TRAUMATOLOGIA SPECIALE
Dott.ssa Ilaria Bertolla
La traumatologia speciale prende in considerazione i principali tipi di
trauma nei confronti dei quali si può trovare ad intervenire il soccorritore e da
indicazioni sui principi di trattamento che possono essere messi in atto
nell’immediato e durante il trasporto, in assenza del personale medico.
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Trattamento delle ferite
Trattamento delle emorragie e amputazioni
Lesioni traumatiche degli arti
Trattamento delle ustioni
TRATTAMENTO DELLE FERITE
Le ferite rappresentano sicuramente la lesione che ci si trova più spesso
ad affrontare. Viene definita ferita l’interruzione della continuità della pelle o
delle mucose con danneggiamento dei tessuti sottostanti.
Se interessa solo i primi strati delle cute si definisce SUPERFICIALE, mentre se
interessa muscoli, ossa o organi interni, si definisce PROFONDA. Se invece
l’azione traumatica raggiunge cavità anatomiche come l’addome o il torace, si
definisce PENETRANTE.
Le ferite si differenziano anche sulla base del loro aspetto, ossia di come si
presentano:
- ABRASIONE: un corpo tagliente danneggia e asporta i primi strati della
cute;
- ESCORIAZIONE: dovuta a corpi contundenti irregolari (es. ferite da
strisciamento, che possono presentare schegge, terriccio e altre piccole
particelle che devono essere rimosse);
- FERITA DA PUNTA: dovuta a spilli, chiodi, schegge o altro, penetrano
nella cute perpendicolarmente;
- FERITA DA TAGLIO: provocate da vetri, coltelli, lamine;
- FERITA LACERA: c’è uno strappamento della cute;
- FERITA LACERA CONTUSA: provocate da botte o contusioni che
includono una lacerazione della pelle, assieme con ematomi o ecchimosi.
COSA FARE
Di fronte ad una ferita bisogna intervenire nel modo più possibile sterile,
osservando tutte le norme igieniche e delle disinfezione. Contemporaneamente
dobbiamo sempre pensare alla nostra protezione (quindi doppio guanto).
VALUTAZIONE INIZIALE
A tutti i pazienti dobbiamo rivolgere una serie di domande per valutare:
- Il tempo intercorso dal trauma: più è il tempo intercorso, maggiore è il
rischio di contaminazione della ferita.
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Cosa ha prodotto la ferita: oggetto contaminato (lama di coltello, sega
elettrica), morso umano o di animale, possibilità di corpo estraneo
ritenuto nella ferita.
- Chiedere se la ferita è già stata medicata ed eventualmente con quale
prodotto
- Domandare se il paziente è vaccinato contro il tetano e quando ha fatto
l’ultimo richiamo
- Valutare la presenza di altre patologie che possono aumentare il rischio
di infezione (diabete, insufficienza renale, obesità, immunodepressione,
HIV, HBV, HCV, malnutrizione, febbre, terapia cortisonica in corso,
chemioterapia)
- Chiedere al paziente se sta facendo terapia e con cosa (attenzione agli
anticoagulanti e antiaggreganti, coumadin e cardioaspirina)
MEDICAZIONE
Durante l’esecuzione della medicazione, è bene informare sempre il
paziente su quello che stiamo facendo, e metterlo in posizione seduta o meglio
sdraiata, sia per evitare cadute a seguito di svenimenti, che per permettere
una minor contrattura muscolare o tensioni del tessuto leso.
Fatte queste premesse, se non abbiamo un emorragia importante,
possiamo occuparci della disinfezione della ferita.
A nostra disposizione sull’ambulanza abbiamo: acqua ossigenata, betadine
(iodopovidone 5% o 10%) e acqua fisiologica (NaCl 0,9%).
Il soccorritore può utilizzare solo la soluzione fisiologica. Tutti gli altri sono
dispositivi medici e li può utilizzare solo il personale sanitario.
Di fronte ad una ferita la prima cosa da fare è l'IRRIGAZIONE con soluzione
fisiologia o acqua sterile.
Clorexidina, acqua ossigenata, betadine risultano tossiche sui tessuti lesi e
rallentano i tempi di guarigione.
Durante l’irrigazione dev’essere effettuata una buona pressione su tutta la
ferita, per questo si può usare una siringa, senza ago, con la quale gettare
soluzione fisiologica direttamente sulla ferita da una distanza di un cm circa.
(attenzione a non sporcarsi e a non schizzare il collega).
All’irrigazione, segue la DETERSIONE O DISINFEZIONE dei bordi e delle
regioni circostanti, attraverso dei passaggi unidirezionali sulla ferita, con garza
sterile imbevuta di soluzione fisiologica.
Dopo aver disinfettato la ferita, la chiudiamo con garze asciutte e sterili.
La garza deve essere ampia più della ferita e fissata con un cerotto intorno alla
medicazione o con bende autoadesive.
In caso di perforazioni, con corpo contundente ancora in sede, non
rimuoverlo mai, ma fissarlo. L’estrazione verrà poi fatta in ambiente
ospedaliero. È possibile infatti che il corpo contundente, abbia lacerato un vaso
sanguigno, ma allo stesso tempo, lo stia occludendo, impedendo l’emorragia.
Estraendolo, togliamo questa “protezione” e possiamo quindi provocare
sanguinamento, anche importante.
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TRATTAMENTO DELLE EMORRAGIE
Le emorragie sono uno dei segni più visibili e indicativi di trauma. È
semplice riconoscerle ed è molto importante conoscerne meccanismi e possibili
conseguenze per agire nel modo ottimale.
Per emorragia si intende la fuoriuscita di sangue da un vaso, che è lesionato.
Le emorragie sono distinguibili sulla base di due criteri, ossia: il percorso
seguito dal sangue fuoriuscito dai vasi e il tipo di vaso lesionato.
Distinguiamo infatti, sulla base del primo criterio:
- Emorragia esterna: il sangue fuoriuscito dal vaso si riversa direttamente
all’esterno del corpo, attraverso la ferita;
- Emorragia interna: il sangue, fuoriuscito dal vaso lacerato, si riversa in
una delle cavità naturali dell’organismo non comunicanti con l’esterno,
quindi senza poter fuoriuscire e quindi più difficili da individuare.
- Emorragia endocavitaria o esteriorizzata: il sangue fuoriesce da un vaso
lacerato e si riversa in una cavità dell’organismo che comunica con
l’esterno. Quindi il sangue seguirà il percorso naturale dell’organismo,
fino all’esterno, fuoriuscendone da un orifizio.
Sulla base invece del tipo di vaso lacerato, riconosciamo:
- Emorragia capillare: lacerazione superficiale che interessa solo i vasi di
piccolissima dimensione. I vasi di media e grossa dimensione non sono
lesionati. Il sangue si raccoglie in piccole gocce e si espande intorno alla
ferita (sono quelle delle quali ci si occupa della fase E del protocollo del
trauma).
- Emorragia venosa: il sangue è di colore rosso scuro. Fuoriesce in modo
lento ma continuo, colando lungo i bordi della ferita (è il tipo di
emorragia che si valuta e tratta nella fase C del protocollo del trauma).
- Emorragia arteriosa: il sangue è di colore rosso vivo. Fuoriesce a fiotti
con frequenza uguale a quella cardiaca (è il tipo di emorragia che si nota
subito e quindi viene tamponata già nella fase A del protocollo del
trauma).
EMORRAGIA ESTERNA
Diverse le metodiche di tamponamento da poter mettere in atto. L’ordine
di priorità, fino al raggiungimento dell’obiettivo è:
- Compressione diretta
- Compressione diretta con sollevamento dell’arto
- Azione sui punti di compressione a distanza
- Applicazione del laccio emostatico arteriosa (ultima risorsa, da applicare
solo ed esclusivamente in quei casi in cui non si riesce a bloccare in altri
modi l’emorragia, dati i rischi che comporta)
Compressione diretta:
Si scopre la lesione rimuovendo gli indumenti e si deterge con soluzione
fisiologica (osservare la ferita e cercare di capire il tipo di emorragia)
Sulla ferita sanguinante si applicano una o più garze sterili, mantenendo
in questo modo la ferita nelle condizioni di massima pulizia
Sopra questo primo strato di garze si applica un tampone formato da più
strati di garze e si comprime con la mano. La compressione va applicata
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maggiormente sulla parte della ferita che all’ispezione pareva sanguinare
maggiormente.
A questo punto si applica una fasciatura compressiva che avvolga l’arto
includendo il tampone, evitando di farla troppo stretta e di impedire la
circolazione. Dopo aver applicato la fasciatura è opportuno rilevare il
polso arterioso a valle (che dovrà essere presente), altrimenti occorre
allentare la stretta. Se l’arto diventa violaceo, allentare.
Se con questa metodica non si ottiene la cessazione dell’emorragia:
Sollevamento dell’arto: al di sopra del resto del corpo, senza interrompere la
compressione diretta sulla ferita. Questa manovra ha un effetto ridotto, ma pur
sempre rilevabile. Ovviamente non è sempre applicabile, infatti non deve
essere eseguita in caso di possibili fratture e lussazioni, oppure in presenza di
corpi estranei conficcati, perché spostandosi potrebbero lacerare ancora di più
le strutture nervose e i vasi sanguigni.
Azione sui punti di compressione
Occorre applicare una forza (esempio la mano a pugno), in corrispondenza del
punto di passaggio più superficiale dei vasi più grandi. I principali vasi sono:
- A. omerale: per ferite al braccio e avambraccio. Parte interna del braccio,
sotto il muscolo bicipite
- A. femorale: per ferite all’arto inferiore. A livello dell’inguine, nella faccia
interna della coscia
L’arteria va compressa in corrispondenza dei punti sopra indicati, verso l’osso
sottostante.
Dopo aver eseguito la compressione, un collega deve rilevare il polso
distalmente, che deve risultare assente o molto ridotto. La manovra non è
efficace se l’intensità del polso periferico è uguale a quella del polso
controlaterale.
Se ci sono lussazioni o fratture, tutte le manovre devono essere effettuate con
particolare cautela, senza sollevare l’arto.
Applicazione del laccio emostatico
Solo in casi estremi. Se possibile meglio applicare il bracciale della
pressione.
L’applicazione del laccio emostatico è un intervento drastico perché il
flusso di sangue viene completamente interrotto e a valle del laccio possono
crearsi complicanze anche gravi.
Il laccio deve essere di tipo a banda larga (da 5 a 7,5 cm) ed elastico.
Complicanze: l’interruzione del flusso di sangue a valle del laccio provoca,
come ovvio, una carenza di sostanze nutritive a cellule e tessuti, che a lungo
andare, possono giungere alla morte. Inoltre, non permette nemmeno
l’allontanamento delle sostanze di rifiuto, che esercitano pertanto la loro azione
tossica. Oltre ai vasi, il laccio comprime anche le strutture nervose, e provoca
paralisi a valle.
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Precauzioni: non va usato in corrispondenza delle articolazioni; va applicato
dove c’è solo un osso (radice del braccio, radice della cosca); annotare sempre
l’ora di applicazione.
Il laccio va applicato alla radice dell’arto che sanguina, senza stringere,
interponendo uno strato di garze tra il laccio e il punto di applicazione. Va
quindi poi stretto fino a interrompere l’emorragia.
EMORRAGIA INTERNA
L’emorragia interna non è direttamente visibile, ma può essere solo
sospettata: importante è pertanto la dinamica dell’infortunio e la presenza di
segni caratteristici.
Si deve sospettare la possibilità di un emorragia interna di fronte a gravi
traumi come:
- incidenti stradali
- schiacciamenti
- cadute dall’alto
- ferite penetranti.
In presenza di segni di shock senza trauma, è possibile che ci siano delle
patologie in grado di causare emorragia interna.
SEGNI E SINTOMI DI EMORRAGIA INTERNA:
- polso piccolo e frequente
- cute e mucose pallide e fredde
- sudorazione abbondante e generalizzata
- sensazione di nausea spesso accompagnata da vertigini
- vomito, talvolta misto a sangue
- senso di debolezza
- sete intensa
possono esserci poi evidenti tumefazioni del torace e/o dell’addome, con
contrattura della muscolatura addominale.
Ovviamente un emorragia interna non può essere interrotta sul territorio,
quindi compito del soccorritore è valutare i segni vitali ed impedire che
sopraggiunga lo stato di shock o affrontarne le conseguenze.
Pertanto:
- stendere la persona, senza cuscino (evitare la posizione anti-shock
perché in presenza di trauma si potrebbe aggravare un eventuale lesione
spinale)
- coprire la persona per evitare la dispersione di calore
- somministrare ossigeno ad alti flussi
AMPUTAZIONE
L’amputazione di un arto è un evento drammatico, che spesso ha come
conseguenza immediata l’emorragia.
Grazie ai progressi della microchirurgia è oggi possibile reimpiantare un arto
amputato. Per questo l’obiettivo del nostro intervento è in questo caso duplice:
- primo soccorso alla persone che ha subito l’amputazione
- conservazione della parte amputata
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CONSERVAZIONE DELLA PARTE AMPUTATA
La parte amputata va pulita in modo minuzioso con soluzione salina sterile,
quindi posta in una busta e sigillata. La busta va avvolta in un telino e quindi
messa in un contenitore termico con buste di ghiaccio secco. Non mettere a
contatto la parte amputata direttamente con il ghiaccio. Non usare inoltre mai
solo ghiaccio, ma acqua e ghiaccio, per evitare il congelamento.
SOCCORSO ALLA PERSONA CHE HA SUBITO L’AMPUTAZIONE
Il primo soccorso consiste nell’applicazione di un bendaggio compressivo sul
moncone residuo.
Solo se il tampone compressivo è inefficace, si prosegue con la sequenza, ossia
compressione sull’arteria distale e (come ultima possibilità) applicazione del
laccio emostatico.
ARTO SUB-AMPUTATO (una piccola parte è ancora attaccata al corpo)
- trattare l’emorragia con un bendaggio compressivo
- trattare l’arto sub-amputato: avvolgere più volte con un telino e
applicare ghiaccio secco
- immobilizzare l’arto
LESIONI TRAUMATICHE DEGLI ARTI
- fratture
- lussazioni
- distorsioni
FRATTURE
SEGNI E SINTOMI:
- dolore
- sensazione di cedimento, scroscio osseo
- perdita del profilo anatomico
- impotenza funzionale
- motilità alterata
- tumefazione e lividi
- sensibilità alterata
CLASSIFICAZIONE
- fratture chiuse: i monconi ossei non sono a diretto contatto con l’esterno
- fratture aperte o esposte: i monconi sono a contatto con l’ambiente,
questo perché o l’osso fratturato ha direttamente provocato lacerazione
dei tessuti molli, oppure la frattura è stata provocata da una lesione
penetrante che ha lesionato i tessuti molli e fratturato l’osso.
La frattura si dice inoltre COMPOSTA se i monconi ossei rispettano l’asse
anatomico dell’arto o SCOMPOSTA, se non lo rispettano.
IMMOBILIZZAZIONE
- rimuovere gli indumenti sovrastanti la sede della frattura
- valutare la presenza del polso periferico
- se la frattura è aperta, lavare con acqua fisiologica e ricoprire con una
garza sterile
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-
allineare l’arto, a meno che non sia coinvolta un’articolazione o la
frattura sia esposta, fino a che non si avverte un certo grado di
resistenza
- mantenere queste leggera trazione
- immobilizzare l’arto, bloccando articolazione prossimale e distale
- valutare la presenza del polso periferico dopo aver immobilizzato l’arto
(se ora non è più percepibile, allentare lo strumento di immobilizzazione)
POSSIBILI COMPLICANZE DI FRATTURA
COMPLICANZE GENERALI: shock (ipovolemico o tossico) ed embolia (grassosa)
COMPLICANZE LOCALI: lacerazione o chiusura dei vasi sanguigni,
schiacciamento delle fibre nervose, lesioni ai tessuti molli e infezioni.
DISTORSIONI E LUSSAZIONI
Interessano le articolazioni. Quando un capo articolare esce e rientra
spontaneamente nella propria sede naturale si ha una distorsione; quando non
rientra spontaneamente, si ha una lussazione.
SEGNI E SINTOMI di una DISTORSIONE
- gonfiore
- pallore
- dolore al movimento
il dolore è un sintomo che ci si deve limitare a rilevare. Mai muovere l’arto
attivamente per vedere se il dolore si fa più intenso.
SEGNI e SINTOMI di una LUSSAZIONE
- deformità (legata al fatto che il capo articolare non rientra nella propria
sede naturale)
- gonfiore
- dolore che impedisce il movimento
- scroscio osseo
SOCCORSO IN CASO DI DISTORSIONE O LUSSAZIONE
- rimuovere gli indumenti
- immobilizzare
l’arto,
senza
tentare
di
riallinearlo,
bloccando
l’articolazione prossimale e distale
- valutare il polso
- valutare la sensibilità
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TRATTAMENTO DELLE USTIONI
Per ustione si intende la distruzione, parziale o totale, del rivestimento cutaneo
e talvolta anche dei tessuti sottostanti, da parte di un agente fisico o chimico.
Le ustioni sono prodotte da:
- Temperature (elevate o molto basse)
- Radiazioni (raggi solari o altre fonti di raggi ultravioletti, raggi X ecc)
- Sostanze chimiche (corrosive)
- Corrente elettrica passante attraverso il corpo (folgorazione o
fulminazione)
Quelle di fronte al quale si trova più frequentemente chiamato ad intervenire il
soccorritore sono le ustioni termiche, che tratteremo pertanto in modo più
approfondito rispetto alle altre, delle quali si daranno soltanto alcuni cenni.
USTIONI TERMICHE
L’agente ustionante è in questo caso il calore (fiamma, liquidi, vapori o corpi
caldi), ma anche il freddo (più raro).
La gravità dell’ustione si valuta considerando 3 parametri:
- Superficie corporea ustionata
- Grado di ustione
- Coinvolgimento di particolari distretti corporei.
Per quanto riguarda la valutazione della SUPERFICIE CORPOREA, viene
approssimata con la regola del 9 di
Wallace, secondo cui il corpo viene
suddiviso in segmenti di cui ciascuno
rappresenta circa il 9% della superficie
corporea totale o suoi multipli, mentre
nei bambini il capo rappresenta una
maggiore percentuale di superficie
(18%).
Vengono considerate ustioni maggiori le
ustioni di secondo grado che interessano
più del 30% della superficie corporea o le
ustioni di terzo grado che interessano più
del 10% di essa.
La PROFONDITÀ' dell'ustione viene
definita sulla base dell'anatomia
dell'apparato tegumentario in gradi:
primo, secondo, terzo e quarto, in base
alla profondità del danno tissutale
prodotto.
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Primo grado: interessamento superficiale della cute, con esclusivo
interessamento dell'epidermide. es. scottature solari (eritema solare). Il
paziente presenta quindi cute dolente e arrossata, ma non ci sono
vescicole o bolle. Guariscono normalmente in 7 giorni senza lasciare
cicatrice.
Secondo grado: interessamento di epidermide e derma. Il paziente
presenta cute rosa, caldo umida. Sono presenti vescicole ripiene di
liquido chiaro. La sensibilità della cute è aumentata. È presente gonfiore
marcato, dolore e bruciore vivo. Curate in modo adeguato, guariscono
con una piccola cicatrice.
Terzo-quarto grado: interessamento cutaneo a tutto spessore, con morte
dei tessuti, coinvolge epidermide, derma, sottocutaneo, e, in quelle di
quarto grado tessuto adiposo, muscolare e osseo, con completa
carbonizzazione dei tessuti. Il colore della cute è bianco-nero. Sono
presenti croste chiamate escare. La cute è secca. La zona lesionata NON
provoca dolore e questo è in relazione al danno esteso a carico
dell'innervazione. Può essere evidente anche l'interessamento dello stato
generale del soggetto con i segni e sintomi dello shock. Lasciano cicatrici
deturpanti, occorre il trapianto di pelle.
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TRATTAMENTO DELLE USTIONI
Prima regola sempre e comunque la sicurezza del soccorritore, che in
questo caso è ancora più importante. Il rischio può derivare dallo scenario non
ancora messo in sicurezza dai vigili del fuoco, dalla presenza nell'ambiente di
sostanze caustiche potenzialmente dannose e anche dal paziente, se non
precedentemente raffreddato.
Il trattamento prevede:
immediato raffreddamento della parte ustionata mediante lavaggio con acqua
fredda (cooling), che verrà gettata sia sulla zona ustionata che quella
adiacente
rimozione degli indumenti, tagliandoli attorno alle zone adese alla cute.
La parte adesa non va rimossa, ma lasciata
l'ustione viene quindi coperta con garze sterili umidificate con soluzione
fisiologica
- il paziente ustionato è soggetto a dispersione di calore e quindi
ipotermia, pertanto deve essere coperto con metallina (parte argentata a
contatto con il corpo
Qualora vi siano ustioni di 2° o 3° grado di una superficie corporea superiore
al 20%, ustioni di 4° grado superiori al 10%, oppure complicate da
fratture o altri traumi, o ustioni in neonati e anziani, dovrebbero essere
trasferite rapidamente in centri specializzati (Centri Grandi Ustionati) al
trattamento di questa patologia.
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COSA NON SI DEVE FARE
- non far rotolare il paziente sul suolo, questo può allargare l'area
ustionata
- non cercare di sfilare gli abiti se risultano aderenti alla cute ustionata, si
rischia di strappare lembi cutanei provocando sanguinamenti ed
esponendo il paziente a rischi ancora maggiori di infezioni
- oltre all'acqua NON mettere altre sostanze sulla cute ustionata. Non
consentire che vengano applicati oli, pomate o altre sostanze, che
rischiano di creare uno strato isolante che consente al calore di
continuare la sua azione distruttiva in profondità
- non aprire eventuali vescicole, che devono essere lasciate intatte e per
quanto possibile protette
COMPLICANZE
Tra le complicanze maggiori del paziente ustionato troviamo le infezioni
che possono facilmente insorgere in quanto la cute ustionata non è in grado di
agire come barriera per l’ingresso di germi dall’esterno. Per prevenire questo
grave rischio, è di fondamentale importanza il corretto trattamento delle zone
ustionate fino dal momento del soccorso sulla scena.
Le ustioni possono inoltre interessare distretti particolari del corpo che
indipendentemente dal grado e dalla superficie di cute ustionata rappresentano
di per sé dei segnali di allarme per i soccorritori: l’evidenza di sputo
carbonaceo, peli del naso, della barba e cute del volto ustionati ci devono far
pensare che il paziente abbia respirato aria calda e che quindi sia a grave
rischio di insufficienza respiratoria acuta per ustione delle vie aeree superficiali
e profonde. Questo in genere suggerisce la necessità di assicurare una via
aerea definitiva mediante tubo orotracheale per il rischio di edema delle vie
aeree che renderebbe estremamente difficoltosa o addirittura impossibile una
adeguata ventilazione.
In caso di incendio, il paziente può presentare immediatamente o a
distanza di tempo problemi respiratori legati, oltre che a quanto detto nel
punto precedente, anche all’inspirazione di gas tossici, prevalentemente
monossido di carbonio e cianuri che richiedono ossigeno ad alti flussi
nell’immediato e possono comunque rendere necessaria anche
l’ossigenoterapia iperbarica.
Nelle ustioni da elettricità il paziente può presentare gravi alterazioni del
ritmo cardiaco che possono portare anche all’arresto cardiaco e che fanno
passare in secondo piano il problema ustione. Inoltre il passaggio della
corrente elettrica può determinare contrazioni muscolari involontarie che
possono causare lesioni muscolo-scheletriche, sempre ricordare che l’ustionato
è un traumatizzato.
Nel caso di coinvolgimento degli occhi specialmente se dovuto a contatto
con sostanze chimiche, occorre rimuovere le eventuali lenti a contatto e lavare
abbondantemente gli occhi con acqua o meglio ancora con glucosio al 5%, per
raffreddare la superficie oculare ed allontanare l’agente caustico che ha
causato il danno.
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