergici (aumento della sintesi proteica, alterazione dei sottotipi di miosina: V1V3) (up-regulation dei recettori b-adrenergici cardiaci) Effetto inotropo e cronotropo positivi (induzione di un elevato output cardiaco: ipertensione sistemica) Aumento delle dimensioni e della massa cardiache Stimolo all’ipertrofia miocardica (ipertrofia concentrica e/o eccentrica del ventricolo sinistro) Kienle R.D. et al. Vet Cl North Am Small Anim Pract 1994 Jepson E R Journal of Feline Medicine and Surgery 2011;13:25-34 Copyright © by International Society of Feline Medicine and American Association of Feline Practitioners 14 05/04/2016 Ipertensione? 10-15% dei casi IPERTIROIDISMO DIAGNOSI Effetto camice bianco CBC: Eritrocitosi (25-53%) Leucocitosi, linfopenia, eosinopenia (raramente) ↑ ALT (54-88%) Biochimico: ↑ Fosfatasi alcalina (58-75%) ↑ Creatinina (20-27%) ↑ Urea (23-34%) Ipokaliemia (raro) Urine: Infezioni urinarie(12%) 15 05/04/2016 Esami complementari di orientamemto: Tachicardia sinusale (41-42%) ECG: Aumento di ampiezza onda R (7%) extrasistole atriale o ventricolare(0-7%) Cardiomegalia moderata (26%) RX Torace: Cardiomegalia severa (10%) Insufficienza cardiaca congestizia (8%) Versamento pleurico Endocrinologia gatto Esami complementari di orientamemto: Ipertrofia ventricolare sinistra Ecocardiografia Ispessimento setto interventricolare Dilatazione atriale e ventricolare sinistra Cardiopatia di forma dilatativa (rara) 16 IPERTIROIDISMO DIAGNOSI 05/04/2016 Conferma diagnostica: Dosaggio del T4: Aumento nel 90% dei casi •Malattia all’inizio dell’evoluzione Limiti del test •T4 fluttua durante la giornata •“eutihyroid-sick-syndrome” IPERTIROIDISMO DIAGNOSI Misurazione TSH? •T3 e T4 basale al giorno 0 Test soppressione con triiodotironina (T3) (Ti-Tre®) •25 mcg liotironina per os TID per 2 gg (7 dosi) •T3 e T4 basale al giorno 3 Test di stimolazione con TSH Conferma ipertiroidismo Medicina nucleare (scintigrafia con technetium 99m, iodio 123 e 131) Determinazione estensione tessuto alterato Scoperta di tessuto tiroideo ectopico Metastasi di carcinoma tiroideo 17 TERAPIA 05/04/2016 Possibilità terapeutiche: Terapia medica (inibizione sintesi ormoni tiroidei) Terapia chirurgica (rimozione ghiandola tiroide) Radioterapia (distruzione del parenchima tiroideo) Terapia dietetica (riduzione del tenore di iodio) TERAPIA Terapia Medica: Farmaci che inibiscono il legame dello iodio a livello dei radicali tirosil della tireoglobulina impedendo la formazione di T3 e T4 Propiltiouracile Effetti collaterali: anoressia, vomito, letargia, anemia, leucopenia, trombopenia. Carbimazolo Metimazolo Propranololo (2,5 mg PO BID) Acido iopanoico? 18 05/04/2016 Terapia Terapia Medica: Protocollo terapia medica • Metimazolo 2,5 mg gatto BID per 2-3 settimane • Carbimazolo 10-15 mg SID per 2-3 settimane 19 05/04/2016 Farmaco Indicazioni Dose giornaliera Reazione avverse Controindicazio ni Metimazolo/Tia Prima della mazole chirurgia (2-3 Carbimazolo a settimane) Trattamento rilascio cronico controllato Prima della chirurgia (2-3 settimane) Trattamento cronico 2.5 mg q12h Vomito, anoressia, depressione, escoriazioni facciali, alterazioni ematologiche, epatopatia Reazioni avverse Propranololo 2.5-5 mg q8h Bradicardia, depressione miocardica, broncospasmo diarrea Asma, insufficienza cardiaca, terapia cronica Controllo sintomatico 10 o 15 q24h (Mooney C. 2012) 20 05/04/2016 Metimazolo in gel PLO Preparazione galenica Metimazolo (Tapazole®) 20 mg/ml di gel PLO Pluronic Lecithin Organogel (PLO): - soluzione lecitina di soia-isopropilpalmitato - gel Pluronic® F127 al 20% in acqua purificata Applicazione del farmaco * * T0: pre terapia T1: 10 giorni T2: 5 settimane 21 05/04/2016 TERAPIA Terapia Medica: Protocollo con metimazolo • 2,5 mg gatto BID per 2-3 settimane • Controllo del T4 ematico dopo 2-3 settimane (per aumentare o abbassare dose e/o frequenza) + CBC +creatininemia • Controlli ogni 2-3 mesi TERAPIA RADIOTERAPIA: Eccellente scelta terapeutica Ideale per noduli tiroidei intratoracici Iodio 131 produce fotoni γ e particelle β che distruggono le cellule tiroidee Tasso di riuscita del 90-95% 22 05/04/2016 TERAPIA CHIRURGIA: Efficace procedura che non necessita di attrezzatura particolare Deve essere preceduta da un trattamento farmacologico di almeno 2-3 settimane Andrebbe preceduta dalla scintigrafia Diverse tecniche descritte in letteratura (intra-extracapsulare) 23 05/04/2016 Terapia Nutrizionale 24 05/04/2016 25 05/04/2016 METIMAZOLO VS DIETA A BASSISSIMO CONTENUTO DI IODO NELLA GESTIONE TERAPEUTICA DELL’IPERTIROIDISMO FELINO Obiettivo Comparare l’efficacia terapeutica del metimaziolo vs dita a basso tenore di iodio per la gestione dell’ipertiroidismo felino Materiali e Metodi 26 05/04/2016 Materiali e Metodi Materiali e Metodi Risultati 5 completato 10 iniziato lo studio 5 non completato Gruppo A (y/d): inseriti 14 4 esclusi (non lo mangiano) 10 completato 10 iniziato lo studio Gruppo B (met.): inseriti:12 (6 pomata 4 compresse) 0 non completato 2 esclusi (compliance proprietario) 27 05/04/2016 Risultati Risultati Risultati * * p<0.05 * 28 05/04/2016 Risultati Risultati Risultati 29 05/04/2016 Risultati Risultati Discussione • Risultati preliminari • Difficoltà nell’assunzione continuativa dell’alimento • y/d è in grado di normalizzare il T4 • Miglioramento dei parametri renali con y/d, peggioramento con metimazolo • Metimazolo migliore nel controllare i parametri epatici 30 05/04/2016 E la radioiodoterapia??? 31 05/04/2016 32 05/04/2016 Trattamento Vantaggi Inconvenienti Metimazolo Costo poco elevato Efficacia Permette di stabilizzare l’animale rapidamente Effetti reversibili Effetti secondari Somministrazione quotidiana a vita Controlli medici frequenti Radioterapia Trattamento unico (95% casi) Trattamento noduli intratoracici Centro specializzato necessario Richiesta ospedalizzazione prolungata Possibile ipotiroidismo secondario Tiroidectomia Terapia definitiva ed efficace Anestesia necessaria Complicanze chirurgiche frequenti (sop. Ipoparatiroidismo) Possibile recidiva Terapia dietetica Pratica Efficace Non utilizzabile in gatti che escono di casa Ancora pochi studi 33
