IL BYPASS AORTOCORONARICO
COSA E' IL BYPASS AORTOCORONARICO (BPAC)?
L'intervento di bypass aortocoronarico (d'ora in poi chiamato BPAC) e' il tipo di intervento
restringimenti
gimenti
cardiochirurgico eseguito piu' di frequente, con lo scopo appunto di 'bypassare' i restrin
(stenosi) o le occlusioni delle arterie coronarie. Le coronarie sono i vasi sanguigni che portano il
sangue necessario a nutrire il miocardio (muscolo cardiaco). Il flusso costante ed ininterrotto di
sangue ossigenato attraverso le coronarie e' indispensabile
indispensabile al mantenimento di una attivita'
cardiaca efficace, perche' il cuore non smette mai di lavorare e non e' in grado di 'immagazzinare'
energia.Durante un intervento di BPAC il chirurgo apre le arterie coronarie con una piccola
incisione a valle dell'ostruzione e vi sutura segmento di vena safena o di arteria mammaria. La
estremita' prossimale della vena safena viene poi suturata all'aorta ascendente, cosi' che il sangue
da essa, attraverso la vena, raggiunge di nuovo l'arteria coronaria. Se invece viene usata l'arteria
mammaria, la sua estremita' prossimale e' gia' naturalmente collegata al sistema arterioso
(all'arteria succlavia).
Nella maggior parte dei casi, per eseguire l'intervento il cuore viene fermato con particolari
tecniche, e la sua funzione viene eseguita momentaneamente dal circuito della circolazione
extracorporea, che mantiene il paziente in vita fino a quando l'attivita' del cuore viene ripristinata.
COSA PUO' SUCCEDERE QUANDO SI FORMANO STENOSI OD OCCLUSIONI DELLE ARTERIE
CORONARIE?
ONARIE?
COR
Quando una zona del cuore non riceve piu' abbastanza ossigeno, si sviluppa l'ischemia
miocardica. Il termine 'ischemia miocardica' significa che l'apporto di ossigeno al miocardio e'
minore del necessario e questo puo' provocare una sofferenza reversibile (attacco di angina
pectoris), la morte di una parte del miocardio ( l'infarto miocardico) o addirittura la morte del
paziente o per aritmia o per insufficienza cardiaca (se l'infarto e' troppo esteso per permettere al
resto del cuore di funzionare ancora).
Nella maggior parte dei casi questi fenomeni sono accompagnati da un dolore toracico intenso,
al centro del torace ('precordiale'), a volte irradiato al collo ed alle braccia (soprattutto al braccio
sinistro). Non sono pero' infrequenti (per esempio nei pazienti diabetici) casi di ischemia 'silente'
(cioe' senza sintomi) o casi di presentazione atipica (sudorazione, malessere generale, nausea,
vomito, dolori alla schiena, oppure alla mandibola etc.).
In circa un terzo dei pazienti il primo segno di malattia delle arterie coronarie e' un attacco di
angina pectoris, in un terzo l'esordio e' direttamente con un infarto miocardico e purtroppo vi sono
molti casi in cui l'esordio della malattia avviene con la morte improvvisa del paziente.
La diagnosi di coronaropatia viene sospettata in presenza di sintomi caratteristici in pazienti che
presentano uno o piu' 'fattori di rischio'. Questi comprendono: il sesso maschile, l'ipertensione, il
fumo di sigaretta, il diabete mellito, la iper-/dislipidemia (cioe' l'alto tasso di colesterolo o
triglicerdidi nel sangue), lo stress cronico, ma, soprattutto, la familiarita', cioe' la predisposizione
individuale a sviluppare questa malattia. In presenza di familiarita' positiva per coronaropatia' e'
assolutamente necessario cercare di ridurre il piu' possibile l'esposizione ai fattori di rischio.
Una volta fatta diagnosi di coronaropatia (questo passo comprende uno o piu' dei seguenti: ECG,
ECG da sforzo, scintigrafia miocardica, cateterismo cardiaco con coronarografia), vi sono diverse
possibilita' di trattamento: terapia medica (cioe' farmaci), terapia interventistica (l'angioplastica,
cioe' il famoso 'palloncino' per dilatare le stenosi), oppure l'intervento chirurgico.
QUANDO E' NECESSARIO FARSI OPERARE?
Il tipo di trattamento necessario varia da paziente a paziente. Le indicazioni all'intervento di
bypass furono per la prima volta dimostrate dallo studio CASS (Coronary Artery Surgery Study USA), eseguito oltre 20 anni fa per paragonare i risultati della terapia medica e della terapia
chirurgica in un vasto gruppo di pazienti. Questo studio dimostro' un vantaggio di sopravvivenza in
pazienti con malattia del tronco comune della coronaria sinistra, malattia trivasale, o disfunzione
del ventricolo sinistro se operati rispetto a quelli trattati con solo terapia medica.
Al giorno d'oggi un'altra tecnica e' stata introdotta (l'angioplastica) e sia nel campo medico che
chirurgico si sono fatti enormi progressi (negli anni '70, ai tempi dello studio CASS i bypass si
effettuavano soltanto con la vena safena, mentre oggi i Centri piu' all'avanguardia si specializzano
nei bypass arteriosi).
La cosa piu' importante da ricordare e' comunque che ogni singolo caso e' diverso dagli altri, e
che ogni opzione di trattamento va discussa (con analisi dei rischi e benefici) con lo Specialista di
fiducia.
IN COSA CONSISTE L'INTERVENTO?
Il BPAC e' una procedura eseguita dallo specialista cardiochirurgo. La tecnica piu'
frequentemente usata richiede un'incisione longitudinale al centro della parete anteriore del torace
attraverso lo sterno. Questa incisione viene chiamata sternotomia mediana. Attraverso questa
incisione il chirurgo puo' accedere al cuore ed all'aorta.
Il paziente viene collegato con delle cannule al circuito per la circolazione extracorporea, che e'
costituito da una pompa, un ossigenatore ed uno scambiatore di calore. Il sangue venoso viene
drenato, ossigenato e ripompato nell'aorta. Il circuito mantiene in vita il paziente mentre
l'intervento passa alla fase centrale. A questo punto il cuore puo' essere fermato mediante
l'infusione nelle coronarie di una speciale soluzione. Il chirurgo esegue quindi i bypass dopo aver
praticato una piccola incisione sulle coronarie a valle del punto dove e' localizzata l'ostruzione.
Eseguiti i bypass il cuore viene di nuovo irrorato dal sangue e riprende a battere; la circolazione
extracorporea viene interrotta e l'incisione cutanea viene richiusa. Il paziente viene poi trasferito
nell'unita' di Terapia Intensiva.
Inizialmente tutti i bypass venivano eseguiti suturando un segmento di vena safena (prelevata dalla
gamba del paziente) sulla coronaria ostruita; l'altra estremita' della vena veniva poi suturata
sull'aorta ascendente.
In questa illustrazione di puo' vedere
un bypass in vena safena, che
decorre
dall'aorta
ascendente
all'arteria
interventricolare
anteriore.
Negli anni '70 ed '80 si scopri' che un'arteria della parete toracica, cioe' l'arteria toracica interna
(piu' comunemente chiamata arteria mammaria), poteva essere usata per lo stesso scopo,
fornendo inoltre risultati a distanza nettamente migliori. Al giorno d'oggi le arterie mammarie (e,
piu' recentemente anche altri vasi arteriosi, come l'arteria gastroepiploica) vengono comunemente
usate, da sole od in combinazione con segmenti di vena safena, per l'esecuzione dei bypass.
Questa illustrazione mostra un cuore con un graft arterioso
eseguito con l'arteria mammaria sinistra, che origina dall'arteria
succlavia sinistra ed e' stata suturata sulla coronaria
interventricolare anteriore.
QUALI SONO I TIPI DI INTERVENTO PIU' RECENTI?
Nella continua ricerca di migliori risultati e minore dolore e trauma chirurgico, nuove tecniche
vengono sperimentate in continuazione. In particolare, per aumentare la durata del beneficio dato
dall'intervento, si tende oggi ad utilizzare graft arteriosi multipli, nella speranza che la loro maggior
durata riduca il rischio per il paziente di aver bisogno di un'altra operazione in futuro. Tecniche
recentissime come la "Y arteriosa" o l'utilizzo delle arterie gastroepiploica destra e radiale stanno
dando ottimi risultati ed il loro uso si sta espandendo rapidamente. Un'altra tecnica mirata alla
riduzione del trauma chirurgico e' l'esecuzione dei bypass 'a cuore battente', cioe' senza l'utilizzo
della circolazione extracorporea e senza fermare il cuore. Ancora, in determinati casi si cerca di
usare un'incisione piu' piccola e speciali attrezzature per cercare di ridurre il dolore postoperatorio
ed il trauma chirurgico, permettendo un recupero piu' rapido del paziente. Tutte queste tecniche
vengono accomunate sotto la dizione "chirurgia mini-invasiva", per mettere a fuoco lo scopo di
ridurre appunto l'invasivita' della procedura chirurgica. Va sottolineato comunque che vi sono
indicazioni e controindicazioni ben precise per ogni paziente e per ogni tipo di intervento, e che la
strategia chirurgica va adattata all'anatomia ed alle caratteristiche di ogni singola persona.
