LINEE GUIDA AZIENDALI versione 2010 approvata
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ALLEGATO al documento PRT.DMP.02, REV. 01 AZIENDA OSPEDALIERA “ G. SALVINI “ Viale Forlanini, 121 – 20024 GARBAGNATE MILANESE (MI) PRESIDI OSPEDALIERI: BOLLATE, GARBAGNATE MILANESE, PASSIRANA, RHO PROGETTO CRS-SISS REGIONE LOMBARDIA LINEE GUIDA AZIENDALI Il presente documento è destinato ai formatori SISS aziendali, ai Referenti SISS di reparto, ai membri dei Tavoli di Coordinamento di presidio, che devono procedere alla diffusione capillare degli strumenti SISS presso tutti i reparti e ambulatori aziendali. E’ consultabile sul sito intranet aziendale. 1^ edizione – maggio 2007 2^ edizione – giugno 2010 Pagina 1 di 35 1. DEFINIZIONI Sigla AASP ADT Descrizione Area Amministrazione e Sviluppo del Personale dell’Azienda Ospedaliera Accettazione Dimissione Trasferimento AMB Applicativo gestionale Con questa espressione si intendono i software aziendali usati per: 1. gestione ricoveri (ADT) 2. gestione ambulatoriale (CUP) 3. pronto soccorso (PS) 4. laboratorio (LIS) 5. radiologia (RIS) 6. anatomia patologica (AP) 7. cartella clinica (Infoclin) APC Anagrafe Pazienti Centralizzata AR BAC CNIPA Anagrafe Regionale degli Assistibili Banca Assistibili Centralizzata Centro Nazionale per l’Informatica nelle Pubbliche Amministrazioni CRS Carta Regionale dei Servizi CNS DH DAO Carta Nazionale dei Servizi Day Hospital Documento di Autorizzazione e Oscuramento DAP DRG Direzione Amministrativa di Presidio Diagnosis Related Groups – Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) DMP EPRR Direzione Medica di Presidio Electronic Patient Record Repository Pag. 2 di 35 Note Ufficio Personale In genere: software per la gestione dei ricoveri Si intende qui il software aziendale di Gestione ambulatoriale, con il quale vengono prodotti referti validi per il SISS Si intende l’anagrafica dei pazienti posseduta dall’AO Sinonimo di APC Ex AIPA; definisce regole tecniche di integrazione e sviluppo dei sistemi informativi nelle PPAA; dal 2010 CNIPA si chiama DigitPA La smart-card (CRS) inviata a ogni cittadino lombardo Accompagna il documento clinico oscurato dal medico o dal paziente Tabella di circa 500 codici ai quali vengono ricondotti tutti i ricoveri, indipendentemente dalla loro complessità o durata, ai fini tra l’altro del rimborso regionale. L’archivio centrale di tutta la refertazione sanitaria aziendale Sigla FSE Descrizione Fascicolo Sanitario Elettronico GROUPER Software prodotto da 3M, su esclusiva mondiale, per la determinazione dei DRG. International Classification of Disease 9° Sistema di classificazione delle edition – Clinical Modification diagnosi e delle procedure usato in gestione ricoveri per la determinazione del DRG Identificativo Unico di Prescrizione E’ il codice a barre stampato sull’impegnativa del MMG/PLS che contiene codificato il numero assegnato a quella impegnativa. Il dispositivo a invito per la lettura della CRS operatore e/o cittadino. E’ collegato direttamente alla PDL SISS. Laboratory Information System In genere, software di gestione del servizio di laboratorio di analisi e centro trasfusionale Ministero dell’Economia e delle Finanze Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta Master Patient Index, vale a dire il Il MPI è presente nei server Registro degli eventi sanitari associati ad regionali del SISS e, se un certo paziente. acceduto dall’esterno, consente a chi ne ha titolo il reperimento dei documenti clinici che sono memorizzati nei server delle strutture erogatrici. Nuova Anagrafe Regionale dei pazienti Certificata MEF: le posizioni assistibili; contiene i cittadini lombardi e anagrafiche presenti in NAR eventuali non lombardi che hanno avuto sono allineate con l’anagrafe accesso al SSR tributaria nazionale (MEF) Nucleo Operativo di Controllo Organismo dell’ASL per controllare l’appropriatezza delle attività sanitarie delle AO e la relativa rendicontazione. Pictures Archiving Communication Sistema informatico di System memorizzazione delle immagini digitali. Se ne parla principalmente in ambito radiologico Identificativo unico del paziente Numero che identifica in modo ICD9-CM IUP Lettore di Smart Card LIS MEF MMG/PLS MPI NAR NOC PACS Patient ID Pag. 3 di 35 Note E’ l’obiettivo finale dell’intero progetto CRS-SISS: consentire la collezione virtuale di tutti i documenti clinici riferibili ad un certo assistito, indipendentemente dai luoghi in cui sono stati prodotti e memorizzati Sigla Descrizione PDL SISS Postazione Di Lavoro SISS PIN Personal Identification Number (Numero Identificativo Personale) In sintesi si intende il riferimento al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, detto anche Codice della Privacy Personal Unlocking Key (chiave di Codice segreto per sbloccare il sblocco personale) PIN della firma, se perduto o dimenticato Vedi EPRR Radiology Information System In genere, software di gestione del servizio di radiologia e medicina nucleare Smart-card: carta digitale in formato CRS Operatore: colore azzurro tessera (tipo bancomat) CRS Cittadino: colore giallo Scheda di Dimissione Ospedaliera Sistema Informativo Socio-Sanitario della Regione Lombardia Servizio Sanitario Nazionale Servizio Sanitario Regionale Straniero Temporaneamente Presente Tavolo di Coordinamento di Presidio Tessera Europea Assicurazione Malattia Sostituita dalla CRS cittadino Task Force di Presidio Nella maschera “Permessi” di ADT sta per Da non confondersi con il più Trattamento Senza Oneri, da usarsi in caso noto Trattamento Sanitario di assenze autorizzate dal reparto di Obbligatorio degenza. Unione Europea Unità di Struttura Complessa Sistemi Informativi e Informatici PRIVACY PUK REPOSITORY RIS SC SDO SISS SSN SSR STP TCP TEAM TFP TSO UE USC SII Note univoco ogni cittadino nell’anagrafica centrale e nei diversi sistemi applicativi gestionali (degenza, CUP, laboratorio, ecc.) Personal computer in rete che integra i servizi SISS. Di norma è distinguibile da un comune PC perché ha collegato uno o due lettori di smart-card. Codice segreto per firma digitale GESTIONE AUTENTICAZIONE E PROFILI All’atto dell’assunzione tutti gli operatori devono essere autenticati per l’accesso alla rete Aziendale, con definizione specifica per qualifica, sede operativa e funzioni. Pertanto i Responsabili delle UUOO, Primari e Caposala, devono, al momento della chiamata in servizio, indicare all’USC SII, per ciascun nuovo dipendente, i profili e i permessi di accesso ai diversi applicativi sanitari ed amministrativi aziendali. Lo stesso, per quanto riguarda i trasferimenti da un reparto all’altro. Pag. 4 di 35 2. SMART-CARD OPERATORE 2.1. Ruoli SISS Il SISS prevede i seguenti ruoli operativi: Ruolo card 12 13 14 Ruolo Applicativo Special. Ambulatoriale Special. Ospedaliero Altro Medico Direttore Medico Medico di P.S. Refertatore Non Medico Amministrativo (ASL/AO) Direttore Amministrativo Ufficio Privacy Operatore Call Center Progetto Farmacista Titolare Farmacista Collaboratore Infermiere Altro Operatore P.S. RA (Registration Authority) Codice Ruolo Applicativo Ruolo con firma digitale 12 13 10 05 02 21 03 09 11 23 01 07 15 16 17 Sì Sì Sì Sì Sì 2.2. Richiesta di CRS operatore Scaricare dal sito intranet aziendale il modulo di richiesta di rilascio Smart-Card, compilarlo a firma del Responsabile dell’U.O., facendo attenzione in particolare al ruolo assegnato, e inviarlo all’Area Amministrazione e Sviluppo del Personale. Per informazioni, int. 2442. Nel caso di nuovo assunto, l’AASP, prima di effettuare la chiamata in servizio, invita il primario (nel caso dei medici) o il coordinatore (nel caso di infermieri), affinché - contestualmente alla chiamata in servizio del nuovo assunto – trasmettano anche la richiesta di CRS compilata a firma del Responsabile dell’U.O. L’AASP provvede a inoltrare la richiesta di CRS a Lombardia Informatica, così da assicurare la disponibilità della CRS fin dal primo giorno di servizio. L’AASP provvede a chiamare l’interessato non appena la CRS sia disponibile. Per l’attivazione della CRS, l’interessato deve presentarsi all’AASP munito di documenti di identità e codice fiscale validi. 2.3. Richiesta di sostituzione per smarrimento o altro In caso di smarrimento della CRS operatore, l’interessato deve sporgere denuncia alla Pubblica Autorità, in particolare segnalando se trattasi di CRS dotata di firma digitale. Copia della denuncia va allegata alla richiesta di sostituzione, da inoltrarsi con le stesse modalità descritte al punto precedente. 2.4. Autenticazione dell’operatore tramite CRS La CRS deve essere inserita dall’operatore sanitario ogniqualvolta inizia il suo lavoro sulla PDL SISS, in modo da farsi riconoscere dal sistema e vedersi attribuite le abilitazioni consone al suo ruolo SISS. A tal fine, in occasione del primo accesso, la PDL chiede all’operatore “utente” e “password”. Pag. 5 di 35 Nel caso l’operatore, accostandosi alla PDL, trovi giù inserita un’altra CRS operatore, deve obbligatoriamente rimuoverla, sentito il collega che ne è titolare, ed inserirvi la propria, onde consentire al sistema di tracciare correttamente le attività svolte sulla PDL stessa. 2.5. Single Sign On In fase di prima attivazione dei servizi SISS, l’operatore è obbligato a ripetere le operazioni di autenticazione (utente e password) ad ogni nuovo programma applicativo (es. gestione ricoveri, gestione richieste di laboratorio, gestione ambulatoriale, ecc.), nonché in fase di prima accensione del sistema. Su circa 250 PDL aziendali, scelte su indicazione dei Referenti SISS di reparto, è attiva la cosiddetta Single Sign On, ovvero un programma di autenticazione che consente di accedere ai diversi applicativi mediante un’unica procedura di autenticazione. 2.6. Abilitazione alla firma digitale Per alcuni specifici ruoli (cfr. tabella dei ruoli SISS), è previsto l’utilizzo della firma digitale, in particolare per la firma dei documenti clinici di interesse SISS (lettera di dimissione, referto ambulatoriale, referto diagnostico, verbale di PS). In questo caso, al momento dell’attivazione della CRS al richiedente viene consegnato il PIN e il PUK, necessari rispettivamente per apporre la firma stessa e per sbloccare il PIN nel caso in cui lo si dimentichi. Per entrambi i problemi fare riferimento all’AASP. 2.7. CRS con firme digitali per personale amministrativo Regione Lombardia, attraverso il SISS, consente alle Aziende erogatrici di acquisire firme digitali per altro personale dell’Azienda (ad esempio Dirigenti amministrativi con delega alla firma) titolari di ruolo SISS “direttore amministrativo”. La richiesta, autorizzata dalla Direzione Amministrativa di Azienda, va inoltrata all’AASP e, per conoscenza, all’USC SII. 2.8.Personale infermieristico dipendente da Cooperative esterne L’infermiere professionale dipendente da Cooperative esterne e assegnato a un certo reparto, deve disporre della CRS. La richiesta deve essere inoltrata dall’Ufficio Infermieristico del Presidio all’AASP, a valle del periodo di prova (se previsto dal contratto) concluso positivamente. 2.9.Personale infermieristico interinale L’infermiere professionale assunto con contratto interinale e, pertanto, dipendente dall’Agenzia di Lavoro Interinale deve comunque disporre della CRS. La richiesta deve essere inoltrata all’AASP a firma del coordinatore infermieristico del reparto a cui viene assegnato, a valle del periodo di prova, previsto da contratto, concluso positivamente. 2.10. Medici specialisti ambulatoriali convenzionati (ex SUMAI) La CRS operatore con firma digitale deve essere richiesta dal Direttore dell’UO di assegnazione 2.11. Medici specializzandi La CRS operatore può essere richiesta su indicazione del Tutor, ma con ruolo applicativo “10”, ovvero senza potere di firma. Lo specializzando può accedere al SISS regionale e in particolare ai FSE dei cittadini. 2.12. Medici frequentatori La CRS operatore non deve essere richiesta. Pag. 6 di 35 2.13. Medici consulenti non dipendenti La CRS operatore può essere richiesta, salvo il caso che il medico non ne sia già in possesso perché dipendente di un’altra azienda sanitaria lombarda. 2.14. Infermieri tirocinanti Non sono previste funzioni in carico a infermieri tirocinanti che richiedano l’uso di CRS, che pertanto non deve essere richiesta. 2.15. Trasferimento di INFERMIERE da un reparto all’altro Nel caso di infermiere titolare di CRS (dipendente dall’AO o da cooperative, ecc.) che viene trasferito da un reparto all’altro, si danno due diverse situazioni: 2.15.1. Nell’ambito dello stesso presidio ospedaliero in questo caso la CRS è immediatamente utilizzabile anche nel nuovo reparto, senza ulteriori incombenze. 2.15.2. In un altro presidio ospedaliero in questo caso basta una e-mail all’AASP a firma del Coordinatore o del Referente SISS del reparto ricevente; la CRS sarà utilizzabile dopo l’aggiornamento a cura dell’AASP. 2.16. Trasferimento di MEDICO da un reparto all’altro Nel caso di medico titolare di CRS che viene trasferito da un reparto all’altro si danno due diverse situazioni: 2.16.1. Medico di reparto ospedaliero o di Pronto Soccorso Per i Medici, la CRS nasce associata a uno specifico reparto e pertanto, per poter essere utilizzata anche nel nuovo reparto, per quanto dello stesso presidio, deve essere aggiornata. A tal fine basta una e-mail all’AASP a firma del Responsabile del CDR ricevente; la CRS sarà utilizzabile dopo l’aggiornamento a cura dell’AASP. 2.16.2. Medico di ambulatorio In questo caso, la CRS non nasce associata a uno specifico reparto, ma al presidio ospedaliero. Pertanto, deve essere aggiornata solo in caso di cambio di presidio; a tal fine basta una e-mail all’AASP a firma del Responsabile del CDR ricevente; la CRS sarà utilizzabile dopo l’aggiornamento a cura dell’AASP. 2.17. Trasferimento da o verso un’altra Azienda sanitaria lombarda La CRS medico o infermiere vale in tutte le aziende sanitarie lombarde. Pertanto, in caso di cambio di azienda non deve essere restituita all’Azienda che si lascia e può essere utilizzata anche nella nuova, previo accesso all’AASP che aggiornerà il profilo in base alle indicazioni del responsabile del CDR a cui la persona viene assegnata. Questa indicazione si applica anche al personale infermieristico interinale e a quello dipendente da cooperative, che in caso di trasferimento (da o verso altre strutture lombarde) potranno pertanto far valere la CRS di cui sono già in possesso. 3. CRS CITTADINO 3.1. Caratteristiche generali La Regione ha inviato a ogni cittadino lombardo la CRS cittadino. Essa riporta in chiaro, oltre ai dati anagrafici, anche il codice fiscale e il numero di tessera sanitaria, che la CRS ha sostituito. Pag. 7 di 35 Sulla CRS sono memorizzate informazioni anagrafiche e i dati sull’esenzione. Il cittadino che fosse sprovvisto di CRS, deve farne richiesta all’ASL di competenza. 3.2. Principali funzioni Per prima cosa, la CRS cittadino dà accesso alle informazioni direttamente memorizzate sulla CRS, in particolare quelle anagrafiche, che riproducono le informazioni presenti nell’anagrafe regionale lombarda. La CRS non ha memorizzato alcun dato clinico o referto. La CRS è soprattutto una chiave di accesso ai sistemi informativi delle aziende sanitarie, come descritto al paragrafo “Accesso al SISS”. 3.3. Abilitazione CRS Cittadino La CRS Cittadino per poter funzionare deve essere stata abilitata dall’interessato, secondo le procedure indicate nel pieghevole che accompagna la CRS stessa. In particolare, per far attivare la CRS, il cittadino deve recarsi all’ASL di appartenenza dove tra l’altro consegnerà il modulo di consenso al trattamento dei dati per la legge sulla Privacy. A seguito dell’abilitazione in posta, arriveranno a casa dell’interessato in busta oscurata il PIN e il PUK necessari per accedere al Fascicolo Sanitario Elettronico individuale. 3.4. Altri usi in ambito regionale La CRS cittadino è tessera europea di assicurazione malattia, valida nei paesi UE, e sostituisce pertanto il vecchio modello E111. Dal dicembre 2006 la CRS sostituisce a tutti gli effetti il tesserino del Codice Fiscale e la tessera sanitaria. La CRS cittadino è predisposta per essere utilizzata anche come carta di pagamento, anche via internet, in forma prepagata o via POS con addebito in banca. Via internet e tramite CRS, sarà anche possibile effettuare prenotazioni di prestazioni e relativi pagamenti. 3.5. La CRS come CNS La CRS lombarda inoltre è già stata dichiarata conforme agli standard per essere utilizzata anche come CNS (Carta Nazionale dei Servizi), ovvero come strumento di accesso ai servizi di tutte le Pubbliche Amministrazioni Italiane. 4. IDENTIFICAZIONE CITTADINO 4.1. Patient ID Gli applicativi gestionali sanitari dell’Azienda sono tutti integrati tra loro. Ogni cittadino utente è riconosciuto all’interno degli applicativi gestionali attraverso un numero identificativo, il Patient ID, che lo identifica in modo univoco in tutti i sistemi informativi dipartimentali e garantisce che documenti clinici diversi possano essere riferiti correttamente alla stessa persona (integrità referenziale). 4.2. Anagrafiche centralizzate Il sistema informativo aziendale ha una propria anagrafica dei cittadini lombardi (BAC, Banca Assistibili Centralizzata), costituita da diversi milioni di posizioni anagrafiche, quotidianamente allineata con la NAR (Nuova Anagrafica Regionale) a sua volta allineata con l’anagrafe del Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF). La BAC aziendale dialoga con le anagrafiche dei singoli applicativi gestionali (es. Pronto Soccorso, ADT, CUP, ecc.), supportando l’allineamento e il costante aggiornamento delle posizioni anagrafiche. Pag. 8 di 35 4.3. Identificazione del cittadino L’identificazione del cittadino utente è, in ogni applicativo gestionale aziendale, la prima e più decisiva fase di utilizzo del sistema informativo. La corretta identificazione del cittadino e la validazione dei suoi dati in questa fase rappresentano un fondamentale motivo di semplificazione e di appropriatezza di tutto l’iter amministrativo e sanitario che ne consegue. L’identificazione può avvenire: 4.3.1. Tramite CRS In fase di riconoscimento del paziente, ogni punto di front-office è tenuto a richiedere la CRS del cittadino, per un riconoscimento del cittadino più veloce e più sicuro. Esistono almeno tre modi utili di usare produttivamente la CRS del cittadino: a) l’operatore inserisce la CRS cittadino nell’apposito lettore e legge direttamente i dati anagrafici dalla CRS, che si presumono corretti, usando gli opportuni comandi software; b) se per qualche motivo non si potesse leggere la CRS via software, si procede alla lettura ottica del barcode del codice fiscale che vi si trova stampigliato, inserendo il codice nel campo a video ad esso riservato, al fine di usarlo come chiave di ricerca nell’anagrafe del sistema informativo (se non fosse possibile leggere il barcode con lettore ottico, è sempre possibile digitarlo a mano); c) se anche il barcode non fosse leggibile in automatico, si proceda con la semplice lettura dei dati anagrafici (cognome e nome, data di nascita) stampigliati sulla CRS e loro inserimento nella maschera di identificazione del cittadino. Nei casi a) e c), se la lettura dalla CRS portasse a dati non corretti relativamente ai dati anagrafici di base (cognome e nome, data di nascita, comune di nascita, codice fiscale), l’operatore deve correggere quanto gli appare a video, ma contestualmente invitare il cittadino a presentarsi agli sportelli di Scelta e Revoca dell’ASL di appartenenza per la correzione dei dati ospitati sulla CRS. Negli stessi casi a) e c), se la lettura dalla CRS portasse a dati non aggiornati relativamente al comune di residenza o al domicilio, l’operatore può correggere quanto gli appare a video e contestualmente aggiornare via software la CRS in base alle indicazioni dell’interessato. Conclusa la fase di inserimento dei dati di ricerca, in automatico l’applicativo gestionale segnala se il cittadino è già presente anche nella BAC aziendale e ne consente l’inserimento con assegnazione di Patient ID univoco nell’Azienda, ovvero l’aggiornamento dei dati che risultano diversi, a seconda dei casi. Tale nuovo inserimento verrà inviato in giornata alla NAR regionale, per verifica ed eventuale conferma della nuova posizione anagrafica. 4.3.2. Tramite accesso alla BAC Nel caso in cui il cittadino non abbia con sé la CRS (ad es. paziente non lombardo) l’operatore, digitando o il codice fiscale, o cognome e nome + data di nascita, accede alla BAC la quale restituisce la posizione anagrafica per esteso, oppure segnala che il cittadino non è presente in BAC e ne propone l’inserimento. Nel qual caso, prima di inserire una nuova posizione anagrafica, vanno condotte attente verifiche per escludere i seguenti casi: o errore di digitazione delle chiavi di ricerca o secondi nomi, secondi cognomi, con o senza spazi separatori, apostrofi, spazi bianchi in eccedenza, ecc. che possono ingannare il sistema e non consentire il rinvenimento della posizione anagrafica già presente (basta un solo carattere errato perché la persona sembri una persona sconosciuta). Pag. 9 di 35 Evitare la duplicazione di posizioni anagrafiche in conseguenza di tali errori è un vero e proprio obiettivo organizzativo, capace da sé di favorire o compromettere in modo significativo l’obiettivo generale del SISS, la costituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico. 4.3.3. Tessera sanitaria: NON UTILIZZARE Si ricorda che dal novembre 2006 la vecchia tessera sanitaria regionale è stata abolita e sostituita a tutti gli effetti dalla CRS. Pertanto, né si deve chiedere ai cittadini, né si deve utilizzare la tessera sanitaria come chiave di ricerca ai fini del riconoscimento anagrafico. Pur essendo tuttora presente nei sistemi informativi sanitari aziendali, essa deve essere progressivamente abbandonata a vantaggio del codice fiscale, presente sulla CRS, che è per la normativa italiana la chiave di identificazione unica di ogni cittadino. 4.3.4. Tramite accesso alla Nuova Anagrafe Regionale (NAR) Sempre nel caso in cui il cittadino non abbia con sé la CRS e non sia stato trovato nella BAC, prima di procedere all’inserimento manuale, è possibile consultare la NAR, con le stesse chiavi di ricerca della BAC. Se anche la NAR non restituisce alcuna posizione anagrafica, prima di procedere all’inserimento in BAC del nuovo assistito, vanno condotte attente verifiche per escludere i seguenti casi: o errore di digitazione delle chiavi di ricerca o secondi nomi, secondi cognomi, con o senza spazi separatori, apostrofi, spazi bianchi in eccedenza, ecc. che possono ingannare il sistema e non consentire il rinvenimento della posizione anagrafica già presente (basta un solo carattere errato perché la persona sembri una persona sconosciuta). Evitare la duplicazione di posizioni anagrafiche in conseguenza di tali errori è un vero e proprio obiettivo organizzativo, capace da sé di favorire o compromettere in modo significativo l’obiettivo generale del SISS, la costituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico. A differenza della BAC che – in caso di modifiche da parte dell’operatore - viene aggiornata, nel caso di correzioni sui dati messi a disposizione dalla NAR, la NAR non viene aggiornata, fermo restando che tali correzioni devono interessare esclusivamente dati secondari quali la residenza, il domicilio, il telefono. Non devono essere portate correzioni su dai primari quali il cognome e nome, la data di nascita, il codice fiscale. 4.4. Duplicazioni di anagrafiche L’eventuale duplicazione di una posizione anagrafica o la non corretta identificazione di un cittadino (es.: Rossi Mario nato il 12.10.1950 è stato confuso con Rossi Mario nato il 10.12.1950) costituisce un errore di assoluta gravità, ai fini della logica complessiva del SISS. Significa che i documenti clinici della stessa persona rischiano di essere attribuiti a una diversa posizione anagrafica, mischiando i dati clinici dei pazienti e vanificando l’obiettivo del Fascicolo Sanitario Elettronico. L’eventuale errore va segnalato all’Ufficio Spedalità/CUP del presidio, che verificherà il caso segnalato interagendo con la NAR e la BAC. 4.5.Gestione BAC L’Azienda dispone di uno specifico software per la gestione della BAC; con esso l’amministratore dell’anagrafica (l’Ufficio Spedalità) è in grado di rimuovere le duplicazioni, riconciliando sull’anagrafica corretta tutti gli eventi clinici ad essa associati, dandone notizia anche ad eventuali sistemi dipartimentali (laboratorio, pronto soccorso, radiologia, ecc.). I referenti di detti sistemi Pag. 10 di 35 dipartimentali procedono a loro volta alle verifiche e riallineamenti del caso, dietro segnalazione dell’Ufficio Spedalità, in stretto contatto con l’USC SII. 4.6. Integrazione con la NAR - MEF L’attività di vigilanza condotta dagli Uffici Spedalità dei presidi consente di mantenere la BAC aziendale allineata con la Nuova Anagrafe Regionale certificata dal Ministero dell’Economia e delle Finanze. Tutte le nuove posizioni anagrafiche inserite dagli operatori di front-office vengono sottoposte quotidianamente al livello regionale che conferma la nuova posizione, o la riconduce a una già esistente chiedendo in questo caso la correzione dei dati inseriti. 4.7.Errori di riconoscimento anagrafico Ogni eventuale errore di riconoscimento anagrafico va segnalato all’Ufficio Spedalità non appena viene rilevato. Ogni ritardo può favorire la diffusione dell’errore in numerosi sistemi informativi dipartimentali e rendere ancora più difficile la sua correzione. Ai fini della costituzione dei FSE dei cittadini lombardi, si tenga presente che dal 2009 il SISS regionale accetterà solo documenti clinici associati a posizioni anagrafiche certificate MEF, onde evitare di attribuire referti a persone sbagliate. 5. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (PRIVACY) 5.1.Regolamento aziendale In conformità a quanto disposto dal D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, Codice della Privacy, l’Azienda si è dotata di un “Regolamento sulla riservatezza dei dati personali”, pubblicato sul sito intranet, a cui si rinvia. In generale, il trattamento dei dati forniti dal paziente è subordinato alla lettura dell’informativa e alla raccolta del consenso. Nel caso di ricovero o di dati genetici, il consenso deve essere rilasciato in forma scritta dall’interessato. 5.2.La Privacy e il SISS In materia di Privacy, il SISS introduce almeno due nuovi trattamenti che devono essere oggetto di informativa e di consenso: a) L’apertura e l’aggiornamento del Fascicolo Sanitario Elettronico: come più avanti viene chiarito, il cittadino deve fornire il proprio consenso all’Asl di appartenenza, a pena di non poter accedere al proprio FSE; b) Il conferimento del referto all’interno del proprio FSE: tale conferimento può avvenire in modalità oscurata, anche per volontà del cittadino, secondo i casi descritti al capitolo “Pubblicazione dei documenti clinici”. L’informativa aziendale è stata modificata per acquisire il consenso al conferimento. I software aziendali sono stati aggiornati per consentire l’eventuale oscuramento. 6. PUBBLICAZIONE DEI DOCUMENTI CLINICI 6.1. Pubblicazione referti attraverso internet Il progetto CRS-SISS ha tra i suoi obiettivi l’accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) da parte dei cittadini interessati e dei medici abilitati, ovviamente essendo garantita tutta la necessaria riservatezza. Pag. 11 di 35 6.2.Consenso per il Fascicolo Sanitario Elettronico Il SISS, nell’inviare la CRS cittadino a tutti i cittadini lombardi, chiede a loro di recarsi all’ASL di competenza e sottoscrivere il foglio di consenso alla costituzione e custodia del Fascicolo Sanitario Elettronico che li riguarda, e ai trattamenti connessi, in particolare l’aggiornamento del Master Patient Index (MPI, il registro degli eventi sanitari associati a un certo paziente, alla base del FSE) e la comunicazione della disponibilità di un nuovo referto agli aventi diritto, in genere il medico prescrittore (MMG/PLS, altri medici ospedalieri, medici di altre strutture erogatrici, ecc.). Nel caso in cui il cittadino non dia il suo consenso all’ASL, il FSE non viene costituito e pertanto non è accessibile da nessuno, nemmeno da parte dell’interessato, né può integrare eventuali referti. 6.3. Oscuramento del documento clinico A norma, un documento clinico allegato al FSE è sempre consultabile dagli aventi diritto (vedi il successivo capitolo sulle regole di accesso al FSE). In tre casi però si verificano delle limitazioni all’accesso: 6.3.1. Oscuramento per volontà del paziente Il paziente ha diritto a chiedere all’Azienda di inserire nel proprio FSE il documento clinico (referto ambulatoriale o diagnostico, verbale di PS, lettera di dimissione) in modalità oscurata, a suo insindacabile parere. Oscurare il referto significa, in questo caso, che in futuro solo il paziente potrà avere accesso a quel documento, mediante CRS e PIN. Un medico che voglia leggerne il contenuto dovrà pertanto richiedere il consenso dell’interessato, che potrà o meno concederlo mediante CRS e PIN. L’Azienda segnala il diritto all’oscuramento nella propria informativa ed è tenuta a raccogliere sistematicamente l’espressione di volontà del paziente: 6.3.1.1. per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale la volontà viene registrata a CUP e trasmessa agli applicativi dipartimentali (LIS, RIS, AMB), che devono peraltro consentirne la successiva modifica a seguito di nuova richiesta dell’interessato; 6.3.1.2. per i ricoveri la volontà viene raccolta in reparto con ADT al momento del ricovero e trasmessa al software di produzione della lettera di dimissione, che deve consentirne la successiva modifica su richiesta dell’interessato; 6.3.1.3. per gli accessi in PS al momento il software di PS non consente l’applicazione dell’oscuramento (DAO). Nei casi citati, il medico refertante riceve dal software l’indicazione sulla volontà espressa dal paziente ed è così in grado di regolarsi di conseguenza. Se il paziente ha espresso volontà di oscuramento, il medico procede con la firma e pubblicazione del documento clinico, a cui – opportunamente guidato dal software - aggiunge il Documento di Autorizzazione e Oscuramento (DAO). Il paziente, peraltro, può cambiare parere fino all’ultimo momento (es.: solo all’emergere della diagnosi, decide di oscurare). In questo caso, il medico prende atto del cambiamento e, sempre via software, integra o rimuove il DAO. 6.3.2. Oscuramento imposto dalla normativa Nei seguenti casi previsti dalla normativa, il medico repertante deve procedere obbligatoriamente all’oscuramento del referto, che potrà essere letto solo dietro inserimento di doppia CRS, di un medico e del cittadino interessato: Pag. 12 di 35 6.3.2.1. AIDS Legge 5 Giugno 1990 n.135 - Piano degli interventi urgenti in materia di prevenzione e lotta all'AIDS 6.3.2.2. Tossicodipendenze Articolo 120, Legge 26 giugno 1990, n. 162, art. 29, comma 1, sulle tossicodipendenze: terapia volontaria e anonimato 6.3.2.3. Violenza sessuale Art. 734 bis Divulgazione delle generalità o dell'immagine di persona offesa da atti di violenza sessuale 6.3.2.4. IVG Legge 22 maggio 1978 n. 194 - Maternità ed interruzione volontaria della gravidanza Nei quattro diversi casi, il software di refertazione richiama l’attenzione del medico refertante a verificare se ricorra una delle quattro fattispecie. La fattispecie ricorre quando nel testo del referto c’è un qualsiasi riferimento alle patologie sopra riportate (es.: “rimozione del gesso in paziente sieropositivo” è dicitura che già ricade nell’obbligo di riservatezza prevista dalla legge). In tali casi, il medico procede alla produzione del documento clinico e all’emissione del DAO. 6.3.3. Oscuramento per volontà del medico Nei casi in cui il medico repertante ritenga di procedere a una comunicazione riservata (es. in caso di diagnosi infausta), deve procedere all’oscuramento temporaneo del documento. In questa modalità, il sistema informativo garantisce che il paziente potrà avere accesso sempre al documento, ma la prima volta potrà accedervi solo in presenza di doppia CRS, la sua e quella di un medico. In tali casi, il medico procede alla produzione del documento clinico e all’emissione del DAO. 6.4. Oscuramento: gestione transitoria Fino all’adeguamento dei software aziendali per la produzione del DAO, il medico – qualora ricorrano i casi sopraindicati .- procede a stampa e firma autografa dei documenti, per evitare l’invio al SISS. Non deve pertanto apporre la firma digitale. 6.5. Deoscuramento dei documenti I documenti oscurati non compaiono nell’elenco dei documenti disponibili nel FSE. Per poterli consultare bisogna avere i diritti di deoscuramento, in base a come è avvenuto l’oscuramento: 6.5.1. per volontà del paziente possono essere deoscurati solo dallo stesso, con propria CRS e PIN; 6.5.2. per obbligo di legge rimangono oscurati per sempre, ma sono accessibili tutte le volte che vengono aperti con doppia CRS (medico e paziente); subito dopo l’accesso, tornano ad essere oscurati; il paziente con la sua sola CRS non può avere accesso a documenti oscurati per obbligo di legge; 6.5.3. per volontà del medico rimangono in tale stato solo fino al primo accesso, che deve avvenire con doppia CRS (medico e paziente); dopo il primo accesso, tali documenti vengono deoscurati e la loro accessibilità torna ad essere gestita dal paziente; Pag. 13 di 35 6.6. Il Documento di Autorizzazione e/o Oscuramento Come detto, qualora ricorrano le condizioni per oscurare il documento clinico, questo deve essere pubblicato al SISS corredato dal DAO (Documento di Autorizzazione e Oscuramento). Tale documento, a firma del medico che redige il referto, trasporta le informazioni in base alle quali si è oscurato il referto, ivi compresi i riferimenti di rintracciabilità del medico refertante (note di reperibilità). 6.7.Note di reperibilità Nel DAO il medico deve indicare informazioni utili al paziente sul come mettersi in contatto col medico stesso o una struttura autorizzata che possa rispondere al paziente in caso di richieste di chiarimento. Tali note sono proposte di default in base all’ambulatorio o reparto interessato, ma possono essere modificate e meglio precisate dal medico, se del caso. La frase di default, nel caso di accesso ambulatoriale, è personalizzata per “ambulatorio”; nel caso di ricovero è personalizzata per reparto; in entrambi i casi è modificabile dal medico refertante. 6.8.Consultazione on line dei referti: gestione transitoria In attesa che i software applicativi consentano una efficace gestione del DAO su richiesta della Regione, l’AO ha autorizzato l’accesso on line al FSE da parte dei cittadini limitatamente ai referti di laboratorio analisi, per i quali è già attiva una funzione di filtro automatico dei referti riservati. Tutti gli altri referti divengono consultabili on line due mesi dopo la loro pubblicazione. Dopo l’attivazione del DAO, tale limitazione verrà tolta e pertanto i referti saranno tutti consultabili nel FSE al momento della loro pubblicazione al SISS. 7. IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO 7.1. Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) È il principale obiettivo del Progetto CRS-SISS: rendere possibile il collegamento virtuale di tutti i documenti clinici riferibili a un dato assistito, indipendentemente da quale struttura erogatrice lombarda li conservi, così da renderne leggibile, a chi ne abbia titolo, la sua storia sanitaria. Alimentato progressivamente da tutti gli accessi sanitari a cui il cittadino va incontro, il FSE restituisce in tempo reale l’elenco dei referti associati a quegli eventi e i referti stessi. 7.2. Regole di accesso al FSE Sono definite dal SISS regionale. 7.2.1. Solo medici Regola base è che hanno accesso al FSE solo titolari di CRS con ruolo “medico”. A nessun altro ruolo è concesso accedervi. 7.2.2. Il MMG / PLS può consultare il FSE dei suoi pazienti, ad eccezione dei referti oscurati dai pazienti stessi. I referti oscurati potranno essere visti dal MMG/PLS solo se il paziente fornisce la sua CRS o quando il medico si dichiari “in stato di emergenza” (rischio vita del paziente), evenienza questa che viene dovutamente tracciata e documentata. 7.2.3. Il medico ospedaliero di reparto Può vedere il FSE dei pazienti ricoverati nel suo reparto o in quanto si dichiari “in stato di emergenza” (rischio vita del paziente), evenienza questa che viene dovutamente tracciata e documentata. Pag. 14 di 35 Alla dimissione o trasferimento in altro reparto cessa di vederli e può accedervi solo in presenza del paziente che gli mette a disposizione la CRS 7.2.4. Il medico o laureato di servizio diagnostico Il SISS al momento non prevede che abbia accesso al FSE. 7.2.5. Il medico di PS o in stato di emergenza Il Medico di Ps può accedere al FSE senza la CRS del paziente, esclusi i referti oscurati da quest’ultimo. Tutti gli accessi sono tracciati a tutela dei diritti del paziente, che può avere accesso su richiesta al registro degli accessi da PS o in stato di emergenza. Lo stato di emergenza si determina quando un medico (anche non in PS), di fronte a uno stato critico improvviso del paziente, si dichiara al SISS in stato di emergenza ed acquisisce così l’abilitazione ad accedere al FSE senza CRS dell’interessato, ivi compresa la facoltà di vedere referti oscurati dal paziente. Come detto, questa circostanza molto particolare è debitamente tracciata e comunicata all’interessato o agli aventi diritto. 8. IL REPOSITORY AZIENDALE 8.1. Il Repository aziendale L’Azienda contribuisce alla costituzione dei FSE memorizzando su unico sistema aziendale centralizzato, chiamato Electronic Patient Record Repository (EPRR, in breve Repository) i seguenti documenti clinici, solo se firmati digitalmente: - lettere di dimissione, - verbali di PS, - referti ambulatoriali, - referti di diagnostica strumentale (laboratorio e radiologia). 8.2.Il Dossier Sanitario I referti presenti nel Repository aziendale sono associati al paziente tramite il Patient-ID, ovvero il codice che lo identifica univocamente nel sistema informativo, costituendo nel loro insieme il Dossier Sanitario, ovvero la collezione dei referti di un dato paziente prodotti nel tempo dall’Azienda Ospedaliera. Di norma, i referti presenti nel Dossier Sanitario sono anche consultabili nel FSE, che però è un entità informativa più ampia perché integra anche eventuali referti prodotti da altre strutture erogatrici lombarde. Al contrario, nel Dossier Sanitario aziendale possono essere presenti referti comunque prodotti in Azienda ma non inviati al FSE (es: referti di laboratorio o di radiologia per pazienti interni o di PS). 8.3. Referti oscurati Se un documento è stato oscurato (cfr. DAO, al capitolo 6) in occasione del suo conferimento al FSE, lo stesso referto è presente nel Repository in forma comunque accessibile ai medici ospedalieri. Questa apparente contraddizione si spiega con il fatto che l’oscuramento interviene solo in ordine alla consultabilità del documento all’interno del FSE, ma non incide sulla consistenza e fruibilità del referto all’interno dell’Azienda. Si tratta infatti di trattamenti per i quali il paziente ha dato il suo consenso. 8.4. Regole di accesso al Repository L’accesso ai dati del Repository avviene mediante utente e password, ed è consentito soltanto ai medici titolari di CRS, anche senza potere di firma. Pag. 15 di 35 Presupposto per accedere al Repository è che il paziente abbia già avuto contatti con l’AO Salvini e che pertanto ci siano documenti memorizzati nel Repository aziendale. L’accesso ai dati sanitari contenuti nel Repository aziendale, al livello più generale, varia a seconda che il paziente sia: - “presente”, ovvero è fisicamente presente presso la struttura erogatrice - “assente”, ovvero è fisicamente assente dalla struttura. 8.4.1. Il paziente è “presente” I medici della U.O. che lo sta trattando hanno accesso a tutti i documenti clinici presenti nel Repository, anche prodotti da altre UU.OO. 8.4.2. Il paziente è “assente” In questo caso, il medico può vedere i documenti del paziente presenti sul Repository: a) il giorno prima del contatto, in caso di prestazione ambulatoriale prenotata; b) una settimana prima, in caso di ricovero programmato, se la data è conosciuta dal sistema informativo (inserimento della data presunta nella Lista di attesa di ADT) c) se il paziente è conosciuto dalla U.O., cioè l’U.O. lo ha già avuto in trattamento nel passato, i medici dell’U.O. possono vedere i documenti prodotti a suo tempo dalla stessa U.O. e i referti diagnostici richiesti dall’U.O. 8.5. Accesso al Repository da postazioni di PS Il medico di PS può accedere ai documenti del paziente che sta trattando, limitatamente al periodo di presenza in PS fino alla chiusura del verbale. 9. IMMAGINI CLINICHE DIGITALI (PACS) 9.1. Il PACS aziendale Il sistema aziendale di archiviazione digitale delle immagini cliniche interessa ad oggi la produzione delle immagini radiologiche. Obiettivo dell’Azienda è estenderne progressivamente l’uso a tutti gli ambiti diagnostici che digitalizzano immagini così da poterle archiviare e rendere automaticamente riferibili alla storia clinica di ciascun paziente (Repository e FSE) 9.2. Regole di accesso al PACS radiologico Un conto sono le immagini (archiviabili nel PACS), un conto sono i referti delle immagini, già oggi archiviati nel Repository aziendale dei referti. Fermo restando che l’accessibilità ai referti radiologici (sul Repository) è subordinata alla regola generale di cui al precedente capitolo, l’accesso alle immagini (radiologiche in particolare) sul PACS aziendale è consentita di norma in caso di referto in stato “definitivo”, con accesso mediato dall’applicativo gestionale. 10.PRESCRIZIONI SANITARIE 10.1. Impegnativa con IUP Il MMG compila sul suo PC la prescrizione e la invia al SISS. All’utente consegna una impegnativa cartacea su cui viene stampato anche lo IUP (Identificativo Unico di Prescrizione), ovvero un codice a barre che contiene codificato il numero di prescrizione SISS assegnato a quella impegnativa. Pag. 16 di 35 10.2. Accettazione di impegnativa SISS Allo sportello di front-office, ma ciò può valere anche per qualsiasi PDL dedicata alla gestione ricoveri o ambulatoriale, leggendo lo IUP con apposita penna ottica (in carenza di penna ottica va digitata a mano la sequenza di numeri stampata sotto il barcode), è possibile richiamare dal SISS la prescrizione originaria e accettarla come erogata dall’Azienda. Tale attività, detta “Identifica prescrizione”, consente di non ridigitare per intero la prescrizione e non dover riconoscere con CRS o altra ricerca anagrafica il cittadino intestatario della prescrizione. Qualora lo IUP, pur presente nell’impegnativa, non fosse acquisibile in automatico, l’operatore di front-office deve preoccuparsi comunque di registrare il codice nell’apposito campo previsto dal software. 10.3. Accettazione di esami di laboratorio La funzione di “identifica prescrizione” nel caso di esami di laboratorio può dare origine a problemi di transcodifica corretta degli esami richiesti dal MMG/PLS in quelli effettuabili dalla Salvini. L’applicativo in questi casi si ferma e segnala le prestazioni “non mappate” (non transcodificabili), chiedendo all’operatore un abbinamento manuale. Tale anomalia deve essere segnalata dall’operatore al Referente Codifiche del Dipartimento dei servizi diagnostici, che provvederà al corretto abbinamento. In alternativa all’abbinamento manuale è sempre possibile procedere all’inserimento manuale della prescrizione. 10.4. Stampa della ricetta Attualmente, l’applicativo aziendale di gestione ambulatoriale consente di editare una impegnativa, ereditando la parte anagrafica e consentendo la scelta tra profili di esami predefiniti o di farmaci, e di stampare il tutto sull’”impegnativa rossa”, opportunamente inserita nella stampante. La prescrizione così stampata va consegnata all’interessato, per essere usata come una comune prescrizione “non SISS” (ovvero senza IUP). E’ anche possibile fare prescrizioni farmaceutiche con le stesse modalità. 10.5. Prescrizione SISS del medico ospedaliero Entro la fine del 2010 è prevista l’attivazione del modulo software per la generazione di prescrizioni SISS da parte del medico ospedaliero (le cosiddette impegnative interne). A differenza delle prescrizioni tradizionali o quelle di cui al punto precedente (“Stampa delle ricette”), queste prescrizioni vengono memorizzate nei domini centrali del SISS e consentono al paziente, tra l’altro, di prenotarsi le prestazioni da casa via internet e comunque di utilizzare rapidamente quella prescrizione presso qualsiasi struttura erogatrice. 11. FIRMA DIGITALE 11.1. Abilitazione alla firma La procedura di abilitazione alla firma digitale è già stata descritta nel paragrafo “Smart Card Operatore” a cui si rinvia. 11.2. Documenti clinici da firmare Chi è titolare di firma digitale SISS in generale può firmare digitalmente qualsiasi documento. Ai fini del Progetto CRS-SISS i documenti da firmare digitalmente sono: 1. lettere di dimissione 2. referto ambulatoriale 3. referto di diagnostica strumentale e di laboratorio Pag. 17 di 35 4. verbale di Pronto Soccorso Se il referto viene prodotto con applicativi diversi da quelli aziendali o senza strumenti informatici, non potrà essere pubblicato al SISS e, pertanto, non entrerà nel FSE. 11.3. Validità temporale della firma Ai sensi della normativa vigente, la firma digitale ha una validità limitata nel tempo che è in relazione ai certificati di firma che sono a bordo della CRS. La scadenza delle firme SISS attualmente in uso è prevista per il settembre 2010. In corrispondenza di tale data, i certificati di firma digitale dovranno essere rinnovati, previo coordinamento da parte dell’USC AASP. 11.4. Marcatura temporale Per far sì che un documento firmato digitalmente non debba essere rifirmato allo scadere della validità della firma stessa, la normativa prevede che sulla firma debba essere apposta la cosiddetta “marcatura temporale”, così il momento della firma viene “fissato” nel tempo. Gli applicativi aziendali sono predisposti per consentire la firma digitale con apposizione automatica di marcatura temporale. 11.5. Valore legale della firma digitale La firma digitale sostituisce a tutti gli effetti la firma autografa. In questo senso si richiama l’attenzione sul non cedere il proprio PIN a nessuno, a pena di doverne rispondere, in giudizio, come aggravante. Il documento elettronico a cui sia stata apposta la firma digitale è da considerarsi a tutti gli effetti l’originale del documento stesso. Ogni eventuale copia stampata è solo una copia dell’originale elettronico. E’ del tutto inopportuno firmare il documento nella doppia modalità, sia digitale che cartacea: in questo modo si costituiscono due originali ugualmente impugnabili. Onde scongiurare equivoci sulla natura dell’eventuale copia cartacea, il documento stampato riporta in chiaro l’espressione “Documento firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente in data … dal medico…; l’originale digitale è conservato nel sistema di conservazione legale sostitutiva dell’Azienda Ospedaliera”. 11.6. Dematerializzazione e smaterializzazione Dematerializzare significa avere un archivio (o un singolo documento) cartaceo e digitalizzarlo per conservarlo su supporti informatici. Smaterializzare significa invece non far nascere mai il documento cartaceo, generarlo, firmarlo e custodirlo con tecnologie informatiche, dandone all’utente – se del caso – una copia cartacea. Il SISS si muove in una logica di smaterializzazione del documento clinico: i documenti originali sono nativamente digitali e vengono custoditi su supporti elettronici. 11.7. Conservazione sostitutiva Il Codice dell’Amministrazione digitale, D. Lgs. N. 82/2005, ha fissato le norme per procedere alla dematerializzazione dei procedimenti che richiedano l’uso della carta. Il CNIPA ne ha codificato le regole tecniche. Il sistema di conservazione sostitutiva è funzionante in Azienda dall’aprile 2010. Responsabile della Conservazione è il Responsabile dell’USC Sistemi Informativi e Informatici. Tutti i documenti SISS (firmati digitalmente) sono conservati con tale procedura. 11.8. Mancato funzionamento del sistema In caso di impossibilità di generare un documento informatizzato, si procederà a generazione su supporto cartaceo, con firma autografa. In caso di generazione del documento informatizzato, con impossibilità ad apporre la firma digitale, il documento deve essere stampato e firmato in modo autografo. Pag. 18 di 35 In questi casi, copia del documento va conservata con le consuete modalità. 12.GESTIONE RICOVERI (ADT DA REPARTO) 12.1. Gestione ricovero: flusso operativo Con l’avvento del SISS è il reparto stesso che si fa carico delle operazioni di accettazione, dimissione e trasferimento attraverso il software di ADT da Reparto (ADT, Accettazione Dimissione Trasferimento). Ne deriva il seguente nuovo flusso operativo: 12.2. Accettazione 12.2.1. Ricovero urgente 12.2.1.1. Ricovero urgente da PS l’accettazione del paziente con il software di ADT viene fatta automaticamente in PS sul reparto di accettazione. Nel momento in cui il paziente arriva in reparto, è necessario che un operatore del reparto provveda su ADT alla comunicazione al SISS dell’avvenuto ricovero, con uso della Smart-Card. In carenza di questa operatività, il SISS e il MMG/PLS non vengono informati del ricovero stesso. 12.2.1.2. Ricovero urgente con accesso diretto in reparto Nel caso di accesso diretto in reparto l’accettazione avviene in ADT con la procedura descritta per il ricovero ordinario, compilando il campo 16 con il valore “accesso diretto” e il campo 17 con il valore “urgente” 12.2.1.3. Ricovero urgente “in appoggio” Con questa espressione ci si riferisce al paziente ricoverato in un reparto diverso da quello di pertinenza, di solito per carenza di posti letto, per una parte del ricovero. Il reparto di degenza è, a tutti gli effetti, quello dove il paziente si trova fisicamente ricoverato; pertanto la responsabilità medica è esclusivamente dei medici di questo reparto e non di quelli del reparto che “appoggia” il paziente, che sono invece da considerare consulenti. Anche il SISS conferma questa impostazione dando possibilità di gestione informativa tramite CRS ai soli medici del reparto in cui il paziente è fisicamente ricoverato. Lo spostamento del paziente al reparto di pertinenza costituisce, per quanto detto sopra, un trasferimento che va pertanto gestito come indicato nel relativo capitolo. 12.2.2. Ricovero programmato 12.2.2.1. Identificazione cittadino Al momento del primo contatto col paziente, il reparto procede all’identificazione 12.2.2.2. Pazienti attesi E’ possibile registrare direttamente in reparto la pre-accettazione del paziente così identificato utilizzando la maschera “pazienti attesi” del programma ADT. Tale maschera non sostituisce l’Agenda dei Ricoveri Programmati, prevista dalla normativa vigente e da delibera aziendale. Pag. 19 di 35 Attualmente, il software di gestione dei Pazienti Attesi non consente il riconoscimento del paziente tramite la sua CRS. 12.2.2.3. Pre-ricovero In caso di attività pre-ricovero, il reparto deve inserire il nominativo nella maschera “pazienti attesi” (o richiamarlo dalla stessa se già presente) e deve da qui stampare etichette per le richieste di esami diagnostici. 12.2.2.4. Accettazione del ricovero Il reparto che effettua l’accettazione con ADT non deve più inviare il foglio di accettazione sanitaria alle Spedalità. Se aveva inserito il paziente nella maschera pazienti attesi, l’accettazione avviene richiamandolo dalla lista, con immediata disponibilità dei dati del paziente. Diversamente, procede al riconoscimento anagrafico con le procedure già descritte e all’inserimento di tutti i dati previsti dalla fase di accettazione ospedaliera. 12.2.2.5. Verbale di ricovero Il medico del reparto accettante, ove il reparto utilizzi il software ADT da reparto, una volta completato il caricamento del ricovero, stampa e firma il verbale di ricovero e lo allega alla cartella clinica. Il verbale deve comunque essere sottoposto a verifica da parte del paziente e sottoscritto dallo stesso. 12.3. Raccolta dati Il reparto deve avere cura di inserire tutti i dati previsti dal programma e il più possibile senza commettere errori. Le modalità di compilazione dei campi e le relative responsabilità sono descritte in apposita delibera aziendale. Per la gestione dei pazienti stranieri si rimanda alla delibera aziendale. 12.4. Modulistica Effettuata l’accettazione, l’operatore di reparto deve produrre con ADT (menù stampe) le seguenti documentazioni cartacee in unica copia: - frontespizio della cartella clinica - verbale di ricovero - foglio di etichette con codici a barre - scheda di dimissione ospedaliera (SDO) 12.4.1. Certificazioni Può essere stampato a richiesta del paziente la certificazione di ricovero, dal menù STAMPE. 12.4.2. Braccialetto di identificazione Nei reparti che lo utilizzano, si deve stampare il codice barcode sul braccialetto plastificato utilizzando l’apposita stampante. Il braccialetto verrà messo al polso del paziente, per facilitarne e securizzarne il riconoscimento in ogni successiva fase della degenza. 12.5. Movimento giornaliero Pag. 20 di 35 12.5.1. Trasferimento da reparto a reparto nello stesso presidio L’operatore del reparto “x” inserisce a sistema l’avvenuto trasferimento del paziente al reparto “y”. In quel momento, il paziente esce dalla lista dei presenti del reparto “x” e compare nella lista dei presenti del reparto “y”. Tale registrazione deve essere contestuale all’evento stesso. 12.5.2. Trasferimento da un presidio all’altro dell’Azienda Prevede la dimissione in ADT dal reparto e la nuova accettazione nel presidio di destinazione 12.5.3. Trasferimento da un reparto per acuti a un reparto riabilitativo/hospice dello stesso presidio (e viceversa) Il paziente deve essere dimesso dal primo e riaccettato dal secondo reparto in ADT. 12.5.4. Dimissione L’operatore del reparto inserisce in ADT l’avvenuta dimissione di un certo paziente. In quel momento, il paziente esce dalla lista dei presenti del reparto e compare nella lista degli usciti. Data e ora devono rappresentare l’ora e la data di effettiva uscita dal reparto. E’ necessario inoltre che tale registrazione avvenga contestualmente all’evento stesso. Se la registrazione avviene in tempi successivi va indicata con precisione data e ora esatta della dimissione. Questa procedura avviene tramite la maschera chiamata “Dimissione parziale” e corrisponde alla maschera DIMP. Tale registrazione è indispensabile ai fini di poter firmare e pubblicare la lettera di dimissione. In questa fase, non va utilizzata la maschera “Dimissione” (DIMI) destinata all’inserimento dei codici di diagnosi e/o procedure, che viene effettuato dalle Direzioni mediche di presidio. 12.5.5. Foglio di movimento il reparto non è più obbligato a compilare il tradizionale Foglio di Movimento. A richiesta può infatti essere stampato da sistema. 12.6. Day-hospital / Day Surgery Rispetto al ricovero ordinario, la gestione del DH / DS presenta le seguenti peculiarità: 12.6.1. Primo accesso La data del primo accesso equivale alla data di ricovero. 12.6.2. Accessi successivi al primo Vanno registrate le date di tutti gli eventuali successivi accessi, mano a mano che questi si verificano. 12.6.3. Chiusura del ciclo di DH La data di dimissione deve sempre coincidere con la data dell’ultimo accesso, anche se viene registrata a posteriori. 12.7. Post-ricovero In caso di prestazioni strettamente connesse con il ricovero effettuate nei 10 giorni dopo la dimissione, queste vanno prescritte con richiesta interna (non RUR) e non rendicontate in 28san. Tali prestazioni non vanno registrate in ADT, ma a CUP di norma in agenda “H”. Dovrà essere prodotto un referto da archiviare in cartella clinica. 12.8. Permessi Il software ADT da Reparto consente di gestire l’assenza temporanea del paziente. Devono essere registrate date e orari di ingresso e di uscita. Ciò anche ai fini della corretta quantificazione della Pag. 21 di 35 degenza, nonché della conseguente rendicontazione del ricovero all’interno del flusso regionale delle SDO e nell’ambito dei flussi aziendali del controllo di gestione. Per i reparti di riabilitazione è consentito autorizzare permessi anche di giornate intere, all’interno del piano riabilitativo. Il medico responsabile della dimissione deve indicare sulla SDO il numero totale di giornate di assenza temporanea, per le quali non si richiede il pagamento al SSN. La Direzione medica di presidio inserisce tale numero nel campo “TSO” (Trattamento Senza Oneri) della maschera di dimissione. Per gli altri reparti, il permesso temporaneo deve essere comunicato alla Direzione medica di presidio, opportunamente motivato e deve contenersi nell’arco di poche ore. 12.9. Ruolo dell’Ufficio Spedalità di Presidio A seguito del trasferimento ai reparti dell’attività di ADT, l’Ufficio Spedalità svolge attività di controllo sulla qualità dei dati e di supporto amministrativo alle UU.OO., in particolare per quanto riguarda la correttezza delle posizioni anagrafiche, l’allineamento con la NAR e la gestione delle procedure amministrative più complesse (stranieri, indigenti, ecc.). Si avvale inoltre di specifiche routines software per l’evidenziazione degli errori che produrrebbero l’invalidazione della SDO in Regione ed agisce di intesa col reparto per correggerli, se possibile prima della dimissione del ricoverato. 13. GESTIONE SDO Attualmente la gestione della SDO avviene utilizzando il modulo cartaceo stampato in fase di accettazione. La codifica è a carico delle UUOO, l’inserimento dei codici nel sistema informatico è a carico delle Direzioni mediche di presidio 13.1. Facilitazione alla codifica Il software ADT mette a disposizione la classificazione ICD9-CM in uso per la codifica delle diagnosi e degli interventi, in ausilio alla compilazione della SDO. 14.LETTERA DI DIMISSIONE Si distinguono i seguenti momenti temporali del processo di dimissione del paziente: - Autorizzazione da parte del medico alla dimissione, con indicazione in cartella clinica di quando ciò potrà avvenire; - Redazione e firma della lettera di dimissione; - Dimissione amministrativa del paziente, che è generalmente successiva ai precedenti e coincide con il momento di uscita fisica del paziente dal reparto e quindi con il momento di effettiva chiusura della presa in carico del paziente. Il conferimento della lettera di dimissione al FSE del cittadino avviene soltanto quando la lettera è stata firmata digitalmente ed è stata registrata a sistema la dimissione amministrativa del paziente. 14.1. Software aziendale per la lettera di dimissione L’Azienda fornisce il software Infoclin in grado di guidare alla elaborazione della lettera di dimissione completa dell’anagrafica del paziente e dell’evento ricovero, con la possibilità di visualizzare e integrare i referti sanitari forniti da laboratorio e radiologia. Pag. 22 di 35 14.2. Altri software per la lettera di dimissione Si raccomanda pertanto di non utilizzare strumenti non SISS, che non consentono il conferimento della lettera di dimissione nella storia clinica individuale dei pazienti (Fascicolo Sanitario Elettronico). 14.3. Format per dipartimento Le DMP stabiliscono, di concerto con il Dipartimento Ricerca e Innovazione, i contenuti minimi della lettera di dimissione sulla base delle disposizioni regionali e nazionali e ne effettuano periodicamente l’aggiornamento. Il Dipartimento Ricerca e Innovazione, sentiti i Direttori di Dipartimento gestionale, definisce i layout delle lettere di dimissione con approccio dipartimentale e sottopone la stesura definitiva al vaglio delle DMP. Le UU.OO. devono utilizzare i format definiti per il Dipartimento a cui appartengono. 14.4. Personalizzazione lettera di dimissione All’interno del format per Dipartimento, è comunque possibile procedere a ulteriori personalizzazioni, che saranno valutate con la procedura al punto precedente. 14.5. Lettere di dimissione oscurate Per i casi di oscuramento della lettera di dimissione si rimanda al paragrafo 6 14.6. In caso di decesso La lettera di dimissione non deve essere prodotta. 14.7. Dimissione volontaria La lettera di dimissione deve essere redatta con la specifica della dimissione volontaria. 14.8. Lettera di dimissione digitalizzata La procedura di produzione e firma digitale della lettera di dimissione prevede le seguenti fasi 14.8.1. Lettera di dimissione provvisoria L’applicativo propone uno schema a blocchi, ereditando i dati anagrafici e clinici (risultati di laboratorio e referti di radiologia) già presenti nel sistema. La compilazione della Lettera di Dimissione può essere avviata (in forma di bozza) anche nei giorni precedenti la dimissione effettiva del paziente. Il documento in bozza può essere visualizzato in anteprima. Recherà la dicitura “provvisoria” (in grigio come sfondo) e deve contenere la data di redazione che corrisponde alla data dell’ultima modifica. La lettera provvisoria può essere stampata, ad esempio per essere anticipata a strutture esterne (es. RSA, ADI, ASL o simili) verso le quali il paziente dovrà essere trasferito; in questo caso la lettera provvisoria deve recare la data di dimissione presunta, nonché la firma autografa. Una copia dovrà essere conservata in cartella clinica. In fase di dimissione, deve comunque essere prodotta la lettera di dimissione con firma digitale. Il medico redattore o qualunque altro medico del reparto può modificare, integrare, eliminare parti della lettera, sempre salvando. 14.8.2. Validazione La data di dimissione presente nella lettera viene precompilata in automatico nel corpo del documento alla prima stesura del documento. Per questo, deve essere verificata ed eventualmente corretta prima della validazione. Pag. 23 di 35 Conclusa la fase di editing della “provvisoria”, visionata l’anteprima di stampa, il medico deve procedere alla validazione della stessa lettera di dimissione, rendendo immodificabile da chiunque la lettera. 14.8.3. Firma digitale della lettera La firma digitale deve avvenire solo sul documento validato. Il medico che appone la firma si assume la responsabilità del documento nella sua interezza. La lettera firmata digitalmente viene inserita automaticamente nel Repository aziendale e nel Fascicolo Sanitario Elettronico. E’ così consultabile da chi ne ha titolo. 14.8.4. Stampa La stampa della lettera di dimissione avviene con segnalazione in calce di “Documento firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente in data … dal medico…; l’originale digitale è conservato nel sistema di conservazione legale sostitutiva dell’Azienda Ospedaliera”. La lettera deve essere stampata in duplice copia, una da consegnare al paziente, l’altra da inserire in cartella clinica. Se il documento è stato firmato digitalmente, le due copie cartacee non devono riportare firme autografe. 14.9. Modifiche a lettera già firmata digitalmente L’applicazione deve dare la possibilità di gestire secondo regole SISS una successiva versione integrativa della Lettera, rispetto al documento precedentemente consegnato all’atto della dimissione. Tale attività deve riguardare solo l’integrazione dei contenuti, evitando la possibilità di modifica degli inserimenti precedentemente effettuati. Entrambe le lettere e ogni eventuale ulteriore versione devono far parte della documentazione clinica a salvaguardia della integrità e sequenzialità temporale della documentazione prodotta. Si possono verificare i seguenti casi: • al momento della dimissione fisica del paziente non sono ancora pervenuti tutti i documenti (es. refertazioni specialistiche) che concorrono al completamento del suo quadro clinico: il referto cartaceo deve essere allegato alla cartella clinica. • errore materiale nel contenuto della lettera. • sopraggiunti cambiamenti clinici tra la redazione della lettera e la dimissione effettiva del paziente. 14.10. Annullamento della lettera Nel caso in cui sia stata prodotta una lettera per il paziente sbagliato, già firmata e già pubblicata al SISS e pertanto attribuita al Fascicolo Sanitario Elettronico di un altro cittadino, va annullata la prima lettera e creata una nuova lettera riferita al paziente giusto. Non è consentita la firma di un medico diverso da quello che ha prodotto il documento originario. Una copia della lettera modificata e firmata digitalmente va inserita in cartella clinica. 14.11. Medico curante diverso dal medico dimettente Può capitare che il medico che dimette fisicamente il paziente non sia colui che lo ha seguito e che ha magari già redatto la stessa lettera di dimissione, senza però firmarla perché in anticipo sulla dimissione effettiva. Al riguardo, si ricorda che la firma della lettera di dimissione deve avvenire al momento della dimissione, e pertanto deve essere apposta dal medico dimettente. Pag. 24 di 35 Se ritenuto opportuno, nel corpo della lettera potrà essere riportato il nominativo del medico che ha avuto in cura il paziente. 14.12. Procedura di emergenza (cartacea) In caso non sia possibile procedere alla firma digitale o in caso di mancato funzionamento del SISS, il documento validato deve essere stampato apponendo la firma autografa. Non va prodotto un ulteriore documento firmato digitalmente. 15.GESTIONE AMBULATORIALE L’attività di accettazione e gestione del paziente ambulatoriale deve avvenire con le modalità indicate nella delibera aziendale. 15.1. Gestione piano di lavoro Il piano di lavoro che appare a monitor è la consolle di lavoro della giornata. Consente di: - accettare e contestualmente dare l’eseguito alle prestazioni richieste - verificare la posizione ticket o lo stato di esenzione - accedere alla scheda anagrafica del paziente - effettuare nuove prescrizioni per prestazioni aggiuntive o future - aprire, consultare e aggiornare la scheda ambulatoriale del paziente - aprire la fase di composizione e firma del referto - allegare il referto alla scheda ambulatoriale - consultare la refertazione ambulatoriale precedente - verificare e completare il corredo informativo necessario ai fini della remunerazione regionale (es. inserimento del codice diagnosi) - effettuare nuove prenotazioni 15.2. Nuova prescrizione Il medico ambulatoriale può procedere alla compilazione di nuova prescrizione, sia per farmaci, sia per nuove prestazioni, usando il modulo SRIC (stampa impegnativa), come da procedura descritta al precedente paragrafo “Prescrizione del medico ospedaliero”. Tuttavia, nel corso del 2010 è prevista l’attivazione del software per la generazione di prescrizioni SISS. 16. REFERTAZIONE AMBULATORIALE 16.1. Software aziendale per refertazione ambulatoriale L’Azienda ha adeguato al SISS uno strumento standard di creazione di referti ambulatoriali. Si tratta di un modulo a ciò destinato nell’ambito dell’applicativo CUP. Peraltro, i servizi diagnostici (laboratori di analisi e SIMT, servizi di radiologia e di anatomia patologica) utilizzano software a loro volta adeguati al SISS. La refertazione di cui si tratta nel presente capitolo è quella ottenuta con lo strumento CUP. 16.2. Altri software per refertazione ambulatoriale A parte i software citati al punto precedente, ogni altro software oggi usato per comporre referti ambulatoriali (compresa la normale videoscrittura, es. Word) non può essere usata ai fini SISS in Pag. 25 di 35 quanto non consente la pubblicazione sul Repository con comunicazione al SISS della disponibilità del documento. 16.3. Format per dipartimento Le UU.OO. devono utilizzare i format definiti per il Dipartimento a cui appartengono. 16.4. Personalizzazione referto ambulatoriale All’interno del format per dipartimento, è comunque possibile procedere a ulteriori personalizzazioni, richiedendole all’USC SII, previa validazione delle DMP e del Dipartimento Ricerca e Innovazione, in conformità alle disposizioni regionali e nazionali vigenti, oltre che agli accordi sottoscritti con l’ASL. 16.5. Referti da oscurare Nei casi previsti dalla normativa vigente (AIDS, tossicodipendenza, violenza sessuale e IVG) il referto non può essere pubblicato a SISS, con le normali modalità ma deve essere prodotto il DAO (vedi paragrafo 6) 16.6. Referto ambulatoriale digitalizzato Al riguardo si ricorda che la procedura di produzione e firma digitale del referto ambulatoriale prevede le seguenti fasi 16.6.1. Bozza L’applicativo propone in bozza tutti i dati (anagrafici e clinici) presenti nel sistema e li organizza a blocchi secondo il format di referto definito dal Dipartimento scientifico. La scritta “bozza” compare in anteprima e in stampa fino al momento della validazione. La bozza si può modificare e integrare e salvare. In tale fase il documento è richiamabile e completabile da qualunque altro medico. 16.6.2. Anteprima di stampa Il software consente di visionare l’anteprima di stampa. È consigliabile la visione prima della validazione e stampa del referto. 16.6.3. Validazione Conclusa la stesura, visionata l’anteprima di stampa, il medico deve procedere alla validazione del documento. A seguito di validazione il documento non è più modificabile da altri medici ma solo da chi l’ha validato. 16.6.4. Firma digitale del referto Digitando il proprio PIN il medico firma digitalmente il referto, che viene immediatamente inviato al Repository aziendale ed è consultabile da chi ne ha titolo. Il medico che firma si assume la responsabilità dell’intero documento. 16.6.5. Firma digitale cumulativa (per servizi diagnostici) Solo per i servizi di laboratorio e di radiologia, è stata autorizzata la possibilità di firma digitale cumulativa dei referti. In pratica si consente di firmare - dando una sola volta il PIN - tutti i referti validati nell’ultima sessione di lavoro. I referti così firmati sono immediatamente inviati al Repository aziendale e sono consultabili da chi ne ha titolo. 16.6.6. Modifiche a referto già firmato digitalmente Sono possibili nella forma di referto “sostitutivo”, a sua volta firmato e datato. Pag. 26 di 35 Non è consentita la firma di un medico diverso da quello che ha prodotto il documento originario. 16.6.7. Annullamento del referto Nel caso in cui si sia sbagliato a identificare il paziente, è possibile annullare il documento già firmato digitalmente, ovviamente solo a cura di chi ha posto la firma. Il sistema terrà traccia del referto annullato, marcandolo come “annullato” con indicazione del medico che ha firmato e annullato. Una volta annullato, è possibile procedere alla composizione e firma del nuovo referto che, una volta firmato, sostituirà in tutto e per tutto quello annullato. 16.6.8. Parti di referto non riferibili al medico che firma il referto finale Tecnicamente è sempre possibile recuperare parti di testo provenienti da altri documenti digitali interni (es. file word), per integrarle al testo finale. In questo caso, tali parti possono essere integrate al testo finale dal medico dimettente che, per la normativa vigente, si assume la responsabilità del testo finale della lettera. 16.7. Solventi e Libera professione Il referto ambulatoriale prodotto in regime di Libera Professione o Solvenza può essere firmato digitalmente e quindi pubblicato al SISS, in quanto è opportuno che rientri nel Fascicolo Sanitario Elettronico. 16.8. Stampa referto La stampa del referto ambulatoriale avviene con segnalazione in calce di “Documento firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente in data … dal medico…; l’originale digitale è conservato nel sistema di conservazione legale sostitutiva dell’Azienda Ospedaliera”. Una copia del referto deve essere consegnata all’interessato, senza firma autografa. Non è necessario produrre la copia cartacea da archiviare, in quanto la conservazione è a cura del sistema aziendale di Conservazione Legale Sostitutiva. Il MMG/PLS già a questo punto può avere accesso al documento digitale sul FSE. 16.9. Procedura di emergenza (cartacea) In caso di mancato funzionamento del sistema si procede alla compilazione e firma autografa del referto cartaceo. I documenti prodotti non vengono archiviati nel Sistema di conservazione legale e non entrano nel FSE. Copia del referto deve essere conservata in ambulatorio per il numero di anni fissato dalla regolamentazione aziendale (comunque non meno di 5 anni). 17. SCHEDA AMBULATORIALE 17.1. Gestione scheda ambulatoriale Il software di gestione ambulatoriale mette a disposizione un modulo per la gestione informatizzata della scheda ambulatoriale. Essa è senz’altro utile in tutti quegli ambulatori i cui pazienti sono soggetti a rientri periodici. 17.2. Configurazione della scheda ambulatoriale In fase di avvio, la scheda ambulatoriale può essere personalizzata andando a definire le voci e le misure oggetto di rilevazione standard. Le DMP stabiliscono i contenuti minimi della scheda ambulatoriale sulla base delle disposizioni regionali e nazionali e ne effettuano l’aggiornamento quando necessario. Pag. 27 di 35 I Direttori di Dipartimento definiscono i layout della scheda ambulatoriale con approccio dipartimentale e sottopongono la stesura definitiva al vaglio delle DMP. Le UU.OO. devono utilizzare i format definiti per il Dipartimento a cui appartengono. 17.3. Condivisione della scheda ambulatoriale In base alle esigenze di ciascuna Unità Operativa e/o Dipartimento, la scheda ambulatoriale può essere di volta in volta configurata per essere condivisa a livello: 17.3.1. di Dipartimento gli eventi ambulatoriali riferibili a un certo paziente saranno sempre consultabili da qualunque ambulatorio delle UU.OO. afferenti al Dipartimento; 17.3.2. di singola Unità Operativa saranno consultabili gli eventi ambulatoriali avvenuti negli ambulatori dell’U.O.; 17.3.3. di Ambulatorio rimarrà consultabile solo all’interno del singolo ambulatorio. 18.VERBALI DI PRONTO SOCCORSO 18.1. Firma digitale del verbale di PS Il SISS chiede di costituire il verbale come documento digitale a valore legale, ovvero firmarlo con firma digitale e pubblicarlo al SISS. La firma digitale del verbale deve obbligatoriamente avvenire al momento della dimissione del paziente di PS. La firma innesca la pubblicazione sul Repository aziendale del documento e la sua consultabilità attraverso il SISS. 18.2. Oscuramento del verbale Si rimanda al paragrafo 6.3 18.3. Referto di consulenza Il software di PS, in caso di inserimento di referto di consulenza da parte di altro medico, richiede l’uso dell’applicativo di PS da parte del medico consulente che vi accede con le proprie credenziali (utente e password). In caso di impossibilità tecnica la consulenza dovrà essere compilata cartacea e sottoscritta autografa. Di norma il consulente non firma il verbale finale, che è invece firmato dal medico di PS che ha richiesto la consulenza. 18.4. Integrazioni o modifiche a verbali di PS già firmati La firma digitale implica la non modificabilità del verbale stesso. L’applicazione deve dare la possibilità di gestire secondo regole SISS una successiva versione integrativa del verbale, rispetto al documento precedentemente consegnato al paziente. Entrambi i documenti devono essere conservati a salvaguardia della sequenzialità temporale della documentazione prodotta. Tale attività deve riguardare solo l’integrazione dei contenuti, evitando la possibilità di modifica degli inserimenti precedentemente effettuati. 19.FORMAZIONE SISS Pag. 28 di 35 19.1. Formazione di nuovi assunti o trasferiti In caso di medico o infermiere neo assunto o trasferito, il primo addestramento all’uso degli strumenti SISS è a carico del reparto stesso, in particolare dei Referenti Medici e Infermieri, nell’ambito delle normali attività collegate all’inserimento del nuovo collega. L’UO comunica l’esigenza di formazione all’ufficio Formazione Permanente. 19.2. Sessioni aziendali di formazione A consolidamento della formazione data dal reparto, l’Ufficio Formazione Permanente pianifica due sessioni all’anno di formazione in aula sugli strumenti SISS per il personale che ne abbia bisogno, a richiesta dei Referente Medico, per i medici, e del Referente Infermiere, per gli infermieri. La richiesta, da inviarsi all’UFP, deve essere controfirmata dal responsabile del CDR o dal Coordinatore. 20. ASSISTENZA In caso di mal funzionamento del sistema si procede per gradi: 20.1.1. Primo livello: il Referente Medico o Infermiere di reparto Contattare il Referente Medico o Infermiere del reparto. 20.1.2. Secondo livello: Help-Desk (60200) Dal lunedì al venerdì dalle 07:00 alle 20:00 ed il sabato dalle 08:00 alle 13:00. L’Help-Desk (int. 60200 oppure via e-mail: [email protected]) o prende in carico direttamente il problema segnalato, oppure lo instrada verso i tecnici dell’USC Sistemi Informativi e Informatici. 20.1.3. Terzo livello: USC Sistemi Informativi e Informatici L’USC SII prende in carico il problema, o risolvendolo direttamente o coinvolgendo i manutentori esterni software e/o hardware a contratto con l’Azienda. In caso di emergenza è disponibile un reperibile dell’USC SII. 21. ORGANIZZAZIONE SISS L’Azienda si è data un assetto organizzativo funzionale alla realizzazione del Progetto. Tale organizzazione si basa su: - Gruppo di Progetto - Project Management - Tavoli di Coordinamento di Presidio - Task Force di Formatori - Referenti SISS Medici - Referenti SISS Infermieri 21.1. Gruppo di Progetto (GdP) Si riunisce per valutare e definire tutti gli aspetti organizzativi e gestionali legati all’implementazione del progetto. Pag. 29 di 35 Il Gruppo di Progetto è composto dalle Direzioni mediche e amministrative, dall’USC SII, dal SITRA; è coordinato dal responsabile dell’USC SII. A seconda delle necessità il GdP convoca le figure aziendali interessate agli argomenti trattati. 21.2. Project Management (PM) Il Responsabile dell’USC Sistemi Informativi e Informatici ha la responsabilità della conduzione generale del Progetto, in particolare promuovendone le azioni di adeguamento informatico e tecnologico in genere. Si interfaccia con la Task-Force regionale che collabora in maniera continuativa con l’Azienda per la definizione e il raggiungimento degli obiettivi SISS. Per la parte di formazione del personale, si avvale della collaborazione dell’Ufficio Formazione Permanente. Attua gli indirizzi del Gruppo di Progetto, gestisce il budget di progetto, in particolare interfacciandosi con tutti i fornitori esterni di tecnologie. 21.3. Tavoli di Coordinamento di Presidio (TCP) In ogni Presidio è stato attivato un Tavolo di coordinamento composto da: DMP, Ufficio infermieristico, USC SII, Formazione, Direzione amministrativa, nonché un rappresentante di presidio per ogni dipartimento che opera nel presidio. Compito del TCP è quello di definire, promuovere e attuare il Piano di diffusione dei servizi SISS all’interno di tutte le UUOO del presidio. Si interfaccia inoltre col GdP, col PM e con i Referenti Medici e Infermieri. 21.4. Gruppo dei Formatori Ogni TCP ha costituito un gruppo di formatori a cui ha affidato il compito di formare il personale sanitario dei reparti al corretto utilizzo degli strumenti SISS. Il gruppo può essere convocato nell’ambito del TCP. 21.5. Referenti SISS Medici Ogni Responsabile di U.O. sanitaria ha indicato un medico nel ruolo di Referente Medico di reparto per i problemi di gestione del SISS, in particolare per quanto riguarda l’attività di refertazione e di pubblicazione dei documenti clinici. Compito dei Referenti Medici è anche quello di assicurare la prima assistenza ai propri colleghi. 21.6. Referenti SISS Infermieri Ogni Coordinatore di U.O. sanitaria, d’intesa con il responsabile del CDR, ha indicato un infermiere nel ruolo di Referente Infermiere di reparto per i problemi di gestione del SISS, in particolare per quanto riguarda la gestione dei ricoveri, dell’attività ambulatoriale e di PS per la parte di competenza. Compito dei Referenti Infermieri è anche quello di assicurare la prima assistenza ai propri colleghi. Pag. 30 di 35 INDICE 1. DEFINIZIONI ............................................................................................................................. 2 2. SMART-CARD OPERATORE ................................................................................................. 5 2.1. RUOLI SISS ................................................................................................................................ 5 2.2. RICHIESTA DI CRS OPERATORE ................................................................................................ 5 2.3. RICHIESTA DI SOSTITUZIONE PER SMARRIMENTO O ALTRO..................................................... 5 2.4. AUTENTICAZIONE DELL’OPERATORE TRAMITE CRS............................................................... 5 2.5. SINGLE SIGN ON ........................................................................................................................ 6 2.6. ABILITAZIONE ALLA FIRMA DIGITALE ...................................................................................... 6 2.7. CRS CON FIRME DIGITALI PER PERSONALE AMMINISTRATIVO ............................................... 6 2.8. PERSONALE INFERMIERISTICO DIPENDENTE DA COOPERATIVE ESTERNE .............................. 6 2.9. PERSONALE INFERMIERISTICO INTERINALE ............................................................................. 6 2.10. MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI CONVENZIONATI (EX SUMAI) ................................. 6 2.11. MEDICI SPECIALIZZANDI ......................................................................................................... 6 2.12. MEDICI FREQUENTATORI ........................................................................................................ 6 2.13. MEDICI CONSULENTI NON DIPENDENTI ................................................................................... 7 2.14. INFERMIERI TIROCINANTI ....................................................................................................... 7 2.15. TRASFERIMENTO DI INFERMIERE DA UN REPARTO ALL’ALTRO ....................................... 7 2.15.1. NELL’AMBITO DELLO STESSO PRESIDIO OSPEDALIERO....................................................... 7 2.15.2. IN UN ALTRO PRESIDIO OSPEDALIERO .................................................................................. 7 2.16. TRASFERIMENTO DI MEDICO DA UN REPARTO ALL’ALTRO................................................. 7 2.16.1. MEDICO DI REPARTO OSPEDALIERO O DI PRONTO SOCCORSO ........................................... 7 2.16.2. MEDICO DI AMBULATORIO ................................................................................................... 7 2.17. TRASFERIMENTO DA O VERSO UN’ALTRA AZIENDA SANITARIA LOMBARDA ......................... 7 3. CRS CITTADINO ....................................................................................................................... 7 3.1. CARATTERISTICHE GENERALI ................................................................................................... 7 3.2. PRINCIPALI FUNZIONI ................................................................................................................ 8 3.3. ABILITAZIONE CRS CITTADINO ............................................................................................... 8 3.4. ALTRI USI IN AMBITO REGIONALE ............................................................................................. 8 3.5. LA CRS COME CNS ................................................................................................................... 8 4. IDENTIFICAZIONE CITTADINO .......................................................................................... 8 4.1. PATIENT ID ................................................................................................................................ 8 4.2. ANAGRAFICHE CENTRALIZZATE ............................................................................................... 8 4.3. IDENTIFICAZIONE DEL CITTADINO ............................................................................................ 9 4.3.1. TRAMITE CRS ........................................................................................................................ 9 4.3.2. TRAMITE ACCESSO ALLA BAC ............................................................................................... 9 4.3.3. TESSERA SANITARIA: NON UTILIZZARE ........................................................................ 10 4.3.4. TRAMITE ACCESSO ALLA NUOVA ANAGRAFE REGIONALE (NAR) ..................................... 10 4.4. DUPLICAZIONI DI ANAGRAFICHE............................................................................................. 10 4.5. GESTIONE BAC........................................................................................................................ 10 4.6. INTEGRAZIONE CON LA NAR - MEF ...................................................................................... 11 4.7. ERRORI DI RICONOSCIMENTO ANAGRAFICO ........................................................................... 11 5. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (PRIVACY) ............................................... 11 5.1. REGOLAMENTO AZIENDALE .................................................................................................... 11 5.2. LA PRIVACY E IL SISS ............................................................................................................. 11 Pag. 31 di 35 6. PUBBLICAZIONE DEI DOCUMENTI CLINICI................................................................. 11 6.1. PUBBLICAZIONE REFERTI ATTRAVERSO INTERNET ................................................................ 11 6.2. CONSENSO PER IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO .................................................... 12 6.3. OSCURAMENTO DEL DOCUMENTO CLINICO ............................................................................ 12 6.3.1. OSCURAMENTO PER VOLONTÀ DEL PAZIENTE ..................................................................... 12 6.3.1.1. PER LE PRESTAZIONI AMBULATORIALI E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE ..................... 12 6.3.1.2. PER I RICOVERI................................................................................................................... 12 6.3.1.3. PER GLI ACCESSI IN PS ....................................................................................................... 12 6.3.2. OSCURAMENTO IMPOSTO DALLA NORMATIVA .................................................................... 12 6.3.2.1. AIDS .................................................................................................................................. 13 6.3.2.2. TOSSICODIPENDENZE......................................................................................................... 13 6.3.2.3. VIOLENZA SESSUALE ......................................................................................................... 13 6.3.2.4. IVG .................................................................................................................................... 13 6.3.3. OSCURAMENTO PER VOLONTÀ DEL MEDICO........................................................................ 13 6.4. OSCURAMENTO: GESTIONE TRANSITORIA .............................................................................. 13 6.5. DEOSCURAMENTO DEI DOCUMENTI ........................................................................................ 13 6.5.1. PER VOLONTÀ DEL PAZIENTE................................................................................................ 13 6.5.2. PER OBBLIGO DI LEGGE......................................................................................................... 13 6.5.3. PER VOLONTÀ DEL MEDICO .................................................................................................. 13 6.6. IL DOCUMENTO DI AUTORIZZAZIONE E/O OSCURAMENTO ................................................... 14 6.7. NOTE DI REPERIBILITÀ ............................................................................................................ 14 6.8. CONSULTAZIONE ON LINE DEI REFERTI: GESTIONE TRANSITORIA ......................................... 14 7. IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO .................................................................. 14 7.1. IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO (FSE) ................................................................... 14 7.2. REGOLE DI ACCESSO AL FSE .................................................................................................. 14 7.2.1. SOLO MEDICI ......................................................................................................................... 14 7.2.2. IL MMG / PLS ...................................................................................................................... 14 7.2.3. IL MEDICO OSPEDALIERO DI REPARTO ................................................................................. 14 7.2.4. IL MEDICO O LAUREATO DI SERVIZIO DIAGNOSTICO ........................................................... 15 7.2.5. IL MEDICO DI PS O IN STATO DI EMERGENZA ...................................................................... 15 8. IL REPOSITORY AZIENDALE ............................................................................................. 15 8.1. IL REPOSITORY AZIENDALE .................................................................................................... 15 8.2. IL DOSSIER SANITARIO ............................................................................................................ 15 8.3. REFERTI OSCURATI .................................................................................................................. 15 8.4. REGOLE DI ACCESSO AL REPOSITORY .................................................................................... 15 8.4.1. IL PAZIENTE È “PRESENTE” .................................................................................................. 16 8.4.2. IL PAZIENTE È “ASSENTE” .................................................................................................... 16 8.5. ACCESSO AL REPOSITORY DA POSTAZIONI DI PS ................................................................... 16 9. IMMAGINI CLINICHE DIGITALI (PACS) ......................................................................... 16 9.1. IL PACS AZIENDALE ............................................................................................................... 16 9.2. REGOLE DI ACCESSO AL PACS RADIOLOGICO ....................................................................... 16 10. PRESCRIZIONI SANITARIE............................................................................................... 16 10.1. IMPEGNATIVA CON IUP ......................................................................................................... 16 10.2. ACCETTAZIONE DI IMPEGNATIVA SISS ................................................................................ 17 10.3. ACCETTAZIONE DI ESAMI DI LABORATORIO ......................................................................... 17 10.4. STAMPA DELLA RICETTA ....................................................................................................... 17 Pag. 32 di 35 10.5. PRESCRIZIONE SISS DEL MEDICO OSPEDALIERO ................................................................. 17 11. FIRMA DIGITALE................................................................................................................. 17 11.1. ABILITAZIONE ALLA FIRMA................................................................................................... 17 11.2. DOCUMENTI CLINICI DA FIRMARE......................................................................................... 17 11.3. VALIDITÀ TEMPORALE DELLA FIRMA ................................................................................... 18 11.4. MARCATURA TEMPORALE ..................................................................................................... 18 11.5. VALORE LEGALE DELLA FIRMA DIGITALE ............................................................................ 18 11.6. DEMATERIALIZZAZIONE E SMATERIALIZZAZIONE .............................................................. 18 11.7. CONSERVAZIONE SOSTITUTIVA ............................................................................................. 18 11.8. MANCATO FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA .......................................................................... 18 12. GESTIONE RICOVERI (ADT DA REPARTO) .................................................................. 19 12.1. GESTIONE RICOVERO: FLUSSO OPERATIVO .......................................................................... 19 12.2. ACCETTAZIONE ...................................................................................................................... 19 12.2.1. RICOVERO URGENTE .......................................................................................................... 19 12.2.1.1. RICOVERO URGENTE DA PS ............................................................................................ 19 12.2.1.2. RICOVERO URGENTE CON ACCESSO DIRETTO IN REPARTO ............................................ 19 12.2.1.3. RICOVERO URGENTE “IN APPOGGIO” ............................................................................. 19 12.2.2. RICOVERO PROGRAMMATO................................................................................................ 19 12.2.2.1. IDENTIFICAZIONE CITTADINO ......................................................................................... 19 12.2.2.2. PAZIENTI ATTESI .............................................................................................................. 19 12.2.2.3. PRE-RICOVERO ................................................................................................................ 20 12.2.2.4. ACCETTAZIONE DEL RICOVERO ...................................................................................... 20 12.2.2.5. VERBALE DI RICOVERO.................................................................................................... 20 12.3. RACCOLTA DATI..................................................................................................................... 20 12.4. MODULISTICA ........................................................................................................................ 20 12.4.1. CERTIFICAZIONI ................................................................................................................. 20 12.4.2. BRACCIALETTO DI IDENTIFICAZIONE ................................................................................ 20 12.5. MOVIMENTO GIORNALIERO .................................................................................................. 20 12.5.1. TRASFERIMENTO DA REPARTO A REPARTO NELLO STESSO PRESIDIO ............................... 21 12.5.2. TRASFERIMENTO DA UN PRESIDIO ALL’ALTRO DELL’AZIENDA ........................................ 21 12.5.3. TRASFERIMENTO DA UN REPARTO PER ACUTI A UN REPARTO RIABILITATIVO/HOSPICE DELLO STESSO PRESIDIO (E VICEVERSA) ........................................................................................... 21 12.5.4. DIMISSIONE ......................................................................................................................... 21 12.5.5. FOGLIO DI MOVIMENTO ...................................................................................................... 21 12.6. DAY-HOSPITAL / DAY SURGERY ............................................................................................ 21 12.6.1. PRIMO ACCESSO .................................................................................................................. 21 12.6.2. ACCESSI SUCCESSIVI AL PRIMO .......................................................................................... 21 12.6.3. CHIUSURA DEL CICLO DI DH .............................................................................................. 21 12.7. POST-RICOVERO .................................................................................................................... 21 12.8. PERMESSI ............................................................................................................................... 21 12.9. RUOLO DELL’UFFICIO SPEDALITÀ DI PRESIDIO ................................................................... 22 13. GESTIONE SDO ..................................................................................................................... 22 13.1. FACILITAZIONE ALLA CODIFICA ........................................................................................... 22 14. LETTERA DI DIMISSIONE ................................................................................................. 22 14.1. SOFTWARE AZIENDALE PER LA LETTERA DI DIMISSIONE ..................................................... 22 14.2. ALTRI SOFTWARE PER LA LETTERA DI DIMISSIONE .............................................................. 23 14.3. FORMAT PER DIPARTIMENTO ................................................................................................ 23 Pag. 33 di 35 14.4. PERSONALIZZAZIONE LETTERA DI DIMISSIONE .................................................................... 23 14.5. LETTERE DI DIMISSIONE OSCURATE ...................................................................................... 23 14.6. IN CASO DI DECESSO ............................................................................................................... 23 14.7. DIMISSIONE VOLONTARIA ..................................................................................................... 23 14.8. LETTERA DI DIMISSIONE DIGITALIZZATA ............................................................................. 23 14.8.1. LETTERA DI DIMISSIONE PROVVISORIA ............................................................................. 23 14.8.2. VALIDAZIONE ...................................................................................................................... 23 14.8.3. FIRMA DIGITALE DELLA LETTERA ..................................................................................... 24 14.8.4. STAMPA ............................................................................................................................... 24 14.9. MODIFICHE A LETTERA GIÀ FIRMATA DIGITALMENTE ........................................................ 24 14.10. ANNULLAMENTO DELLA LETTERA ...................................................................................... 24 14.11. MEDICO CURANTE DIVERSO DAL MEDICO DIMETTENTE .................................................... 24 14.12. PROCEDURA DI EMERGENZA (CARTACEA) .......................................................................... 25 15. GESTIONE AMBULATORIALE ......................................................................................... 25 15.1. GESTIONE PIANO DI LAVORO ................................................................................................. 25 15.2. NUOVA PRESCRIZIONE ........................................................................................................... 25 16. REFERTAZIONE AMBULATORIALE .............................................................................. 25 16.1. SOFTWARE AZIENDALE PER REFERTAZIONE AMBULATORIALE ........................................... 25 16.2. ALTRI SOFTWARE PER REFERTAZIONE AMBULATORIALE .................................................... 25 16.3. FORMAT PER DIPARTIMENTO ................................................................................................ 26 16.4. PERSONALIZZAZIONE REFERTO AMBULATORIALE ............................................................... 26 16.5. REFERTI DA OSCURARE ......................................................................................................... 26 16.6. REFERTO AMBULATORIALE DIGITALIZZATO ........................................................................ 26 16.6.1. BOZZA ................................................................................................................................. 26 16.6.2. ANTEPRIMA DI STAMPA ...................................................................................................... 26 16.6.3. VALIDAZIONE ...................................................................................................................... 26 16.6.4. FIRMA DIGITALE DEL REFERTO .......................................................................................... 26 16.6.5. FIRMA DIGITALE CUMULATIVA (PER SERVIZI DIAGNOSTICI) ............................................ 26 16.6.6. MODIFICHE A REFERTO GIÀ FIRMATO DIGITALMENTE ..................................................... 26 16.6.7. ANNULLAMENTO DEL REFERTO ......................................................................................... 27 16.6.8. PARTI DI REFERTO NON RIFERIBILI AL MEDICO CHE FIRMA IL REFERTO FINALE ............ 27 16.7. SOLVENTI E LIBERA PROFESSIONE........................................................................................ 27 16.8. STAMPA REFERTO .................................................................................................................. 27 16.9. PROCEDURA DI EMERGENZA (CARTACEA) ............................................................................ 27 17. SCHEDA AMBULATORIALE ............................................................................................. 27 17.1. GESTIONE SCHEDA AMBULATORIALE ................................................................................... 27 17.2. CONFIGURAZIONE DELLA SCHEDA AMBULATORIALE .......................................................... 27 17.3. CONDIVISIONE DELLA SCHEDA AMBULATORIALE ................................................................ 28 17.3.1. DI DIPARTIMENTO ............................................................................................................... 28 17.3.2. DI SINGOLA UNITÀ OPERATIVA .......................................................................................... 28 17.3.3. DI AMBULATORIO ............................................................................................................... 28 18. VERBALI DI PRONTO SOCCORSO .................................................................................. 28 18.1. FIRMA DIGITALE DEL VERBALE DI PS ................................................................................... 28 18.2. OSCURAMENTO DEL VERBALE............................................................................................... 28 18.3. REFERTO DI CONSULENZA .................................................................................................... 28 18.4. INTEGRAZIONI O MODIFICHE A VERBALI DI PS GIÀ FIRMATI ............................................... 28 Pag. 34 di 35 19. FORMAZIONE SISS .............................................................................................................. 28 19.1. FORMAZIONE DI NUOVI ASSUNTI O TRASFERITI .................................................................... 29 19.2. SESSIONI AZIENDALI DI FORMAZIONE ................................................................................... 29 20. ASSISTENZA .......................................................................................................................... 29 20.1.1. PRIMO LIVELLO: IL REFERENTE MEDICO O INFERMIERE DI REPARTO............................ 29 20.1.2. SECONDO LIVELLO: HELP-DESK (60200) .......................................................................... 29 20.1.3. TERZO LIVELLO: USC SISTEMI INFORMATIVI E INFORMATICI ........................................ 29 21. ORGANIZZAZIONE SISS .................................................................................................... 29 21.1. GRUPPO DI PROGETTO (GDP) ............................................................................................... 29 21.2. PROJECT MANAGEMENT (PM) ............................................................................................. 30 21.3. TAVOLI DI COORDINAMENTO DI PRESIDIO (TCP) ............................................................... 30 21.4. GRUPPO DEI FORMATORI ...................................................................................................... 30 21.5. REFERENTI SISS MEDICI ...................................................................................................... 30 21.6. REFERENTI SISS INFERMIERI ............................................................................................... 30 Pag. 35 di 35
