Worcester Heart Attack Study
5383 patients
Mortality (%)
Mc Manus D et al., Am J Med 2011
Che cosa è cambiato nel trattamento dell’IMA
negli ultimi 40 anni?
Anni 60
UTIC
Monitoraggio
Trattamento
delle
aritmie
Anni 70
Protezione del
miocardio
ischemico
Nitrati
Beta bloccanti
Aspirina
ERA DELL’OSSERVAZIONE
Anni 80
Riperfusione
farmacologica
(trombolisi)
Anni 90
Riperfusione
farmacologica
e meccanica
(trombolisi
PTCA
STENTS)
ERA INTERVENTISTICA
2000
Trombolisi
Inibitori IIb-IIIa
PTCA + Stents
Assistenza alle
complicanze
meccaniche ed
all’isufficienza
ventricolare
sinistra
Sindrome coronarica
acuta / Infarto
miocardico acuto a
bordo:
1.Riconoscimento precoce ……..
2.Stabilizzazione / monitoraggio / I° terapia
3.Gestione delle complicanze improvvise
4.Trasferimento in struttura idonea
La diagnosi deve essere verosimile…………….
Storia clinica (profilo di rischio,
prevalenza di malattia )
Sintomi ---tipici ---atipici --sospetti
Eame obiettivo
ECG
Biomarkers (troponine normali, mosse)
Incidenza non cumulativa ma
moltiplicativa di rischio
Il paziente ad alto rischio
La presenza di più fattori di rischio produce una
incidenza di eventi cardiovascolari non cumulativa
ma moltiplicativa.
Maschio, 60 aa, razza bianca, iperteso con PA domiciliare
intorno a 160 /90 , diabetico NID, fumatore. A visita per
toracoalgia apparentemente tipica
Carta italiana
del rischio cardiovascolare
Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Non fumatori
Fumatori
(mg/dl)
154
193
232
270
309
154
193
232
270
309
(mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
180
160
140
120
ALTO
180
160
140
60
anni
RISCHIO !!!
50
anni
120
Livello di rischio
a 10 anni
<5%
5-10%
10-15%
15-20%
20-30%
>30%
180
160
140
120
40
anni
> 30% a 10 aa
ISS, 2004
Maschio 26 aa di origine africana , non
familiarità nè fumo . Chol 170 mg/dl HDL 70
mg/dl Nessun altro fattore di rischio. A visita
per toracoalgia dopo palestra
PA 120/80 mmHg
26 aa razza nera, non familiarità nè fumo . Chol Normal
HDL 70 Nessun altro fattore di rischio A visita per
dispnea sospirosa
Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)
Non fumatori
Fumatori
(mg/dl)
154
193
232
270
309
154
193
232
270
309
(mmol/l)
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
180
160
140
60
anni
120
140
<5%
5-10%
10-15%
180
160
Livello di rischio
a 10 anni
50
anni
120
15-20%
20-30%
>30%
180
160
140
40
anni
120
ISS, 2004
STEMI: caso dubbio
V. I. 36 aa donna
Altezza173 cm
Peso 54 kg
BMI 24
FRCV:
• nessuno
Abitudini di vita:
Normali, in periodo fertile
Anamnesi:
Nessuna patologia
Presentazione in infermeria :
Venerdì notte, ore 2.30
Accede a piedi dopo insorgenza da 2 gg’ di senso di
dolore violento retrosternale accompagnato da
astenia marcata.
PA 120/90
FC 100 bpm regolare
SO2 100% in AA
Ritmo sinusale sopralivellamento di ST a
sella in sede anteriore,
•
•
•
•
•
•
•
36 anni
Non fumatrice
PAS 130 mmHg
Col. Tot. 180 mg/dl
Col HDL 70 mg/dl
TG 90 mg/dl
Glicemia 70 mg/dl
I walk into the room and what do I
see?
vs.
“The Big Five”
Five life-threatening causes of
Chest Pain
Acute coronary syndrome
Aortic dissection
Pulmonary Embolism
Tension Pneumothorax
Esophageal Rupture
ECG
Meccanismo dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST
Ripolarizzazione precoce
Blocco di branca sinistro
Blocco di branca sinistro in corso
di infarto miocardico
Pregresso infarto miocardico
Se la diagnosi ci orienta verso un IMA STEMI……
ECG
TBL vs P. PTCA
BLITZ Study
Di Chiara A. et al. Eur. Heart J 2003; 24
6,4%
5,6%
6,5%
5,6%
In H
30 gg
TBL vs P. PTCA
CAPTIM Study - mortalità
Esordio < 2 h
5,7%
2,2
Steg PG. Circulation 2003; 108
TBL vs P. PTCA
CAPTIM Study - shock
Esordio < 2 h
5.3
1.3
Steg PG. Circulation 2003; 108
Trombolisi presto
Mortalità a 35 giorni in relazione al tempo di somministrazione della
trombolisi
FTT Collaborative Group
Metanalisi di 22 studi clinici
(Lancet 1994; 343: 311-22)
(Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-75)
100
50
40
80
35/1000
65/1000
25/1000
30
20
60
16/1000
37/1000
40
20
10
29/1000
0
0
0
3
6
9
12 15 18 21 24
ore dall’esordio dei sintomi
0
3
6
9
12 15 18 21 24
ore dall’esordio dei sintomi
“Golden Hour”
Vite salvate / 1000 Pz
70
65
60
50
37
40
27
30
18
20
9
10
0
0-1
1-2
Boersma, Lancet 1996; 348:771
2-6
6-12
Ritardo (ore)
12-24
Trombolisi presto
Sopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora dall’inizio dei sintomi
GISSI-1 Database
Probabilità di
sopravvivenza (%)
100
90
80
Trombolisi
70
90 vite /1000 trattati
Controlli
60
50
64.7%
55.7%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anni
Franzosi et al. Circulation 1998; 98: 2659-65
L’innalzamento delle TNI inizia tra
2 e 4 ore dopo l’inizio dei sintomi.
Rischi di trombolisi
La terapia è associata a piccolo ma significativo eccesso di
stroke,soprattutto nel primo gg di trattamento attribuibili nella
maggioranza dei casi a emorragie cerebrali
Predittori clinici età avanzata, basso peso, sesso femminile,
malattia precedente cerebrovascolare ipertensione
Incidenza circa dell’1%
Sanguinamenti maggiori (sanguinamenti da trasfusione o
che mettano in pericolo la vita) capitano nel 4–13% dei
pazienti
streptokinasi può essere associata a ipotensione, severe
reazioni allergiche sono rare
STEMI: usual case
Susanna C. 64 aa donna
Altezza163 cm
Peso 74 kg
BMI 27.8
FRCV:
• Diabete tipo II in trattamento domiciliare con Metformina
• Ipertensione arteriosa lieve in trattamento con Amlodipina 5mg die
• Profilo lipidico non noto
Abitudini di vita:
comportamento tendenzialmente sedentario, occupata, scolarità media
superiore, alimentazione mediterranea, consumo di alcol < 6 gr/die,
fumtrice
Anamnesi:
nota colelitiasi, isteroannessiectomia a 43 aa dopo parto cesareo
(secondipara)
Pregresso ictus di cui non sa riferire nulla 5 aa prima
Ritmo sinusale ischemia acuta transmurale inferiore,
sofferenza ischemica anteriore
MORTALITA’
INTRAOSPEDALIERA
2.1%
Esami ematochimici all’ingresso
(routine emergenza):
Hb 11.7
Hct 33%
PLT 245
Crea 1.35
Na 142
K 4.2
Glu 356
pH 7.29
cTnT HS 24,2
Trattamento eseguito dal medico di bordo :
Terapia
Metoprololo tartrato 2.5mg ev bolo ripetuto a 15’
I IIaIIbIII
Nitroglicerina 5mg in 250 ml Sol Fis a 20 ml/h pari a 1,2 mg/h
ASA 500 mg os
I IIa IIbIII
Idratazione 1,5 ml/kg/h con Fisiologica
I IIaIIbIII
Trombolisi???
….rischio emorragico
alto (crusade)
……infarto miocardico
inferiore con basso
punteggio GRACE
……ictus di origine non
nota (emorragica?)
Grazie per l’attenzione !!!
Trombolisi???
Complicanze dell’IMA:
Scompenso Cardiaco (KILLIP II)
Complicanze: scompenso
cardiaco (KILLIP III-EPA)
Complicanze: scompenso cardiaco
(KILLIP IV - SHOCK)
Complicanze: Fibrillazione
atriale
Farmaci
antiischemici
Frazione d’eiezione e
mortalità
Trombolisi
sistemica
Absolute benefit per 1000
treated patients
80
60
40
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Treatment delay [h]
Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei
Tempi di intervento ottimali
organizzazione intraospedaliera e integrazione H-territorio
90 minuti call to needle
30 door to needle
RISK Score
Strumento (statisticamente derivato) per stimare il rischio
clinico al fine di scegliere la miglior strategia
Countries
Hospitals
Patients
30
247
102,341
Derivato da TIMI 11B ed ESSENCE;
validato in TIMI 3B, TACTICS-TIMI 18,
MERLIN-TIMI 36,CURE.
89,000 Pts da "real-world"
6 Mesi
In Hospital
•Età
•Età
•FC
•FC
•Pressione Sistolica
•Creatinina
•Killip Class
•Arresto Cardiaco
•Deviazione ST
•Enzimi
•Pressione Sistolica
•Creatinina
•Scompenso
•IMA
•Deviazione ST
•Enzimi
•PCI in ricovero
Σ=112
In pratica ……..
Il pz deve essere:
•Portato in infermeria e messo in barella / letto
•Accurata anamnesi
•Effettuati ECG visita e Controllo parametri vitali
•Monitorizzato (in vicinanza defibrillatore) e
assistito /accesso venoso
•Stima del rischio
•Inizio dei farmaci utili nella sindrome coronarica
acuta
FARMACI NELL’EMERGENZA CARDIOLOGICA
Nel dolore toracico di tipo ischemico, diamo al paziente una
M. A. N. O.
Antiaggreganti
Polimorfismo del Citocromo P450
Condizione
A
Condizione
B
Condizione
C
Citocromo
P450 2C19
Citocromo
P450 2C19
Citocromo
P450 2C19
30% caucasici
Normale/Normale
Normale/Anormale
(eterozigote)
Anormale/Anormale
(omozigote)
Massimo
Maximal
Metabolizzatore
Metabolizers
Medio
Metabolizzatore
Lento
Metabolizzatore
Isoenzimi
del CP450
Kim KA, Park PW, Hong SJ, Park J-Y. Nature. 2008;84:236-242.
Farmacogenomica le varianti alleliche
Complicanze dell’IMA:
Scompenso Cardiaco
Complicanze: aritmie ipo-ipercinetiche
FUTURO
Dolore toracico
Definizione
Per dolore toracico acuto non traumatico si
intende qualsiasi dolore, regredito o in atto,
potenzialmente di origine cardiovascolare dal
mento all’ombelico.
•La sede del dolore non sempre corrisponde alla sua origine.
•La correlazione tra intensità del dolore e gravità della
patologia che lo provoca è scarsa.
•Il dolore può essere causato da patologie gravi ma curabili.
