Esistono sistemi alternativi al bypass coronarico?
L’angioplastica coronarica (PTCA: percutaneous transcorany
angioplasty) con o senza “stent” coronarico rappresenta il sistema alternativo di rivascolarizzazione miocardica. Tuttavia in
alcuni casi, come nelle occlusioni coronariche, non può essere
eseguita oppure rappresenta un rischio elevato di occlusione
precoce o ristenosi.
Pertanto il bypass rappresenta la soluzione migliore, in particolare in alcuni casi quando sia presente:
Diabete
Malattia del ramo principale dell'arteria coronaria sinistra
Malattia valvolare già con indicazione chirurgica
Cosa succede dopo l'intervento chirurgico di bypass?
Dopo l'intervento chirurgico, il paziente viene spostato in un
letto dell’unità di terapia intensiva postoperatoria (TIPO). Verranno monitorizzati i parametri vitali (la pressione arteriosa, la
frequenza cardiaca, temperatura corporea ed i parametri respiratori). I familiari potranno visitare periodicamente il proprio
congiunto, secondo le regole di accesso stabilite dai sanitari,
ottenendo le notizie sullo stato di salute. I farmaci che regolano
la circolazione e la pressione arteriosa potranno essere somministrati attraverso via venosa. Un tubo per la respirazione (tubo
endotracheale) rimarrà in sede fino a quando i medici saranno
certi che il paziente sia sveglio e pronto a respirare autonomamente. Il paziente potrà sentirsi stordito e disorientato. Le ferite,
sia al torace che alla gamba oppure al braccio (nei casi che un
segmento di vaso sanguigno fosse stato prelevato dalla gamba
o dal braccio), potranno essere dolenti. In questi casi gli antidolorifici verranno somministrati come necessario. Normalmente i
pazienti rimangono in ospedale per 4-7 giorni. Durante questo
periodo, alcuni test vengono eseguiti per valutare e monitorare
le condizioni del paziente. Dopo aver lasciato l'ospedale, il paziente viene solitamente inserito in un programma di riabilitazione cardiaca domiciliare oppure ospedaliero della durata tra 2 e
4 settimane, secondo le condizioni del paziente. Durante questo programma verranno insegnate tecniche per la gestione
dello stress e forniti consigli in materia di dieta ed esercizio
fisico.
Questo è importante per il paziente, aiutandolo a ricostruire la propria forza fisica e fiducia in se stesso. L'obiettivo principale è ritornare ad un normale stile di vita attivo. L'esercizio fisico e la guida possono essere ripresi dopo circa 3-4 settimane. Le persone che sono in
grado di tornare al lavoro di solito possono farlo entro 1-2 mesi. La
decisione è di solito in base al tipo di lavoro e il livello di sforzo
fisico richiesto. Alcune persone riferiscono una maggiore emotività
(come ad esempio una maggiore tendenza al pianto o comunque
mostrare emozioni in modi inusuali rispetto a prima dell’intervento),
per circa un anno dopo l'intervento chirurgico.
Quali sono i risultati a distanza?
Dopo 5 anni, solo circa il 4% dei pazienti operati hanno bisogno di un'altra operazione, oppure di un’angioplastica coronarica, mentre dopo 10 anni, il 12% dei pazienti hanno bisogno
di un altro intervento oppure angioplastica coronarica. Questi
dati hanno dimostrato la superiorità di sopravvivenza e benessere rispetto alla più semplice angioplastica coronarica.
L’intervento chirurgico di bypass non cura la malattia coronarica e non ferma il processo di aterosclerosi. Una persona potrebbe sviluppare nuove ostruzioni, in altri distretti coronarici,
oppure nei vasi sanguigni che vengono utilizzati per il bypass
coronarico. Ridurre i fattori di rischio e rallentando la velocità
di aterosclerosi sono gli elementi fondamentali per il successo
dei risultati a lungo termine. L'abbassamento del colesterolo,
l’astensione dal fumo ed il controllo della la pressione cardiaca
sono importanti per chiunque riceva un intervento chirurgico di
bypass coronarico. In altri casi la dieta ed il controllo di patologie metaboliche come il diabete rappresentano ulteriori fattori
contributivi.
Ci sono sistemi per calcolare il rischio operatorio?
Sulla base dei registri internazionali sono stati diffusi alcuni
sistemi per il calcolo statistico del rischio operatorio. I più conosciuti ed attendibili sono l’EUROSCORE (http://
www.euroscore.org/calc.html) ed il STS risk calculator
(http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/) a cura della
società americana di chirurgia toracica.
Unità Operativa di Cardiochiurgia
Ospedale Luigi Sacco
Milano
Guida Informativa
L’intervento di bypass coronarico
A cura del
dott. Paolo Vanelli
B ypass
coronarico (detto anche “cabbage”,
dall’acronimo CAGB: Coronary Artery Bypass Graft surgery)
è uno degli interventi cardiochirurgici più frequenti, con più di
250.000 operazioni eseguite ogni anno negli Stati Uniti. I
primi interventi di questo tipo vennero effettuati nel 1969 e
da allora la tecnica è molto progredita.
Perché viene fatto questo intervento chirurgico?
Le arterie che portano sangue al muscolo cardiaco
(coronarie) possono ostruirsi a causa della placca aterosclerotica (accumulo di grassi, colesterolo e altre sostanze). La
placca può rallentare il flusso del sangue ed, in casi gravi,
ostruire completamente il passaggio del sangue attraverso
le coronarie, causando il tipico sintomo: il dolore toracico
(angina) o più gravemente l’infarto. Il bypass coronarico è
necessario per aumentare il flusso di sangue nelle coronarie,
riportando ossigeno al muscolo cardiaco.
Quali sono i benefici?
I benefici consistono principalmente nella riduzione drastica
del rischio d’infarto del miocardio, miglioramento delle performance fisiche e l’eliminazione del dolore toracico dovuto
all'ostruzione coronarica.
Quali sono i rischi?
I rischi sono di due generi: morbidità e mortalità. Il primo
esprime la percentuale di possibili complicanze come il sanguinamento, infezioni, ictus, infarto miocardico perioperatorio, insufficienza renale, insufficienza respiratoria. La seconda rappresenta la percentuale di morte e si aggira intorno
all'1%, nei casi elettivi. Tuttavia questi dati dipendono dalle
condizioni cliniche generali del paziente.
Come viene eseguito?
Il cardiochirurgo effettua un'incisione sul torace per accedere
al cuore e coronarie. Tale incisione può essere eseguita
longitudinalmente, attraverso lo sterno (sternotomia mediana), oppure attraverso lo spazio intercostale sinistro
(toracotomia). A valle del restringimento coronarico viene
creato il bypass mediante sutura con l’arteria mammaria
interna sinistra, oppure con un altro condotto arterioso o
venoso isolato dallo stesso paziente. In questo modo il sangue seguirà una via per aggirare l'ostacolo
Tipologie degli interventi di bypass coronarico
Il razionale del bypass coronarico può essere così riassunto: un vaso sanguigno sano viene trasferito da una parte del
corpo al cuore creando un ponte oltre l’ostruzione coronarica.
Il bypass coronarico può essere effettuato con differenti metodi, che hanno tutti in comune lo scopo di migliore la circolazione coronarica:
Intervento tradizionale - Il paziente tramite alcune cannule viene collegato ad una macchina cuore polmone, dopodiché il cuore viene fermato attraverso una soluzione cardioplegica, che paralizza temporaneamente l’attività del
cuore. Durante questo periodo la macchina cuore polmone
mantiene in vita il paziente.
Intervento a cuore battente - OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) - Il cuore del paziente continua a
battere durante l'operazione. Questo metodo comporta
minori rischi operatori, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, con riduzione del sanguinamento postoperatorio (e
la necessità di trasfusioni di sangue), complicanze renali e
deficit neurologici postoperatori.
Intervento mininvasivo - MIDCAB- (Minimally Invasive
Direct Coronary Artery Bypass Surgery: bypass coronarico
mediante procedura chirurgica mini-invasiva). Questa metodica prevede l'accesso al cuore tramite una incisione di 8
-10 centimetri praticata al 4° o 5° spazio intercostale
dell'emitorace anteriore sinistro. Per il bypass viene utilizzata l'arteria mammaria interna sinistra che risulta essere il
vaso più importante per la rivascolarizzazione del miocardio. Le peculiarità del MIDCAB, sono la riduzione del trauma per l'accesso toracico (evitando la sternotomia) e la
possibilita' d’intervento a cuore battente.
Per aumentare l'efficacia dell'intervento di bypass coronarico
possono venire utilizzate nuove tecniche chirurgiche come la
rivascolarizzazione con graft sequenziali, il bypass con solo
condotti arteriosi e d il bypass ad “Y”.
Quali condotti vengono utilizzati per il bypass coronarico?
La safena- Un tratto di vena safena viene prelevato
dalla gamba del paziente ed utilizzato per effettuare i
bypass coronarici. Questo tipo d’intervento (praticato
soprattutto in passato) ha una durata più limitata rispetto alle recenti metodiche di rivascolarizzazione
arteriosa. Dopo circa dieci anni il 60-65% dei bypass
aorto-coronarici è ostruito a causa di una progressiva
malattia della vena impiantata sulla coronaria.
Arteria mammaria interna (detta anche arteria toracica interna) - L'arteria mammaria interna sinistra ha
oggi un utilizzo più frequente rispetto al passato e talora può essere impiegata anche l’arteria mammaria
interna destra. Questo intervento garantisce un migliore risultato rispetto all’uso della vena safena (dopo
dieci anni il 95% dei bypass è in ottime condizioni).
Inoltre è più estetico, in quanto l'arteria mammaria
interna non comporta un ulteriore incisione in altra
sede anatomica. In alcuni casi è possibile eseguire il
bypass coronarico con due arterie mammaria interne.
Arteria radiale- Se la perfusione dell'avambraccio è
compensata da un altro vaso ( arteria omerale) talvolta
si può utilizzare anche questa arteria. In diversi studi è
stato dimostrato la superiorità dell’arteria radiale rispetto alla vena safena.
Arteria gastroepiploica destra, puo' essere utilizzata
come graft arterioso. Il maggiore dei problemi è il fatto
che per isolarla si deve ricorrere all'apertura del peritoneo e pertanto viene impiegata solo come graft di terza scelta nella rivascolarizzazione coronarica arteriosa. La pervieta' a 10 anni è circa del 65%.
Inoltre, per ridurre il traumatismo del prelievo della vena
safena e/o dell’arteria radiale, può essere impiegato un
approccio endoscopico, ossia due piccole incisioni e
l’inserimento di una telecamera a fibra ottica per ottenere
l’isolamento completo della vena safena della gamba o
dell’arteria radiale del braccio.
