ipertiroidismo in gravidanza

L’INFERMIERE e L’ENDOCRINOLOGIA
della DONNA
LE PATOLOGIE DELLA TIROIDE
INQUADRAMENTO CLINICO
DEL PAZIENTE
CON PATOLOGIA TIROIDEA
Dr.ssa Maria Pina Iagulli
Servizio di Endocrinologia
Ospedale Classificato Equiparato “Sacro Cuore – Don Calabria”
Presidio Ospedaliero Accreditato
Regione Veneto-Negrar (VR)
• La patologia tiroidea è più frequente nel sesso femminile: F/M di 8-10:1
• L’ambiente ormonale estrogenico e la peculiare ciclicità delle
variazioni ormonali giocano un ruolo determinante.
• Poiché le fisiologiche modificazioni ormonali accompagnano tutta la
vita della donna,
donna dalla pubertà fino alla senescenza (in particolare durante
la gravidanza, l’allattamento e la menopausa), le patologie tiroidee sono
presenti in qualunque fascia di età
• Il ciclo fisiologico femminile non deve essere considerato un vero fattore
di rischio, ma solamente un terreno che predispone all’azione di altre
condizioni di rischio:
• maggiore predisposizione delle donne alle malattie autoimmuni
•
•
carenza iodica
familiarità per patologia tiroidea
IODIO
Elemento essenziale per la produzione dell’ormone tiroideo
Classificazione dell’apporto iodico
Ioduria (mediana) μg/L
Classificazione
Prevalenza gozzo
< 20
Deficit severo
≥ 30 %
20-49
Deficit moderato
20-29.9 %
100-199
Deficit lieve
5-19.9 % (Italia)
200-299
Più che ottimale
>5%
>299
Possibile eccesso
-
Fabbisogno giornaliero di iodio (in μg/die)
Età
Raccomandato
0-7 anni
90
8-12 anni
120
Adulti
150
Gravidanza ed allattamento
•
•
250
La più efficace prevenzione del gozzo è la IODIOPROFILASSI
La iodioprofilassi è attuabile mediante l’uso di sale fortificato con iodio
Se non riusciamo a prevenire il GOZZO?
•La storia naturale del gozzo è caratterizzata dal graduale e lento
accrescimento volumetrico della tiroide, con successiva formazione di noduli
con possibile sviluppo di aree nodulari autonomamente funzionanti con
possibile comparsa di ipertirodismo (forma subclinica o conclamata).
•Le dimensioni del gozzo possono dare disturbi da occupazione di spazio e
da compressione:
 tosse stizzosa, senso di soffocamento, stridore inspiratorio
 sensazione di costrizione cervicale, dilatazione delle vene del collo;
 disfagia
 disfonia, singhiozzo, miosi
•Al gozzo può sovrapporsi una patologia autoimmune,
autoimmune premessa per una
alterazione funzionale tiroidea (ipo ed ipertiroidismo).
•Il gozzo nodulare può presentare una evoluzione neoplastica (3 - 5 %).
L’approccio clinico al paziente con gozzo deve essere indirizzato:
• Diagnosi differenziale tra gozzo semplice e gozzo nodulare (ecografia
tiroidea)
tiroidea
• Valutazione di segni e/o sintomi da patologia funzionale e/o compressiva
• Presenza di patologia autoimmune (AbTPO, TRAb)
TRAb
• Presenza di patologia funzionale (TSH [FT4])
[FT4]
• Esclusa “degenerazione” neoplastica (Agoaspirato dei noduli sospetti)
sospetti
• Esclusa patologia compressiva (TAC collo-mediastino senza mdc)
mdc
IPOTIROIDISMO
Sindrome caratterizzata da una riduzione degli ormoni tiroidei nelle cellule
bersaglio e clinicamente da una sintomatologia contraddistinta da una
riduzione delle funzioni di quasi tutti i sistemi, e in particolare quelli
cardiovascolare, gastrointestinale e nervoso.
In base al periodo di insorgenza l’ipotiroidismo è definito:
 congenito (agenesia o disgenesia tiroidea, difetti congeniti sintesi degli OT)
 dell’adulto
In base alla sede del deficit è definito:
 primario, quando è causato da insufficienza della ghiandola tiroide
 secondario quando il deficit è ipofisario
 terziario se il deficit è ipotalamico
 periferico quando è dovuto a deficit recettoriali o post-recettoriali (resistenza
agli ormoni tiroidei)
Ipotiroidismo primario rappresenta oltre il 90% dei casi dell’adulto
Nelle donne l’ipotiroidismo aumenta con l’età:
 Intorno al 10% prima dei 50 aa
 Fino ad un 20% dopo i 70 anni
Forma subclinica:
 TSH superiore al range di norma
 FT4 e FT3 nei limiti di norma
 segni e sintomi di ipotiroidismo scarsi o assenti.
Forma conclamata:
 Elevate concentrazioni di TSH
 Bassi livelli di FT4/FT3
 Sintomi e segni tipici di ipotiroidismo presenti nella maggior parte dei
casi.
Sintomi e segni dell’ipotiroidismo conclamato
Sintomi
Astenia
Aumento di peso
Intolleranza al freddo
Voce rauca
Parestesie
Stipsi
Perdita di memoria
Depressione
Psicosi
Disturbi mestruali
Mialgia
Artralgia
15-30
Anoressia
Sordità
Riduzione della libido
%
90
90
60-95
50-70
50-60
35-65
35-60
30-50
20-70
20-50
15-35
10-30
5-30
0-40
Segni
Ipotermia
Cute secca e pallida
Movimenti rallentati
Capelli secchi e sottili
Edema peri-orbitale
Iporeflessia
Bradicardia
Bradilalia
Macroglossia
Edema non improntabile
Dispnea
Versamento pericardico 10-15
Ipertensione arteriosa
S. del tunnel carpale
Miopatia prossimale
%
70-90
70-90
70-90
70-90
40-90
50-60
30-50
10-50
15-25
10-35
10-20
10-15
5 - 10
5
CAUSE di IPOTIROIDISMO
Tiroidite cronica autoimmune o di Hashimoto (ipertrofica / atrofica)
• Causa più frequente di ipotiroidismo nelle aree iodio-sufficienti,
iodio-sufficienti
causato dalla distruzione cellulare anticorpomediata del tessuto tiroideo.
• Più del 90% dei pazienti con TCA presenta alti livelli di TPOAb e/o
TgAb.
• Malattia caratterizzata da una marcata suscettibilità genetica che si
associa spesso
a storia personale o familiare di altre malattie
autoimmuni (insufficienza surrenalica,
celiaco, vitiligine, gastrite autoimmune)
• screening
diabete mellito tipo 1, Morbo
Cause iatrogene:
• Somministrazione di radioiodio
• Rimozione chirurgica della tiroide.
• Eccesso di iodio: medicine per la tosse, da compresse di fucus, prodotti usati per
dimagrire, alghe, da sostanze contenenti iodio (es Betadine) applicate alla cute o
lavande vaginali, da mezzi di contrasto radiologico.
Farmaci:
•per il trattamento dell’ipertiroidismo (metimazolo, propiltiouracile, perclorato)
•Altri (etionamide, carbonato di litio, amiodarone, alfa-interferone, interleuchina 2).
• Valutazione periodica dei livelli di TSH.
Malattie infiltrative: tiroidite fibrosa (Riedel), emocromatosi, sclerodermia,
leucemie, sono rare cause di ipotiroidismo.
Radiazioni esterne sul collo
IPERTIROIDISMO
Condizione in cui si ha un eccesso di ormoni tiroidei circolanti, con aumento
sovrafisiologico della loro attività a livello degli organi bersaglio.
•
TSH ridotto o soppresso
•
FT4 e/o FT3 elevati
CAUSE
•M. di Basedow
•Hashitossicosi
•Gozzo multinodulare tossico
•Adenoma tossico
•Ipertiroidismo iodio-indotto
•Malattia trofoblastica e tumori germinali
•Ipertiroidismo mediato dal TSH
•Tiroidite subacuta (tireotossicosi)
•Ipertiroidismo esogeno e/o da produzione ectopica
Morbo di Graves / Basedow
 forma più frequente di ipertiroidismo (>50% dei casi)
 nelle donne si manifesta con maggiore prevalenza intorno ai 20-40 anni
 disturbo autoimmune con produzione di anticorpi anti-recettore del TSH
(TRAb), che stimolano costantemente i tireociti alla produzione e rilascio di
ormoni tiroidei
Fattori precipitanti e predisponenti il Morbo di Basedow
 Suscettibilità genetica
 Infezioni
 Stress (in soggetti geneticamente predisposti)
 Estrogeni (F:M = 7:1)
 Farmaci (Iodio e farmaci che lo contengono in forti quantità)
 Fumo
(oftalmopatia)
Cute
Calda e sottile, ipersudorazione, intolleranza al caldo, onicolisi, fragilità
ingueale, vitiligine ed alopecia, prurito ed orticaria, mixedema pretibiale
Occhi
Sguardo fisso e retrazione palpebrale per iperattività simpatica
30% dei casi esoftalmopatia basedowiana
Apparato
cardiovascolare
Metabolismo
Sistema endocrino
Cardiopalmo, tachicardia, ipertensione sistolica, fibrillazione atriale (10-20% dei casi,
soprattutto negli anziani).
Rischio di FA 3 volte maggiore anche nell’ipertiroidismo subclinico.
Ridotti livelli di colesterolo totale ed HDL
Insulino resistenza con IGT
Aumento del metabolismo basale
♀ Oligomenorrea ed infertilità anovulatoria, amenorrea
♂ ginecomastia, riduzione della libido e DE, oligo-astenospermia
Apparato respiratorio Dispnea a riposo e da sforzo con meccanismo multifattoriale
Apparato
gastrointestinale
Calo ponderale, alvo diarroico, alterazioni degli indici di funzionalità epatica
Apparato emopoietico Anemia normocitica
Apparato genito-urinarioPollachiuria e nicturia
Alterazioni
neuropsichiatriche
Sistema osseo
Ansia, agitazione, irritabilità, labilità emotiva insonnia, nei casi più gravi si può arrivare a
psicosi e depressione
Aumento ALP e calcemia con riduzione PTH. Osteoporosi.
TIROIDE E GRAVIDANZA
La sollecitazione funzionale della tiroide aumenta in
mettendo “in difficoltà” tiroidi con riserva limitata o che
condizioni di iodio-insufficienza.
gravidanza
lavorano in
Cosa succede alla tiroide in gravidanza?
Effetto TSH-mimetico della b-HCG con conseguente riduzione del TSH
 PRIMO TRIMESTRE: 0.1-2.5 mlU/L
 SECONDO TRIMESTRE: 0.2-3.0 mlU/L
 TERZO TRIMESTRE: 0.3-3.0 mlU/L
Aumento della TBG (Thyroxine-Binding Globulin) e riduzione
dell’albuminemia: variazioni di T4 con ↑ ad inizio gravidanza e ↓ con il
progredire della gestazione.
Aumento del fabbisogno iodico
•Deiodinazione di T3 e T4 da parte delle deiodasi placentari
•Aumento della clearance renale
Quali patologie tiroidee si possono manifestare in
gravidanza?
•IPOTIROIDISMO
•IPERTIROIDISMO
•TIROIDITE POSTPARTUM
Condizioni a rischio di distiroidismo in gravidanza
 Condizioni di carenza iodica
 Pazienti con storia di distiroidismi
 Età>30 aa
 Segni o sintomi da disfunzione tiroidea
 Positività degli AbTPO
 DM tipo 1 o altre malattie autoimmuni
 Storia di parto pre-termine
 Esposizione pregressa a radiazioni ionizzanti del collo o della testa
 Familiarità per distiroidismi
 Obesità BMI>40 kg/m2
 Uso di Amiodarone e Litio o recente somministrazione di mdc iodato
 Infertilità
Secondo le linee guida dell'American Thryroid Association (ATA)
RACCOMANDAZIONI nella DONNA fertile e gravida
 Uso di sale iodato
 Adeguato introito di latte (almeno 300 cc/die)
 Supplementazione di iodio il più precocemente possibile dall'inizio
della gravidanza, se possibile nell'atto di pianificare una gravidanza.
 Apporto iodico raccomandato in età fertile (150 microg/die) ed in
gravidanza ed allattamento (250 microg/die)
Strategie per evitare
l’insorgere dell’ipotiroidismo nel I trimestre
1.Sensibilizzare la popolazione femminile in età fertile alle problematiche
tiroidee.
1.Valutare la funzionalità tiroidea nel preconcepimento:
 Soggetti con fattori di rischio (TSH normale, < 2.5 mUI/L, con FT4 nella norma)
 Soggetti ipotiroidei ( TSH compreso fra 0.5-1.5 mIU/L con FT4 nella norma)
1.Nelle pazienti ipotiroidee già in terapia con L-tiroxina (se gravidanza non
programmata) potenziare la posologia della L-tiroxina di un 30% subito
all’inizio della gravidanza.
2.Nelle pazienti con fattori di rischio, ma eutiroidee, nel preconcepimento,
eseguire controllo TSH ed FT4 alla prima BHCG positiva.
Le linee guida dell’American Thyroid Association ed Endocrine Society
Raccomandano
MANTENERE il valore di TSH
 nel I trimestre al di sotto di 2.5 mIU/L
 nel II trimestre al di sotto di 3.0 mIU/L
 nel III trimestre al di sotto di 3.0-3.5 mIU/L
MANAGEMENT DELLE PAZIENTI GRAVIDE
in terapia con la L-TIROXINA
Durante la gravidanza:
• Ogni 4 settimane durante Ia prima metà della gravidanza perché
spesso sono richiesti aggiustamenti posologici
•
Almeno una volta tra la 26°e la 32° settimana di gestazione
•
Almeno una volta dopo la 32° settimana di gestazione.
Dopo il parto:
• Ridurre la posologia della L-tiroxina al dosaggio pre-gravidico
• Ricontrollare TSH-(FT4) dopo 6 settimane dal parto.
IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
La più frequente causa di ipertiroidismo "vero" in gravidanza è il Morbo di
Basedow. Tale condizione deve essere posta in diagnosi differenziale con
l’ipertiroidismo gestazionale.
gestazionale
EFFETTI DELL’IPERTIRODISMO CLINICO
 Parto pretermine
 Ridotta crescita intrauterina e basso peso alla nascita
 Pre-eclampsia
 Ipertiroidismo fetale
 Gozzo fetale
 lpotiroidismo centrale fetale
IPERTIROIDISMO GESTAZIONALE
 1-3% delle gravidanze
 Secondario agli elevati livelli di beta-HCG.
 TSH soppresso - FT4 elevato – anticorpi negativi – ecografia normale
 Limitato alla prima metà della gravidanza
 Regredisce con il progredire della gravidanza.
IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW in gravidanza
Pazienti con malattia pregrevidica:
 Necessario raggiungere l'eutiroidismo prima del concepimento
Pazienti con malattia insorta in gravidanza:
•
Ipertiroidismo subclinico ben tollerato, non compromette il decorso della
gravidanza, non necessita di trattamento farmacologico
•
Ipertiroidismo clinico necessaria terapia, il target è ottenere un FT4 nel limite
superiore di normalità o appena al di sopra con TSH che può rimanere
soppresso.
Pazienti con storia presente o pregressa di Morbo di Basedow e/o
precedente storia di ipertiroidismo fetale:
•
Misurare i TRAb intorno 20-24°W: per valori >3 volte  monitoraggio fetale.
•
I TRAb sono in grado di attraversare la placenta e determinare principalmente
ipertiroidismo fetale e/o neonatale, ma potenzialmente anche ipotiroidismo
primitivo fetale o neonatale.
•
I TRAb tendono a decrescere a partire dalla 20°settimana di gestazione.
MANAGEMENT dell’ipertiroidismo IN GRAVIDANZA
 Controllo FT4 e TSH
 ogni 2-4 settimane all'inizio della terapia
 ogni 4-6 settimane dopo il raggiungimento del valore target.

Il Morbo di Basedow spesso migliora spontaneamente nel
secondo e terzo trimestre, per il decrescere dei TRAb.
MANAGEMENT dell’ipertiroidismo DOPO IL PARTO
 Controllo TSH, FT4 ed FT3 ogni 4 settimane.
 Dosi di metimazolo fino a 20 mg/die sono sicure per la mamma e
per il bambino (il farmaco deve essere somministrato in dosi
frazionate e possibilmente subito dopo la poppata).
TIROIDITE POSTPARTUM
Disfunzione tiroidea che può presentarsi nel primo anno dopo il parto.
Si manifesta generalmente in pazienti affette da un disordine
autoimmune:
• 33-50% delle donne con positività per AbTPO e AbTg ad alto titolo nel
primo trimestre di gravidanza.
• 25% nelle pazienti affette da T1DM o epatiti croniche virali,
• 14% delle pazienti con LES
• 44 % delle pazienti con una storia di Morbo di Basedow.
Nelle pazienti affette da tali patologie è raccomandato un dosaggio
del TSH a 2-4 e 6 mesi dal parto o prima se vi è sintomatologia clinica.
TIROIDITE POSTPARTUM
Fase di tireotossicosi:
 Compare tra il II ed il V mese post-partum.
 I farmaci antitiroidei sono inefficaci poiché è una tiroidite di tipo distruttivo.
 I sintomi sono di solito sfumati e non richiedono alcun trattamento (può
essere utile del Propanololo alla dose minima possibile per la sintomatologia
tachicardica).
 Si risolve spontaneamente entro 1-2 mesi.
 Dopo la risoluzione controllo del TSH ogni 2 mesi fino ad un anno dal
parto.
Fase di ipotiroidismo:
 Compare tra il 3° e il 8° mese post-partum
 Va trattata con L-tiroxina solo se valori di TSH elevati (>10 mUl/L) e/o in
presenza di marcata sintomatologia ipotiroidea
 Monitoraggio di TSH ed FT4 ogni 4-8 settimane fino a stabilizzazione
 Nel 10-20% dei casi vi è ipotiroidismo persistente
 Maggiore rischio di sviluppare un ipotiroidismo permanente nei 5-10 anni
successivi.
Tumori maligni della tiroide
Carcinomi derivanti dalle
cellule follicolari
Ca. tiroideo differenziato
(DTC)
Ca. papillare (PTC)
Ca. follicolare (FTC)
Ca. oncocitario
(a cell di Hurthle)
Ca. scarsamente differenziato
(ca. insulare)
Ca. tiroideo indifferenziato ( anaplastico)
Carcinomi derivanti dalle
cellule parafollicolari
Ca. Midollare
Tumori rari
Linfomi - Sarcomi
Metastasi di neoplasie maligne
di altri organi
Mammella – Rene – Colon - Melanoma
CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE
•Rappresenta più 90% delle neoplasie maligne della tiroide
•Caratterizzato da un’ottima prognosi, con una probabilità di guarigione
che può essere complessivamente stimata nel 90%.
•Fattori patogenetici
•Mutazioni genetiche
•Esposizione a radiazioni ionizzanti soprattutto in età infantile
•Familiarità per carcinoma tiroideo
•Iodiocarenza.
CARCINOMA MIDOLLARE della tiroide
•Tumore maligno, che origina dalle cellule parafollicolari C della tiroide
secernenti calcitonina.
•5-8% dei tumori maligni della tiroide.
•Forma sporadica
•Forma familiare
• Forma familiare:
•
mutazioni germinali del protooncogene RET
•
20-30% dei casi
•
Multifocalità nel 75% di casi
•
metastasi linfonodali nel 20-30%
•
La mortalità è legata alle forme con metastasi a distanza (15-20%)
MEN2A (55-60%) III-IV decade
 Feocromocitoma (40-50%)
 Iperparatiroidismo (20-30 %)
 Variante con Lichen cutaneo amiloidosico o malattia di Hirschprung
FMTC (35-40%) Insorgenza più tardiva
 Variante con malattia di Hirschprung
MEN 2B (5-10%) Forma più rara ed aggressiva con insorgenza in età infantile
 Feocromocitoma (50%)
 Habitus marfanoide, neuromi mucosi, ganglioneuromatosi del tratto GE
Sintomatologia correlata all’ipersecrezione di calcitonina
 DIARREA
• ipersecretoria e/o da aumentata motilità gastro-enterica
• solitamente presente nei pazienti con livelli molto elevati di
calcitonina, malattia avanzata, e/o con metastasi epatiche
 FLUSHING si può manifestare in pazienti con malattia avanzata.
DIAGNOSTICA BIOCHIMICA del MTC
CALCITONINA su siero : sensibilità del 98%, con valore predittivo prossimo al
100% per valori > 100 pg/mL, mentre per valori compresi tra 50 e 100 pg/mL tale
valore scende al 25% e per valori tra 20 e 50 pg/mL all‘8.3%
CEA marcatore non specifico per MTC, ha valore prognostico: valori molto elevati
sono correlati a minore differenziazione di MTC.
!!! Test di stimolo con calcio gluconato: Valori stimolati di calcitonina > 79
pg/mL per le femmine e > 544 pg/mL per i maschi sono da considerarsi patologici.
Calcemia + albuminemia (o calcemia ionizzata) - PTH (per valutare
iperPTH)
Metanefrina e normetanefrina su plasma o su urine 24 ore (per valutare
feocromocitoma).
Ricerca mutazione di proto-oncogene RET (anche in assenza di dati clinici
e/o anamnestici di MEN-2): ciò permette di individuare forme familiari nel 4-8% dei
tumori apparentemente sporadici.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE del MTC
•Ecografia della regione del collo.
•Esame citologico su agoaspirato del nodulo (sensibilità variabile, 6380%, con i valori maggiori ottenuti se effettuata immunocitochimica per
CT).
•FNA con dosaggio di CT su eluato del nodulo/linfonodo
•TC collo/mediastino
•Se si sospettano metastasi a distanza (calcitonina > 150 pg/mL): TC
torace, ecografia/RM con mdc epatica, RM pelvi e rachide, scintigrafia
ossea, 18F-FDG PET, 18FDOPA- PET.
GR
AZ
IE