protocollo per la selezione e il trasporto dei pazienti con ictus

PROTOCOLLO PER LA SELEZIONE E
IL TRASPORTO DEI PAZIENTI CON ICTUS
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INTRODUZIONE
Stroke è un termine anglosassone che significa “colpo”, “attacco” ed è equivalente al latino “ictus”.
È genericamente utilizzato per indicare un accidente vascolare cerebrale di natura infartuale e/o
emorragica.
L’OMS lo definisce come: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale o
globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore a 24 ore o ad esito infausto, non
attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.
Uno stroke esordisce acutamente e può andare incontro a peggioramento, stabilizzazione o
miglioramento. Nello “stroke in progressione“ si assiste ad un peggioramento del deficit
neurologico attribuibile all’estensione della lesione vascolare cerebrale, nell’arco di ore o giorni.
Nello “stroke stabilizzato“ i deficit neurologici mostrano trascurabili modificazioni per un periodo
relativamente lungo. Per “stroke minore” si intende un ictus con nessuna o minima
compromissione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana. Il termine RIND (reversible
ischemic neurologic deficit) si riferisce ad un evento ischemico a risoluzione completa di durata
compresa tra 24 ore e tre settimane.
Nel 1990 lo stroke è risultato al secondo posto nel mondo fra le cause di morte e al terzo
posto nei Paesi più sviluppati. Nel 1999 il numero di decessi per stroke ha raggiunto i 5,54 milioni,
di cui i 2/3 nei Paesi sottosviluppati. Lo stroke è la causa maggiore di disabilità a lungo termine.
Comunque, i tassi di mortalità per stroke in molti paesi sono in costante diminuzione nel corso
delle ultime decadi, soprattutto in Giappone, nel Nord America e nell’Europa occidentale. Incidenza
e prevalenza di stroke mostrano minime variazioni tra popolazioni. L’incidenza di stroke aumenta
progressivamente con l’età con tendenza a raddoppiare per ogni decade dopo i 55 anni. L’età
media di un paziente affetto da stroke è 70 anni nell’uomo e 75 nella donna.
Gli infarti cerebrali costituiscono il 67-81% degli stroke, le emorragie intracerebrali primarie il 720%, le emorragie sub aracnoidee l’1-7% e gli ictus ad eziopatogenesi no definita il 2-15%. Tra gli
stroke ischemici la malattia ateroma sica dei grossi vasi rappresenta il 13-68%, l’infarto
cardioembolico il 18-26%, la patologia occlusiva dei piccoli vasi (infarto lacunare) il 10-22%, gli
infarti ad eziopatogenesi indefinita il 5-37%.
I fattori di rischio per stroke vanno divisi in due categorie principali: modificabili e non
modificabili. Interagiscono in modo fattoriale e non semplicemente additivo. Il rischio di morte per
stroke aumenta all’aumentare del numero dei fattori di rischio. Fattori di rischio non modificabili
sono l’età, il sesso, la razza/etnia e la storia familiare. I fattori di rischio modificabili si dividono in
ben documentati e non completamente documentabili. I fattori di rischio modificabili ben
documentati comprendono: ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, diabete mellito, attacchi
ischemici transitori (TIA), stenosi carotidea asintomatica, iperomocisteinemia, ipertrofia ventricolare
sinistra, alcune cardiopatie (in particolare la fibrillazione atriale). I fattori di rischio modificabili non
completamente documentati includono: livelli ematici elevati di colesterolo e/o altri lipidi, obesità,
fattori alimentari, consumo di alcool, uso di contraccettivi orali, uso di droghe, inattività fisica,
patologie subcliniche (ispessimento medio-intimale carotideo, placche aortiche, infarti silenti alla
RM), emicrania, ematocrito alto, iperinsulinemia e resistenza alla insulina, stress, fattori
dell’emostasi, anticorpi anticardiolipina, fattori infiammatori e/o infettivi, fattori socio-economici.
In seguito alla elaborazione dei dati aziendali riguardo il trasporto del paziente affetto da
ictus ischemico eleggibile per il trattamento trombolitico sistemico sono state effettuate delle
riunioni che hanno visto la partecipazione dei Responsabili di Neurologia, di Radiologia, di Pronto
Soccorso e del 118 ed hanno portato alla elaborazione del presente protocollo.
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Selezione e trasporto del paziente con ictus
PRONTO SOCCORSO/118
Paz. con sospetto
ictus
Si conferma
ictus?
Esce dal
percorso
NO
SI
NO
E’ selezionabile
per trombolisi?
NO
Proviene da
Atessa /
Ortona /
G.Grele?
NO
Proviene da
Chieti/
Vasto?
SI
SI
Ricovero in
Neurologia di
Chieti /Vasto
Ricovero nel
presidio adeguato
più vicino
SI
Ricovero in
Neurologia con SU
Lanciano
SI
Proviene da
altre sedi?
NO
Trombolisi
SI
Proseguimento
cure
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Descrizione Attività
Valutazione dei pazienti:
Il medico del 118 (o MMG o medico di Guardia) in caso di sintomi indicativi di stroke, procede
ad una valutazione rapida del paziente utilizzando la scala di valutazione dell’ictus (Cincinnati
Prehospital Stroke Scale)
La Cincinnati Prehospital Stroke Scale è uno strumento per una prima valutazione preospedaliera:
si valutano la simmetria facciale, il linguaggio, la motilità degli arti superiori. Una anormalità in uno
di questi Item può essere sufficiente per identificare uno Stroke.
Confermata la presenza di paresi o di altro segno di Stroke, si procede all’identificazione del
paziente candidabile alla trombolisi o che necessita comunque di ricovero in stroke unit o che può
essere trasportato anche in un ospedale non dotato di Stroke Unit.
Identificazione del paziente candidabile alla trombolisi:
Il medico del 118 (o MMG o medico di Guardia) effettua un primo screening in fase preospedaliera
su Stroke ancora non differenziato (ischemico o emorragico) per individuare il paziente eleggibile
per trombolisi.
Criteri di eleggibilità alla trombolisi:
o Età: età compresa fra 18 e 80 anni.
o Esordio dell’ictus: essenziale l’ora di esordio dei sintomi; la trombolisi è praticabile
solo entro le 3 ore dall’esordio chiaramente individuabile dei sintomi (l’effettuazione
potrà essere estesa a 4-5 ore dopo l’autorizzazione del locale comitato etico).
o Assenza di controindicazioni alla trombolisi: in generale controindicano
l’esecuzione di trombolisi ogni condizione a rischio di diatesi emorragica (generale o
locale, anche cerebrale, che può peggiorare con il farmaco trombolitico) vedi tabelle
1 e 2.
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o Un punteggio della scala NIHSS tra 5 e 25
SCALA NIHSS (NATIONAL INSTITUTE of HEALTH STROKE SCORE)
Item/Punteggio
Valutazione neurologica
0
1a. Livello di coscienza
1b. Orientamento
1c. Esecuzione di
ordini semplici
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
2 Sguardo orizzontale
1
3 Campo visivo
2
0
1
2
3
0
1
4 Paralisi facciale
2
3
Ingr.
Vigile
sonnolento (non vigile, ma risvegliabile con stimolazioni verbali o motorie
lievi)
stuporoso. Risponde solo a stimoli ripetuti o a stimoli intensi o dolorosi
Coma
Risponde correttamente a entrambe le domande
Risponde correttamente ad una domanda
Non risponde correttamente a nessuna delle due domande
Esegue entrambi gli ordini
Esegue uno degli ordini
Non esegue gli ordini
Normale
paralisi parziale, cioè sguardo anormale in uno o entrambi gli occhi. In
quest'ultimo caso oltrepassa comunque la linea mediana
paralisi totale (non oltrepassa la linea mediana) o deviazione forzata
Normale
Emianopsia parziale
Emianopsia completa
Emianopsia bilaterale (inclusa cecità corticale)
Assente
Ipostenia lieve (appiattimento solco nasolabiale, asimmetria della rima
buccale)
Ipostenia moderata (paralisi totale o quasi totale della parte inferiore
dell’emifaccia)
Paralisi completa di uno o di entrambi I lati (assenza di movimenti facciali
della parte superiore ed inferiore della faccia)
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Dimis.
Item/Punteggio
Valutazione neurologica
Ingr.
Dx
Sn
0
5 Motilità arti superiori
6 Motilità arti inferiori
7 Atassia
8 Sensibilità
9 Linguaggio
10 Disartria
11 Estinzione e
Inattenzione
normale (tiene l'arto esteso a 90° se seduto, o a 45° se supino, per 10 sec)
slivellamento (l'arto mantiene i 90° (se seduto) o i 45° (se supino) per
1
meno di 10 secondi ma non cade sul letto)
2
deficit contro gravità (l'arto cade sul letto)
3
deficit a gravità eliminata (non solleva l'arto dal letto)
4
Nessun movimento
nv Anchilosi o amputazione
0
normale (in posizione supina tiene l'arto esteso a 30°per 5 sec)
slivellamento (l'arto mantiene i 30° per meno di 5 secondi ma non cade sul
1
letto)
2
deficit contro gravità (l'arto cade sul letto)
3
deficit a gravità eliminata (non solleva l'arto dal letto)
4
Nessun movimento
nv Anchilosi o amputazione
0
Assente
1
Presente in 1 arto
2
Presente in 2 arti
0
Normale
1
lievemente ridotta nel lato affetto
2
gravemente ridotta nel lato affetto
0
Normale
1
lieve disturbo di fluenza e/o comprensione
2
afasia grave: comunicazione frammentaria
3
mutismo o comprensione assente o afasia totale
0
Assente
Lieve o moderata (alcune parole sono pronunciate male ma può essere
1
compreso con difficoltà)
2
Severa. Eloquio incomprensibile o mutismo
nv Eloquio impossibile (intubato, altro)
0
Assente
emiinattenzione o estinzione allo stimolo bilaterale in una delle modalità
1
sensoriali
2
Emiinattenzione grave o a più modalità sensoriali
PUNTEGGIO
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Dimis.
Dx
sn
TABELLA 1. Controindicazioni alla trombolisi (la presenza anche di una sola delle condizioni
indicate esclude la trombolisi)
Controindicazioni
pazienti in terapia anticoagulante orale, p.es. con warfarin (anche eparina a b.p.m.
s.c.) N.B. Se il paziente è in terapia anticoagulante con Warfarin, va valutato l’INR;
se il valore è inferiore a 1.7, la terapia trombolitica può essere effettuata.
sanguinamento in atto o recente grave
storia o sospetto di emorragia intracranica in atto
ESA sospetta
storia di patologie del SNC
(neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare)
retinopatia emorragica
recenti (<10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto,
puntura di vaso sanguigno non comprimibile (p.es. vena succlavia o giugulare)
SI
NO
ipertensione arteriosa grave non controllata
endocardite batterica, pericardite
pancreatite acuta
malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (<3 mesi)
aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa
neoplasia con aumentato rischio emorragico
grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale,
(varici esofagee), epatite attiva
Intervento chirurgico importante o trauma grave negli ultimi 3 mesi
TABELLA 2. Ulteriori controindicazioni a trattamento trombolitico nell’ictus ischemico acuto
Controindicazioni
insorgenza dell’ictus >3 ore o ora di insorgenza non nota
deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi
ictus grave clinicamente (p.es. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di
neuroimmagini
crisi convulsiva all’esordio dell’ictus
emorragia intracranica alla TC cerebrale
sospetto clinico di ESA, anche se TC normale
somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore
aPTT eccedente il limite normale superiore del laboratorio
paziente con storia di ictus e diabete concomitante
ictus negli ultimi 3 mesi
conta piastrinica <100·000/mm3
ipertensione arteriosa grave non controllata: PAS >185 mm Hg, o PAD >110 mm
Hg
terapia aggressiva necessaria per riportare la PA entro questi limiti
glicemia <50 o >400 mg/dL
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SI
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NO
Selezione della sede di ricovero e trasporto da parte del 118
Premesso che sul territorio della ASL i Presidi Ospedalieri attualmente dotati di posti di degenza
sono Atessa, Vasto, Lanciano, Ortona, Chieti, e che:
Ortona, Guardiagrele e Atessa: non sono dotati né di Stroke Unit né di U.O. di Neurologia
Chieti e Vasto: non sono dotati di Stroke Unit ma di U.O. di Neurologia
Lanciano: è dotato di Stroke Unit e di U.O. di Neurologia.
Il medico del 118 (o MMG o medico di Guardia) una volta valutata l’eleggibilità del paziente
alla trombolisi attiva, previo contatto telefonico, effettua il trasporto dello stesso presso
l’ospedale di Lanciano (indipendendemente dalla postazione territoriale di partenza). In
caso di valutazione dubbia è utile consulto telefonico con reperibile S.U.
Vale quindi, ai fini di un rapido invio ad una Stroke Unit, la presunzione di candidabilità alla
trombolisi, fino a prova contraria.
Se non esistono i presupposti sopradescritti per la trombolisi
 le postazioni territoriali di 118 afferenti ad Atessa, Ortona e Guardiagrele
trasportano il paziente comunque a Lanciano
 le postazioni territoriali di 118 afferenti a Vasto o Chieti trasportano il
paziente ai rispettivi ospedali (Vasto o Chieti).
Arrivo autonomo del paziente affetto da sospetto Stroke in P.S.
 Presidio Ospedaliero di Atessa, Guardiagrele e Ortona (Ospedale senza S.U. nè
neurologo): Il medico di P.S. fa la selezione del paziente, con le stesse procedure del
medico di 118; esegue una TAC encefalo se il paziente non è candidabile a trombolisi.
Procede invece all’immediato invio del paziente in ambulanza a Lanciano, se il paziente è
candidabile alla trombolisi, dove verrà eseguita una TAC (sempre in urgenza), procedendo
con sollecitudine all’iter diagnostico-terapeutico per trombolisi.
Il medico di P.S. di Atessa, Guardiagrele e Ortona avrà cura di allertare immediatamente il
P.S. di Lanciano dell’imminente arrivo di un paziente candidabile a trombolisi, in modo tale
che siano già presenti lo specialista Radiologo e lo specialista Neurologo all’arrivo in P.S.
 Presidi Ospedalieri di Vasto e Chieti (Ospedali con diagnostica completa, presenza di
neurologo in guardia attiva o reperibile, reparto Neurologia).
La selezione del paziente viene effettuata con la consulenza dello specialista neurologo:
Paziente candidato a trombolisi - trasferimento a Lanciano. Se possibile TAC cranio in
tempi brevi (ma non è necessaria se il paziente non può aspettare). Il neurologo contatta la
S.U. di competenza per il trasferimento.
Paziente non candidato a trombolisi: valutazione – TAC cranio in urgenza – esami
ematochimici in urgenza – ricovero in reparto di Neurologia degli stessi presidi ospedalieri.
 Presidio Ospedaliero di Lanciano: la valutaziione per l’eleggibilità alla trombolisi è a carico
del medico del P.S con la consulenza dello specialista Neurologo e Radiologo.
In base al rsultato della valutazione si provvederà al Ricovero in
o Neurologia: reparto ordinario o semi-intensiva per trombolisi
o Eventuale ricovero in reparto internistico se non necessaria la permanenza in reparto
specialistico.
Una volta valutata la necessità di effettuare la trombolisi, qualora non ci siano posti letto nella S.U.
di Lanciano o i tempi utili per la trombolisi siano insufficienti per il trasporto a Lanciano viene
valutata la possibilità di trasferimento a Pescara (previo pre-allertamento telefonico con le Unità
Operative disponibili).
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In caso di ictus ischemici, eleggibili per trombolisi, ma con tempo utile fuori limite, va valutata la
possibilità di eseguire una trombolisi loco-regionale (intrarteriosa o meccanica) presso le Unità
Operative autorizzate di altre ASL, considerando che i tempi limite per effettuare la trombolisi
locoregionale sono di 6 ore per ictus nel territorio carotideo; e di 8 ore per ictus nel territorio del
circolo vertebro-basilare.
La possibilità di intervento loco-regionale può essere proposto anche in caso di insuccesso della
terapia trombolitica sistemica, in questo caso il medico della S.U. di Lanciano contatterà le Unità
Operative in grado di eseguire in seconda istanza la trombolisi loco-regionale, fermo restando i
limiti di tempo sopraelencati per tale metodica
INDICATORI
N° pazienti sottoposti a trombolisi / N° pazienti candidati a trombolisi
Target: = o > 80%
N° pazienti sottoposti a trombolisi / N° pazienti con diagnosi di ictus selezionati per trombolisi
Target:= o > 60%
N° trombolisi efficaci / N° trombolisi effettuate
Target = o > 50%
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