S. Virzì

5th –6th May, 2011 - Bergamo – Italy
CHIRURGIA DEL CARCINOMA OVARICO - NUOVE STRATEGIE
OVARIAN CANCER SURGERY - NEW STRATEGIES
Complicanze intestinali perioperatorie:
Prevenzione e cura
S.Virzì
U.O.C. Chirurgia Generale Ospedale di Bentivoglio
Azienda Unità Sanaitaria di Bologna
Morbilità
In generale la definizione di morbilità e il trattamento delle
complicanze è molto soggettiva.
Questa varia a seconda dell’attitudine del chirurgo : (esempio
ascesso addominale trattato con antibiotici/radiologia
interventistica/intervento da chirurghi diversi).
Morbilità
Un’ attenta revisione della letteratura fa notare che quando
vengono descritte morbilità relativamente basse, di solito ci si
riferisce solo alla morbilità maggiore definita come una
complicanza che richiede un re-intervento o un ricovero in
unità di terapia intensiva o un intervento di radiologia
interventistica
Morbilità
La differenziazione tra le complicanze minori e maggiori
sembra mascherare i numeri reali di morbilità.
Morbilità
In pubblicazioni con descrizione dettagliata degli eventi
avversi (lievi, moderati e gravi) si può raggiungere una
morbilità del 76%, ovviamente, non tutti questi problemi si
manifestano con dei sintomi , ma comunque rappresentano
delle complicanze seppure impercettibili.
Complicanze intestinali perioperatorie:
Prevenzione e cura
In letteratura la percentuale di morbilità riportata dopo CRS ed HIPEC
varia dal 25 al 41% . La morbilità può essere divisa in :
• Associata alla chirurgia (ileo paralitico, fistole anastomotiche,
infezioni di ferita, emorragia, trombosi ed embolia polmonare etc)
• Associata alla chemioterapia (leucopenia, anemia, trombocitopenia,
tossicita renale, cardiaca, epatica etc…..)
Morbilità
Le classificazioni
Fattori di rischio per morbilità grado IV
Fattori “Chirurgici”
Fattori Generali
•Selezione dei pazienti
•
•Learning curve ed
esperienza del centro
chirurgico
•
•
•
Numero di anastomosi
(soprattutto coliche ed ilecoliche)
Più di quattro procedure
demolitive (peritonectomia
anteriore parietale totale,
asportazione del grande
omento/splenectomia,
peritonectomia diaframmatica,
pelvica, del piccolo
omento/colecistectomia)
Tempo operatorio maggiore di 7
ore
Perdite ematiche
Complicanze intestinali post operatorie:
Patogenesi:
• Effetti della manipolazione chirurgica
• Effetti tossici della chemioipertermia.
Azione additiva/sinergica
Complicanze intestinali perioperatorie:
Prevenzione e cura
• La più frequente complicanza riportata dalla
maggior parte degli autori è la fistola digestiva,
sia sottoforma di fistola anastomotiche che di
perforazione intestinale non correlata con
l’anastomosi.
• La loro incidenza varia dal 3.9% al 34% dei
pazienti
• Questi dati sono relativamente maggiori rispetto
ai dati riportati di incidenza del 5% di fistole
intestinali descritte nella normale chirurgia di
elezione.
Fistola anastomotica
•
E’ stato dimostrato che l’influenza della
chemioterapia sul processo di
riparazione delle anastomosi dipende
dal tipo di chemioterapico usato.
•
In studi condotti su animali, il
consolidamento dell’anastomosi era
danneggiato dal trattamento
intraperitoneale normotermico con
MMC e non dal 5-FU o dal paclitaxel
[37,38].
•
L’ipertermia locale da sola non
influisce in alcuna maniera con il
consolidamento delle anastomosi nei
ratti.
HIPEC prima delle anastomosi?
Non evidenza di minore morbilità!
Opzioni terapeutiche
Anastomosi esofago-digiunale:
• Trattamento di prima scelta: conservativo; radiologia interventistica
per ascessi subfrenici
• Trattamento di seconda scelta : Resezione dell’anastomosi
Anastomosi gastro-digiunale
• Trattamento di prima scelta : Resection and new anastomosis
• Trattamento di seconda scelta : sutura della soluzione di continuo
Moncone duodenale
• Trattamento di prima scelta : sutura della soluzione di continuo,
Anastomosi Rouy-en-Y
• Trattamento di seconda scelta : Radiologia interventistica
Opzioni terapeutiche
Intestino tenue
• Trattamento di prima scelta : resezione e nuova anastomosi
• Trattamento di seconda scelta: cronicizzazione della fistola (fistola
entero-cutanea)
Anastomosi coliche
• Trattamento di prima scelta :Intervento derivativo (stomia)
• Trattamento di seconda scelta resezione e nuova anastomosi,
eventuale drenaggio percutaneo.
Anastomosi rettali
• Trattamento di prima scelta : Intervento derivativo (stomia)
• Trattamento di seconda scelta resezione e nuova anastomosi,
eventuale drenaggio percutane, VAC teraphy
Perforazione intestinale
Fattori che possono spiegare la
perforazione intestinale non correlata
all’anastomosi.:
• Danno meccanico parziale della parete
intestinale (manipolazione, bisturi
elettrico),
• Danno locale da calore dovuto alla
punta del drenaggio d’entrata durante
l’Hipec,
• Effetto di suzione del catetere d’uscita
durante l’HIPEC,
• Shrinking postoperatorio di noduli
infiltranti la parete dell’intestino dovuto
all’effetto antiblastico dell’HIPEC
Questi rischi possono essere
minimizzati con una lisi ed una
dissezione attenta, un uso accorto del
bisturi elettrico sulla superficie
intestinale ed un adeguato
posizionamento dei drenaggi.
Morbilità Pancreatica
• L’incidenza di morbilità correlata al pancreas
dopo CRS+HIPEC varia in letteratura dallo 0%
al 6%.
• Tansung and Sugarbaker hanno postulato
l’insorgenza di una peripancreatite
postoperatoria dopo CS strettamente correlata
con lesioni iatrogene della capsula pancreatica.
Questo può provocare una fuoriuscita di
materiale ricco di enzimi proteolitici nella cavità
addominale nelle immediate vicinanze del
pancreas, con danneggiamento delle strutture
circostanti ed una sepsi loco-regionale.
265 pazienti sottoposti ad CS + Hipec
Incidenza di Fistola pancreatica 4,8%
Principali fattori di rischio indipendenti :
•Splenectomia (incidenza dell’ 8,8% di fistola
pancreatica nei pazienti splenectomizzati,
percentuale molto significativa rispetto allo 0-1%
delle fistole pancreatiche riportate in letteratura
dopo splenectomia per altri motivi)
• CDDP > 240 mg
Ipotesi patogenetiche:
• multipli traumi del corpo del
pancreas in caso di
citoriduzione maggiore dei
quadranti addominali superiori
• effetto dell’ipertermia e/o
chemioterapia sui processi di
gurigione del pancreas (effetto
citotossico del CDDP)
Prevenzione fistole
• Nei pazienti candidati a citoriduzioni estese dei
quadranti addominali superiori per presenza di
un’importante quantità di tessuto neoplastico
che circonda il pancreas, si dovrebbe
considerare una riduzione della dose di
CDDP da usare durante l’HIPEC, specialmente
in presenza di altri fattori di rischio per morbilità
sistemica o locale
• Profilassi con : octreotide o uso di colle
sintetiche: evidenze non significative!
Altre complicanze
Svuotamento gastrico rallentato:
• Definizione:
Atonia gastrica post chirurgica associata a nausea e vomito in assenza di ostruzione
allo svuotamento gastrico.
•
Classificazione a seconda della severità (capacità di tollerale l’assunzione di solidi
a 7-14-21 giorni) :
•
•
•
Minore
moderato e
grave
•
E’ considerata una delle principali complicanze “minori” (grado I-II) dopo CS +
HIPEC (incidenza in letteratura 0-86%)
•
In assenza di complicanze maggiori ha un impatto negativo sulla ripresa del paziente
e sul tempo di ospedalizzazione.
Altre complicanze
Svuotamento gastrico rallentato:
Ipotesi patogenetiche:
•
Interruzione delle connessioni neuronali gastro-duodenali o
dell’innervazione gastrica : legatura dell’arcata gastroepiploica
•
Manipolazione dell’intestino ( stimola una risposta infiammatoria che attiva
meccanismi inibitori a livello del sintema mioenterico gastrointestinale.)
•
La penetrazione intramurale del farmaco durante l’HIPEC può causare un
danno temporaneo alla contrazione fasica dello stomaco disturbando la
depolarizzazione cellulare o può provocare nel periodo post operatorio una
azione infiammatoria per l’effetto citotossico del farmaco stesso.
•
•
•
•
•
Studio randomizzato: 42 pazienti (21 sottoposti ad omentectomia con conservazione della
gastroepiploica di destra vs 21 sottoposti ad omentectomia senza conservazione della
gastroepiploica di destra)
Endpoint primario: numero di giorni necessari per l’assunzione di dieta solida
Endopoint secondario: numero di giorni necessari per rimuovere il sondino e giorni di
ospedalizzazione
Risultati: nessuna differenza tra i due gruppi
Conclusioni: nessuna relazione tra legatura di arteria gastropepiploica di destra e svuotamento
gastrico rallentato, questo fenomeno può essere imputato più probabilmente alla manipolazione
chirurgica o agli effetti della chemioipertermia
E’ una complicanza inevitabile (non si può non manipolare l’intestino
e non si può non eseguire l’HIPEC!) Il trattamento è solo sintomatico
Complicanze rare
• Fistola colo-bronchiale
Patogenesi:
•Lesioni misconosciuta
dell’emidiaframma sinistro durante la
peritonectomia diaframmatica
•Aumentata temperatura e pressione
intraaddominale durante l’Hipec con
tecnica “chiusa”
Diagnosi: Spesso tardiva, sintomi
respiratori, presenza di Gram neg
nell’espettorato molto sospetto.
Terapia: Chirurgica (la terapia medica
non è afficace) con resezione colica, a
volte resezione polmonare.
Complicanze rare
Necrosi epatica parziale (legatura di epatica accessoria)
Conclusioni
• Le complicanze in generale, e quelle intestinali
in particolare, in corso di CS ed HIPEC sono
evenienze non rare
• Riconoscere il problema è fondamentale in
quanto spesso sono complicanze di grado IV
• Il managment di tali complicanze dipende anche
dall’esperienza del gruppo che le affronta
(chirughi, anestestisti, radiologi interventisti,
nutrizionisti). E’ importante quindi che questo
tipo di chirurgia venga svolta da equipes
dedicate che sapranno trattare al meglio tali
evenienze