1173 – FEDERICO BARBAROSSA ASSEDIO di ANCONA 1580 - Francis Drake circumnaviga il globo 1933 - Hitler diventa cancelliere L’influenza Reggio Emilia, 26 Maggio 2011 1173 ASSEDIO Di ANCONA ……Ab occulta coeli influentia… 1580 - Francis Drake circumnaviga il globo prima pandemia 1933 - Hitler diventa cancelliere Isolamento del virus nell’uomo Ortho-myxo-virus • Due tipi di virus –A –B • 2 glicoproteine di superficie: – emoagglutinina – neuroaminidasi Variazioni antigeniche • frequenti ogni anno • a carico delle glicoproteine di superficie • Modeste (antigenic drift) • Consistenti (antigenic shift) vere e proprie pandemie con tassi di ospedalizzazione e mortalità elevati (soggetti deboli e a maggior rischio) • virus B : variazioni meno importanti epidemia influenzale • farmaci antivirali • evento grave • vaccini • elevatissima morbilità • progressi della medicina • mortalità nei soggetti a rischio Variazioni antigeniche maggiori registrate nei secoli 1889 H2N2 1900 H3N8 1918 H1N1 20-40 milioni di morti (Spagnola) 1957 H2N2 1 milione di morti (Asiatica) 1968 H3N2 700.000 morti (Hong Kong) 1997 H1N1-Ricomparsa (Russa) 1997/98 H5N1 (limitatamente a Hong Kong) Epidemiologia Rilevante problema di Sanità Pubblica • ubiquità e contagiosità • variabilità antigenica dei virus • serbatoi animali • possibili gravi complicanze • una delle principali cause di morte per malattia infettiva(dopo AIDS e TBC) • Bambini: morbosità più alta • Anziani : maggiori complicazioni • Persone a rischio: maggiore – ospedalizzazione per patologie respiratorie – mortalità specifica e generale • In corso di epidemia importanti ripercussioni negative su: – attività lavorativa – funzionalità dei pubblici servizi in primo luogo sanitari Sorveglianza • rete Medici Sentinella • dal 1999 • segnalazione al Ministero • delle I.L.I. (Influnza-Like-Illness) I.L.I.- Influnza-Like-Illness Affezione respiratoria acuta per esordio brusco e improvviso febbre >38°C almeno un sintomo generale: – cefalea – malessere – sudorazione – brividi – astenia • ed almeno un sintomo respiratorio – tosse – faringodinia – congestione nasale • • • • ultime epidemie • 1999-2000: 12,66 casi per mille abitanti • 2000-2001: 5,33 casi per mille (punta max febbraio 2001) Pandemia DIFESE dalla Pandemia • SISTEMA SORVEGLIANZA – Diffusione capillare – Tecniche diagnostiche(biologia molecolare) • VACCINI - tempi brevi (genetica inversa) • FARMACI ANTIVIRALI -terapia/profilassi • SISTEMA SANITARIO ORGANIZZATO • PROTEZIONE CIVILE Aviaria 1900 Savonuzzi e Centauri (Veterinari) Malattia dei polli e volatili allevati: peste dei polli (fowl plague) • 2003 sud est asiatico prima volta con tali dimensioni • Virus alta patogenicità - HPAI • Sottotipo A H5N1 • endemia con accensioni epidemiche dicembre 2003 - aprile 2009 Paesi asiatici (non l’Egitto) segnalati 382 casi umani 241 mortali virus A (H5N1) contemporanee epidemie (A H5N1) nel pollame. • virus isolati da malati e deceduti : corredo genetico interamente aviario: mancata trasmissione uomo/uomo. • Non riscontrate chiare evidenze di contagio interumano • • • • • • Organizzazione del lavoro • vaccinazione • epidemia Vaccinazione praticata tutti gli anni (inizio 2-3-sett.dopo durata 6 mesi) • miglior strategia di • prevenzione e • miglioramento della severità dei sintomi della malattia • efficace in malattie croniche – cardiache – respiratorie – insufficienza renale Efficacia del vaccino Prevenzione influenza sani <65 aa 70-90% Prevenzione influenza sani >65 aa 30-50% Riduzione ospedalizzazione >65 aa Riduzione mortalità >65 aa 30-60% 80% Advisory Committee on immunization. Practice 2001 Vaccinazione Assistiti 1. Stima del fabbisogno in dosi 2. Richiesta e ritiro fiale 3. Pubblicazione della disponibilità di vaccino nelle sale d’attesa 4. Conservazione dosi in frigo (4-10°C) 5. Farmaci gestione emergenze (reazioni anafilattiche) Servizi Territoriali • pari o superiori a 65 anni • qualsiasi età affetti da: - malattie croniche apparati: • • • respiratorio circolatorio uropoietico – severe condizioni patologiche severe condizioni patologiche – malattie degli organi emopoietici - diabete ed altre malattie dismetaboliche - sindromi da malassorbimento intestinale - fibrosi cistica - malattie che comportino carente produzione anticorpale (congenite/acquisite..es HIV) - in programmazione di importanti interventi chirurgici bambini reumatici • ripetuti episodi di patologia disreattiva • prolungata somministrazione di ASA • rischio di S.di Reye in caso di Influenza Donne gravide • nel 2° e 3° trimestre di gravidanza • all’inizio/durante la stagione epidemica famigliari e contatti di soggetti ad alto rischio addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo Personale a contatto occupazionale con animali potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali • evitare fenomeni di riassortimento genetico tra virus influenzali umani ed animali • potrebbero originare nuovi ceppi di potenziale pandemico avvertire infezioni respiratorie sindromi con sintomi tipo influenzale possono essere provocate da molteplici agenti batterici e virali nei cui confronti il vaccino antinfluenzale non ha efficacia protettiva ETA’ tipo VACCINO MODALITA’ di SOMMINISTRAZIONE 6-35 mesi Split o Sub-unità ½ dose (0,25 ml) 3-12 anni Split o Sub-unità 1 dose (0,50 ml) oltre 12 aa Intero, Split o Sub-unità 1 dose (0,50 ml) ( prima vaccinazione ripetuta dopo 4 settimane) ( prima vaccinazione ripetuta dopo 4 settimane) PERIODO OTTIMALE • da META’ OTTOBRE • a FINE NOVEMBRE Sede di somministrazione INTRAMUSCOLARE > 12 anni • deltoide bambini e lattanti • faccia antero-laterale della coscia somministrazione contemporanea • può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini • sedi corporee diverse • siringhe diverse non controindicazioni • sieropositività HIV • gravidanza • precedenti effetti indesiderati in sede locale PRECAUZIONI • rinviato in corso di manifestazioni febbrili • trattamenti immunosoppressori possono indurre risposta non ottimale • opportuno differire vaccinazione ad almeno un mese dall’interruzione del trattamento controindicazioni • manifestazioni di ipersensibilità immediata • reazioni di tipo neurologico • no a persone con ipersensibilità alle proteine dell’uovo o ad altri componenti del vaccino (non contiene derivati del mercurio) valutazione rischio/beneficio Nei soggetti con malattie autoimmuni il vaccino va somministrato dopo una attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio REAZIONI INDESIDERATE LOCALI • dolore • eritema • tumefazione nel sito di inoculo GENERALI • febbre • mialgie • malessere generale esordio 6-12 h da somministrazione durata 1-2 gg REAZIONI ALLERGICHE segnalate del tipo ipersensibilità immediata ( orticaria, asma, angioedema) soprattutto in persone con allergia nota alle proteine dell’uovo o ad altri componenti del vaccino ALTRI EVENTI AVVERSI • • • • segnalati : trombocitopenia transitoria nevralgie parestesie disordini neurologici la correlazione causale tra la somministrazione del vaccino e tali eventi non è stata dimostrata sorveglianza • raccomandata attenta sorveglianza reazioni avverse • segnalazione secondo disposizioni Decreto M.S. 12.12.2003 • nuova scheda regionale Copertura vaccinale RER over 65 Trattamento In assenza di complicazioni 1. Antipiretici (paracetamolo o ASA) 2. Antitosse 3. Eventualmente uso di antivirali (se usati nelle prime 48 ore) 4. If terapy 5. Rx torace • • sintomi sospetti febbre oltre i 5 giorni Farmaci per i sintomi trattamento al bisogno della febbre e sintomatologia dolorosa degli adulti: • paracetamolo • ibuprofene • diclofenac • Nei soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare solo paracetamolo. Per i pz in terapia con ASA a basso dosaggio alternativa: • incremento della dose ASA fino a raggiungere la dose minima necessaria per ottenere l’effetto antipiretico e analgesico desiderato • soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare (non siano già in trattamento con basse dosi di asa) può essere considerato l’uso di naprossene. Pazienti a rischio 1. Comprensibile l’uso di antibiotici (attivi contro pneumococco, stafilococco e emofilo) 2. L’obiettività toracica negativa non esclude la polmonite 3. Il sospetto di polmonite va verificato radiologicamente per l’elevata mortalità (90%) delle polmonite da virus influenzale che impongono il ricovero ricovero ospedaliero – – – – – – – – – – concomitanti malattie croniche: respiratorie cardiache renali epatiche tumori diabete mellito abuso cronico di alcool malnutrizione malattie cerebrovascolari, postsplenectomia ospedalizzazione nell’ultimo anno ricovero ospedaliero – frequenza respiratoria > 30 atti/minuto – pressione diastolica < 60mmHg – pressione sistolica < 90mmHg – polso > 125/min – temperatura corporea < 35 o > 40 °C, – variazioni dello stato mentale (disorientamento, stupore), – evidenza di siti extrapolmonari di infezione. ricovero ospedaliero – globuli bianchi < 4.000/ml o > 30.000/ml o numero assoluto di neutrofili < 1.000/ml – PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg – alterata funzionalità renale: creat. > 1,2mg/dl – evoluzione radiografica sfavorevole e/o polmonite con focolai multipli, presenza di cavitazione o versamento pleurico – ematocrito < 30% – emoglobina < 9g/dl – sepsi o di segni di danno d’organo come l’acidosi metabolica(pH arterioso < 7,35) – alterazioni della coagulazione Amantadina Zanamivir Oseltamivir Profilassi e trattamento dell’influenza A Trattamento dell’influenza A e B (ma efficace anche nella prevenzione) Trattamento dell’influenza A e B (ma efficace anche nella prevenzione) 100 mg per os 2 v. al giorno Terapia: iniziare entro 2 gg sospendere al termine dei sintomi Profilassi: durante il periodo di esposizione Due inalazioni (10 mg) due volte al giorno per5 giorni, iniziare entro 2 giorni dall’esordio dei sintomi Due cps da 75 mg al giorno per 5 gg ad ad iniziare almeno 48 ore dai sintomi. In caso Aviaria la dose va aumenata e anche il tempo. In profilassi una cps al di per alcune settimane Nervosismo e ansia da eccitazione del SNC ; alterazioni del comportamento, delirio allucinazioni e convulsioni; intolleranza gastrointestinale. Broncospasmo in paz con mal resp. Nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, raramente epatite. Sintomi neurologici anche gravi Dimez. le dosi negli anz, insuff ren, assunzione di farmaci eccitanti, antistamici e anticolin. Paz.cn pat dell’app. resp. Istruire il paz nell’uso di inalatore Molta cautela nei soggetti al di sotto dei 19 anni Amantadina • Poco usata in Italia per l’alta incidenza di effetti collaterali a carico del SNC e per la diffusione della vaccinazione • E’ necessario ridurre la dose in caso di clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min • Più usata in USA e in UK dove è in commercio anche la rimantadina • Efficaci nella profilassi post esposizione (efficaci nella prevenzione dei sintomi nel 70% dei casi) e nella terapia (riduce la durata dei sitomi di 24 ore se somministrati nelleprime 48 ore) • Resistenza Non raccomandato l’uso di routine di questi farmaci per il trattamento della sindrome influenzale a fronte della irrilevanza dell’esito, degli eventi avversi e dei fenomeni di resistenza associati al loro uso. L’impiego di antivirali a scopo sintomatico è di scarsa rilevanza (la diminuzione di circa un giorno di febbre negli adulti e di mezza giornata di febbre nei bambini) complicanze respiratorie • • • • • • • Otite media Sinusite acuta o riacutizzazione Polmonite da virus influenzale: mort.> 90% Polmonite da stafilococco: mort.> 90% Altre polmoniti batteriche (spec.pneum.) Riacutizzazione di bronchite cronica Croup e bronchite nel neonato e bambino complicanze non respiratorie • • • • • • Convulsioni febbrili Shock tossico Sindrome di Reye Miosite e mioglobinuria Miocardite Neurologiche: – mielite trasversa – sindrome di Guillain-Barrè – encefalite • Sovrapposizione di infezione meningococcica Test rapidi • Forte dipendenza dei valori predittivi positivi dalla prevalenza di malattia • Scarsa sensibilità (riduzione della predittività: un risultato negativo non consentirebbe di escludere con certezza la presenza di influenza) Test rapidi • incertezza relativa alle azioni terapeutiche a seguito del risultato del test • necessità di grande prudenza nel loro uso • gran parte delle evidenze da pazienti ospedalizzati • problemi di generalizzazione dei risultati ai non ospedalizzat • efficacia degli antivirali fondamentalmente legata a due variabili : • la diagnosi di influenza confermata in laboratorio • la precocità di somministrazione (entro le 48 ore dalla comparsa dei sintomi e idealmente nelle prime 12 ore) • impiego di scarsa praticabilità • dal MMG prescrizione mirata solo dopo diagnosi tramite test rapidi • test rapidi sconsigliati per scarsa validità • dell’oseltamivir nella profilassi post-esposizione. • la possibilità di profilassi post-esposizione in soggetti non vaccinati istituzionalizzati (per esempio soggetti che vivono in residenze sanitarie assistite)