Il Cuore e la Circolazione

Il decalogo del diabetico
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Il Cuore e la Circolazione
Le malattie cardiovascolari sono quelle che colpiscono il
cuore, le arterie e il cervello.
Le arterie portano il sangue a tutti i nostri organi per garantirne un buon funzionamento. Se le arterie vengono interessate da alterazioni della loro struttura o delle loro normali funzioni, si realizzano delle situazioni di scarso afflusso
di sangue con un danno di entità variabile degli organi o di
parte di essi. L’ischemia è una situazione che comporta un
ridotto apporto di sangue agli organi, mentre l’infarto consiste in una completa interruzione dell’apporto di sangue
ad una porzione di organo: queste condizioni rappresentano il risultato delle malattie delle arterie.
I sintomi che si verificano dipendono dalla gravità della malattia delle arterie e dall’organo, o parte di esso, che viene
interessato.
Epidemiologia
I pazienti con diabete sviluppano malattie cardiovascolari
da 2 a 4 volte di più rispetto alla popolazione generale.
Circa il 70% dei pazienti diabetici adulti muore per queste
complicanze. In particolare le donne, notoriamente meno
soggette rispetto ai maschi alle malattie cardiovascolari,
risultano più colpite (fino a 6 volte) quando è presente il
diabete.
Un aspetto ulteriore delle malattie cardiovascolari del diabetico è rappresentato dall’ischemia cardiaca “silente”: circa
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il 10% di questi pazienti (il triplo rispetto ai soggetti che ne
sono esenti) va incontro a questa complicanza senza accusare dolore e questo determina ritardi nelle cure e difficoltà
e ritardi nella diagnosi, con esiti peggiori.
Inoltre, una condizione di rischio importante, che si verifica nel decorso della malattia diabetica nel 30% dei casi, è
rappresentata dalla cosiddetta “proteinuria”. Questa situazione consiste nella presenza di minime quantità (si parla di “microalbuminuria”) o quantità superiori a 300 mg al
giorno (“proteinuria franca”) di proteine nelle urine, dove
normalmente non si ritrovano, dal momento che i reni tendono a trattenerle nel torrente circolatorio. Maggiore è la
durata del diabete, più elevate sono la pressione arteriosa
e la glicemia, tanto più è probabile che si sviluppi un danno renale che si manifesta con una difficoltà a trattenere
le proteine che vengono ritrovate nelle urine (proteinuria).
Questa complicanza rappresenta non solo un importante
indice di rischio per malattie cardiovascolari, ma anche un
rischio di sviluppare una malattia renale che evolverà, più
o meno rapidamente, verso l’insufficienza renale terminale.
In questo caso, essendosi perduta l’azione di “depurazione”
del sangue espletato dai reni, si dovrà ricorrere alla dialisi.
Etiopatogenesi
Il diabete è una malattia che si associa molto frequentemente ad altre situazioni piuttosto comuni nella popolazione generale e che, oltre ad essere considerate delle malattie di per sé, rappresentano un grosso rischio per le arterie
e quindi anche per il cuore, il cervello i reni.
Le condizioni che più si associano al diabete e che contribuiscono allo sviluppo delle malattie cardiovascolari sono:
• l’ipertensione arteriosa;
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• l’aumento di colesterolo e dei trigliceridi nel sangue;
• il sovrappeso.
Si parla di ipertensione arteriosa quando i valori della pressione sono superiori a 135 mmHg di massima e/o 85 mmHg
di minima; questi livelli elevati sono presenti in quasi i due
terzi dei pazienti affetti da diabete.
L’ipercolesterolemia, anch’essa molto frequente nel soggetto diabetico, consiste in un aumento dei livelli del colesterolo totale superiori a 190-200 mg/dl, ma comprende
anche una riduzione dei valori del cosiddetto “colesterolo
HDL” conosciuto anche come “colesterolo buono” visto che
ha la funzione di “pulire” le arterie.
Allo stesso modo, l’aumento dei valori di trigliceridi rientra
in quelle caratteristiche piuttosto comuni della dislipidemia diabetica (alterazione dei normali valori di grassi nel
sangue).
Infine, il sovrappeso (specialmente quello dato dall’accumulo di grasso addominale) è un ulteriore fattore di rischio
cardiovascolare, spesso associato ad un aumento della
mortalità.
A queste condizioni appena elencate dobbiamo aggiungerne altre, altrettanto pericolose come la vita sedentaria,
la dieta ricca di cibi grassi e poveri di frutta e verdura (fibre
vegetali) e l’abitudine al fumo di sigaretta.
Tutte queste condizioni determinano un danno notevole
alle arterie che avranno una ridotta elasticità e un aumento dello spessore delle pareti interne dovuto a depositi o
infiltrazioni di grassi e conseguente formazione di ateromi
(placche di spessore variabile formate da materiale fibroso
e da colesterolo sulle pareti delle arterie) che determinano
un restringimento dell’arteria (stenosi).
I livelli elevati della glicemia, infine, si comportano come
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l’acqua per il metallo: provocano con il tempo una ossidazione dei tessuti determinando un irrigidimento delle pareti delle arterie e del cuore e un aumento della pressione
che finiscono con aggravare la sofferenza delle arterie.
La stenosi delle arterie può portare a diminuire in modo
drammatico il flusso del sangue ai nostri organi (ischemia)
o può rompersi, rilasciando in circolo un frammento di ateroma (che al momento del distacco viene detto “embolo”)
che viene trasportato con il flusso di sangue fino a chiudere
un tratto terminale dell’arteria (infarto).
Sintomatologia
I sintomi delle malattie cardiovascolari dipendono in primo
luogo dall’organo interessato e, secondariamente, da quanto grave è la riduzione dell’apporto di sangue che ne consegue. A livello cardiaco, i sintomi sono dovuti al restringimento di una o più arterie coronariche, che hanno il compito di
nutrire il cuore. In questo caso il paziente accusa dolori più o
meno caratteristici che insorgono sul torace, di tipo co-strittivo, associati a difficoltà respiratoria (molto spesso, ma non
sempre, a seguito di sforzi fisici) della durata variabile, ma in
genere di decine di minuti (angina pectoris).
Se si determina una occlusione completa di un ramo dell’arteria, il dolore sarà molto più violento e duraturo e spesso
insorge anche a riposo, con gravi complicanze (infarto).
I sintomi dell’ischemia degli arti inferiori sono conosciuti
come” claudicatio intermittens” ovvero zoppia intermittente. A riposo, i muscoli degli arti inferiori hanno bisogno di
poco sangue per svolgere le loro funzioni, mentre durante
la marcia o sotto sforzo, come in salita o con carichi pesanti, hanno bisogno di un maggiore afflusso di sangue che,
in caso di restringimenti importanti delle arterie, non può
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essere garantito. Per questo, dopo un percorso più o meno
breve, insorge un dolore violento, costrittivo, a morsa, localizzato generalmente ai muscoli dei polpacci, che costringe
il paziente a fermarsi alcuni minuti, fino a quando non diminuisce il dolore. Questo dolore intermittente incide notevolmente sulla qualità della vita. In caso di completa occlusione di uno o più rami delle arterie degli arti inferiori, si
realizza un infarto con l’insorgenza di dolore improvviso e
violento, con arto gelido, pallido ed estremamente dolente.
Si può intervenire per tentare di eliminare l’ostruzione, ma
se le arterie sono diffusamente interessate dalla malattia si
può giungere, in casi estremi, all’amputazione.
La presenza di un restringimento delle arterie carotidee, che
sono deputate a nutrire il cervello, spesso non determina
sintomi (a differenza di quanto avviene per il cuore e gli arti
inferiori); ma la situazione è ugualmente grave, poiché l’ateroma che determina il restringimento della arteria ad un
certo punto può sfaldarsi, provocando un’ischemia transitoria o definitiva di una porzione più o meno ampia del cervello (corrispondente ad un infarto). I sintomi dipendono
dalla zona del cervello che ha subito il danno e, comunque,
comprendono una serie di menomazioni che vanno dalla
difficoltà o impossibilità di parlare, di muovere un arto, di
deglutire, ecc.
Prevenzione
Ovviamente, prevenire è meglio che curare.
Nonostante questo concetto sia ben conosciuto, la prevenzione delle malattie è difficile da attuare, specie quando il
paziente non accusa nessun sintomo. Oggi è ben dimostrato come la prevenzione del diabete è la vera arma per ridurre il rischio di sviluppare le malattie cardiovascolari.
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Nel caso, comunque, in cui il diabete si sia già manifestato,
occorre effettuare la prevenzione delle complicanze valutando e riconoscendo la presenza dei fattori di rischio.
Per questo motivo i diabetici dovrebbero essere seguiti da
strutture specialistiche per cercare di ottimizzare i livelli giornalieri della glicemia, che è il primo obiettivo per proteggere questi pazienti dalle malattie cardiovascolari e, soprattutto, per convincerli a modificare quegli aspetti dello stile
di vita in grado di peggiorare la loro salute. Per prevenire
queste gravi complicanze è consigliabile sottoporsi a controlli periodici del cuore e del circolo, ad intervalli concordati con l’equipe diabetologica. Nei diabetici con alto rischio
cardiovascolare (rischio maggiore del 20% di sviluppare una
malattia cardiovascolare nei futuri dieci anni) o in quelli che
lamentano già sintomi o abbiano avuto un evento è opportuno effettuare degli esami più complessi.
Pazienti ad alto rischio cardiovascolare
• Età maggiore di 55 anni + 1 fattore di rischio
• Età tra 45 e 55 anni + 2 fattori di rischio
• Età tra 35 e 45 anni + 3 fattori di rischio
Fattori di rischio
• Colesterolo totale maggiore di 190 mg/dl
• Trigliceridi maggiori di 150 mg/dl o HDL inferiore a 40
• Pressione arteriosa maggiore di 130/85 mmHg
• Fumo di tabacco
• Presenza di proteinuria
• Emoglobina glicata superiore a 7,5 % o instabilità della
glicemia
• Presenza di malattie cardiovascolari in famiglia
Tabella 6
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È, quindi, buona regola ricercare i fattori di rischio, sottoponendosi periodicamente a esami di routine, pronti ad
approfondire eventuali altri settori. Così diventa opportuno effettuare un ecocolordoppler delle arterie carotidi e
di quelle degli arti inferiori e un elettrocardiogramma da
sforzo o di una scintigrafia o ecocardiogramma con stress
farmacologico.
Per quanto attiene alla glicemia, è importante ricordare
che il valore misurato a digiuno non da indicazioni sull’andamento del diabete. Infatti, si possono avere valori glicemici piuttosto buoni al mattino, ma con valori elevati di
emoglobina glicata secondari a glicemie elevate dopo i
pasti, spesso non rilevate dai pazienti che effettuano l’autocontrollo domiciliare.
I valori glicemici elevati dopo i pasti sono più importanti,
dal punto di vista del rischio vascolare, dei valori a digiuno
per cui ne risulta che una corretta valutazione dell’andamento della malattia deve comprendere anche i controlli
dopo i pasti (vedere il capitolo sull’autocontrollo).
Per effettuare una adeguata prevenzione delle malattie
cardiovascolari, bisogna eliminare quanto più possibile la
presenza dei fattori di rischio (ipertensione, ipercolesterolemia, eccesso del peso corporeo, sedentarietà, fumo,
ecc.).
Si inizia cercando di ridurli in modo “naturale”:
• adottando uno stile di vita che sia basato su una alimentazione che preveda un largo consumo di fibre vegetali e
frutta a discapito di carni rosse e alimenti ricchi di grassi
(formaggi, burro, dolci), privilegiando i cereali integrali
(pane e pasta, riso) a discapito di quelli raffinati;
• riducendo il consumo di sale da cucina e di alimenti na83
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turalmente ricchi di sale come quelli conservati;
• diminuendo l’apporto di calorie per favorire la riduzione del peso corporeo (è sufficiente ridurre inizialmente il
peso del 5-7% per poi eventualmente proseguire verso il
raggiungimento del peso considerato “ideale” con strategie da concordare con il proprio medico);
• aumentando l’attività fisica quotidiana sfruttando ogni
occasione: salire le scale anziché prendere l’ascensore,
usare la bicicletta o andare a piedi per brevi spostamenti
anziché usare l’auto.
Una attività fisica sufficiente a questo scopo è camminare
almeno 30 minuti (se possibile anche di più) almeno una
volta al giorno per tutti i giorni della settimana. Questo
modesto impegno fisico, attuabile da quasi tutti i pazienti, associato ad una minima riduzione del peso corporeo,
determina vantaggi incredibilmente importanti sul buon
andamento della malattia diabetica e sul rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
Qualora, nonostante tutti gli sforzi messi in atto dal paziente, non si abbiano i risultati sperati, si dovrà ricorrere
alla terapia con farmaci che hanno dimostrato un serio beneficio nel trattamento dei fattori di rischio.
In conclusione, le malattie cardiovascolari affliggono il
mondo occidentale industrializzato e dipendono molto
dall’aumento sempre maggiore dell’obesità legata ad abitudini alimentari errate ed alla mancanza di una sufficiente
attività fisica, essendo oggi prevalente una attività sedentaria.
Nonostante la disponibilità di un ampio armamentario
farmacologica, la strategia primaria da mettere in atto per
prevenire il diabete e, comunque per prevenire nel sog84
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getto diabetico il rischio di malattie vascolari, è necessario
incrementare l’attività fisica e ridurre il peso corporeo.
Qualunque viaggio, breve o lungo che sia, inizia sempre
con un passo. Verso la direzione giusta.
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Questa pubblicazione riflette il punto di vista e le esperienze degli
autori e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme
(Italia) S.p.A.
Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il
riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta
produttrice.
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp &
Dohme (Italia) S.p.A.
Il presente materiale non intende in alcuna maniera, ne'
direttamente, ne' indirettamente delineare o sostituirsi a percorsi
terapeutici che rimangono esclusiva responsabilità del medico
curante.
Le indicazioni contenute in questa pubblicazione non devono
essere valutate in sostituzione di cura professionale medica. E'
necessario, pertanto consultare il medico prima di intraprendere
qualsiasi cambiamento dello stile di vita.