UNIVERSITA` DEGLI STUDI DI GENOVA DIPARTIMENTO DI

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA
Direttore : Prof. Edoardo Berti Riboli
LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI.
COSA C’E’ DI NUOVO?
QUALE E’ OGGI IL RUOLO DEL CHIRURGO?
Rosario Fornaro
Le malattie infiammatorie intestinali includono varie affezioni, diverse
dal punto di vista eziopatogenetico, a decorso ora acuto ora cronico, ma
accomunate tutte da una sintomatologia alquanto simile, contraddistinta
soprattutto da diarrea e dolori addominali.
Nella maggior parte dei casi l’eziopatogenesi è nota (batteri, virus,
parassiti, funghi, alimenti, farmaci, radiazioni, collagenopatie, colite ischemica,
diverticolite). In altri casi, invece, essa rimane ancora oggi sconosciuta :
Malattia di Crohn (MC), Colite Ulcerosa (CU) e colite indistinguibile nel 1015% dei casi - cd Colite Indeterminata (CI).
Queste ultime, definite genericamente Malattie Infiammatorie Croniche
Intestinali Idiopatiche (MICI), rivestono maggiore interesse sia sul piano
cliniche che su quello scientifico. Trattasi di malattie tipiche del mondo
occidentale, a decorso cronico, con un forte impatto sociale, capaci di
condizionare negativamente la qualità della vita.
La ricerca, assai attiva in questo campo, ha portato a nuove conoscenze
in tema di patogenesi, diagnosi e trattamento.
L’eziopatogenesi è riconducibile ad una anomalia della risposta
immunitaria della mucosa intestinale, per l’estrinsecazione della quale è
comunque necessario l’intervento di altri fattori, quali i fattori microbici e le
alterazioni delle cellule epiteliali.
La diagnosi si basa ancora oggi su criteri clinici, endoscopici, radiologici
e istologici, nonostante l’avvento di nuove tecniche di biologia molecolare per
lo studio delle proteine seriche e delle sequenze genetiche. Le principali
innovazioni nella diagnostica includono lo sviluppo di più sofisticate tecniche
endoscopiche e la messa a punto di tecniche di imaging meno invasive, con
l’intento di facilitare il riconoscimento precoce delle complicanze tipiche delle
MICI ed in particolare diagnosticare tempestivamente eventuali lesioni
displastiche per prevenire l’insorgenza di cancro. Il futuro certamente farà
registrare ulteriori progressi nella identificazione di fattori genetici e di
marcatori biologici, il cui impiego consentirà di delineare l’epidemiologia
molecolare delle MICI. Ci si può aspettare che l’algoritmo diagnostico futuro
comprenderà parametri molecolari per diagnosticare precocemente la malattia
e che le linee guida della terapia saranno incentrate sulla identificazione di
fattori di predittività del decorso della malattia nel singolo individuo.
Il trattamento deve essere multidisciplinare se si vogliono raggiungere
risultati migliori in termini di morbilià e mortalità.
In particolare la terapia medica ha fatto registrare negli ultimi anni
notevoli progressi, specialmente per ciò che riguarda le nuove forme di terapia
biologica. I farmaci utilizzati sono numerosi (5-aminosalicilati, antibiotici,
steroidi, budesonide, immunosoppressori, methotrexate, ciclosporina,
azathioprina, 6-mercaptupurina, infliximab, tracolimus, adalimumab, CDP870, CDP-571, onercept, eternacept, natalizumab, beta-interferone, probiotici),
ma il trattamento non è ancora ben definito. Con lo sviluppo delle nuove
terapie è divenuto chiaro che abbiamo bisogno di nuove conoscenze sulla
patogenesi e sulle caratteristiche fenotipiche di queste malattie. La terapia
necessita di adattarsi ai differenti sottotipi di malattia (malattia lieve, malattia
severa, malattia cronica attiva, Crohn con stenosi o senza, Crohn con fistole o
senza, Crohn anale).
La chirurgia, nonostante i miglioramenti della terapia medica, continua
a svolgere un ruolo centrale nella gestione dei pazienti affetti da MICI. Il 70%
ed oltre dei pazienti affetti da MC ed il 30% circa dei pazienti affetti da CU
andranno incontro al trattamento chirurgico nel corso della vita. Va
considerato inoltre che nella MC la chirurgia è seguita spesso da recidive,
mentre nella CU il trattamento chirurgico può risultare curativo. Da questa
fondamentale differenza deriva il diverso atteggiamento nei confronti delle due
malattie: nel caso della MC si utilizza la chirurgia solo per le complicanze, nel
caso della CU l’obiettivo finale consiste nel miglioramento della qualità di vita
del paziente.
Malattia di Crohn. La chirurgia trova indicazioni nel trattamento delle
complicanze e nei casi in cui i farmaci non sortiscano benefici di rilievo. Nella
scelta dell’intervento il chirurgo deve attenersi al cd “principio del risparmio
intestinale”, utilizzando sia tecniche resettive (cd resezioni regolate), sia
tecniche conservative (stricturoplastiche). La resezione è l’intervento ancora
oggi più comunemente eseguito nella MC localizzata al piccolo intestino o al
segmento ileo-colico; l’anastomosi può essere effettuata immediatamente
durante lo stesso intervento o può essere procrastinata, come può essere
conveniente se l’intervento è eseguito in emergenza/urgenza, se le condizioni
generali del paziente non sono ottimali, se sono in atto terapie
immunosoppressive o infine se le condizioni locali dei tessuti da suturare ne
sconsigliano l’anastomosi. Le stricturoplastiche, nelle varianti più conosciute di
Heineke-Mikulicz e Finney, o anche nelle varianti tecniche secondo Jaboulay,
Judd, Moskel-Walske, Fazio, Michelassi, vengono utilizzate in pazienti
selezionati con stenosi del piccolo intestino, mentre non trovano ampia
applicazione nel caso di malattia localizzata al colon. Recentemente è stato
riportato l’utilizzo di una tecnica di stricturoplastica, nel caso in cui la malattia
si localizzi a livello dell’ileo terminale e del cieco (side-to-side anastomosis sec
Taschieri). I by-pass intestinali, popolari negli anni ’50-’60, non trovano oggi
spazio e vengono riservati solamente ai pazienti con MC localizzata al duodeno.
La malattia colica viene in genere trattata con interventi di resezione ileociecale, emicolectomia destra, resezioni segmentarie, colectomia con
ileorettostomia o anche proctocolectomia totale con ileostomia; il ruolo della
pouch ileale con anastomosi anale nei pazienti con Crohn rimane controverso
(maggiore incidenza di recidive e di complicanze). La chirurgia laparoscopica
trova sempre maggiore impiego e la MC costituisce oggi una indicazione ideale
per la video chirurgia.
Colite ulcerosa. La CU richiede altra tipologia di approccio. Con lo
sviluppo e l’affinamento delle procedure ricostruttive, che consentono di
mantenere la naturale via di evacuazione, i pazienti accettano meglio un
intervento demolitivo. Sebbene esistano numerose opzioni, la CU oggi viene
trattata in genere con un intervento di proctocolectomia totale con ileostomia
(ileal pouch procedure). La J pouch è in genere preferita, perché più facile da
eseguire. L’anastomosi ileo-anale può essere confezionata in sede di primo
intervento, se le condizioni locali o generali lo consentono, o in un secondo
tempo (ileal pouch anal anastomosis o restorative proctocolectomy). Sono possibili
complicanze (disfunzione dei nervi erigendi, prolassi, fistole, pouchiti e a lungo
termine displasia e cancro). Ma, ciononostante, la qualità di vita dei pazienti
nel complesso migliora notevolmente, con reinserimento del paziente nelle
attività sociali, ripresa della normale vita familiare e relazionale.