salvetti_la scelta del farmaco

La corretta gestione del paziente con
dolore cronico e in Cure Palliative
Casteldelpiano, 25 Settembre 2013
Andrea Salvetti MMG
Comm.Reg.le Lotta al Dolore
La scelta dei farmaci
coerenti con il tipo di
dolore
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)
Valutazione integrità del sistema
somato-sensoriale
SOSPETTA LESIONE DI FIBRA
(dolore neuropatico periferico)
ALLODINIA FIBRA
(PRIMARIA) ?
ALLODINIA DA
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE FUORI DAL
TERRITORIO DI
LESIONE?
INTEGRITA DELLE
FIBRE (dolore
nocicettivo)
Allodinia recettoriale (primaria)
SI
Allodinia recettoriale
(primaria) NO
DOLORE
INFIAMMATORIO
(dolore Nocicettivo a bassa
soglia)
DOLORE MECCSTRUTTURALE
(dolore Nocicettivo a
soglia normale)
SOSPETTO
DOLORE NEUROPATICO
PERIFERICO CON/SENZA
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
ALLODINIA DA SENSIB.
SPINALE (secondaria) SI
DOLORE NOCICETTIVO
CON
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE
ALLODINIA DA SENS.
SPINALE (secondaria) NO
DOLORE NOCICETTIVO
SENZA
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE
PAIN GENERATOR
ANALGESICI
E PAIN GENERATORS
STEROIDI - FANS - COX 2 INIB.
Ê SITO AZIONE
Ê Recettori tissutali
Ê MECCANISMO D䇻AZIONE
Ê Principalmente a livello delle ciclossigenasi periferiche, inibendone l’attività enzimatica
e prevenendo la formazione di prostaglandine, sostanze note per sensibilizzare i
recettori
Ê OBIETTIVO
Ê Riportare la soglia del dolore al valore basale (effetto antiallodinico)
Ê INDICAZIONI
Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità recettoriale (allodinia primaria
in area di lesione)
Ê QUANDO NO?
Ê Non vi sono sintomi spontanei o evocati riferibili a processo infiammatorio
Ê Cautela in caso di condizioni cliniche particolari del paziente o terapia con possibili
interazioni
DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE
EFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Intensità del
dolore
FANS
Soglia di base
Riduzione della
soglia per
sensibilizzazione del
recettore
Stimolo
FANS
I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non
Steroidei) sono un gruppo eterogeneo di
composti con attività:
§ Antinfiammatoria
§ Antipiretica
§ Analgesica
§ Antiaggregante piastrinica
FANS
Meccanismo di azione
Inibizione dell’attività delle Ciclossigenasi (COX),
enzimi deputati alla sintesi di prostaglandine,
prostacicline e trombossani.
FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE
PROSTAGLANDINE
§ Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla
citoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida
e stimolano la secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)
§ Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale
modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e tubulare
§ Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica
(i trombossani invece favoriscono l’aggregazione piastrinica).
§ Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e
tracheale.
L'inibizione della sintesi di prostaglandine può quindi portare a
diversi effetti collaterali
Per tale motivo l'utilizzo dei FANS deve essere sempre valutato con
attenzione
FANS
Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i vari
FANS?
䇾Le differenze nell䇻attività dei vari FANS sono modeste,
ma vi sono considerevoli diversità nella risposta
individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è
sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non
rispondono a un farmaco possono trovare giovamento
con un altro䇿
Guida all䇻uso dei farmaci 4, 2007
Le differenze principali riguardano il profilo di sicurezza dei
singoli principi attivi.
ANALGESICI
E PAIN GENERATORS
2
LE FIBRE SENSITIVE
SITI ECTOPICI DI DANNO
parestesie
dolore sordo o bruciore
dolore a scarica
FARMACI CHE AGISCONO SUI CANALI DEL SODIO:
Amitriptilina, Carbamazepina, Oxcarbazepina
AMITRIPTILINA - CARBAMAZEPINA
OXCARBAZEPINA
Ê SITO AZIONE
Ê Sito ectopico
Ê Come? MECCANISMO D’AZIONE
Ê Siti ectopici delle fibre coinvolte con blocco del canali del sodio
Ê OBIETTIVO
Ê Riduzione dell’eccitabilità del sito ectopico
Ê INDICAZIONI
Ê Presenza di segni clinici documentati di dolore spontaneo ed evocato nel territorio di un
nervo, plesso, radice (segni di danno del s. somato-sensoriale: dolore neuropatico)
Ê Quando no?
Ê Amitriptilina: problemi cardiaci, ipertensione arteriosa, glaucoma, ipertrofia prostatica
AMITRIPTILINA (“Laroxyl”)
Barnet CS, Tse JY, Kohane DS. 䇾Site 1 sodium channel blockers prolong
the duration of sciatic nerve blockade from tricyclic antidepressant䇿
Pain 2004; 110: 432-438
Sudoh Y, Cahoon EE, Gerner P, Wang GK: 䇾Tryciclic antidepressants as
long-acting local anesthetics䇿 Pain 2003: 103: 49-55
CARBAMAZEPINA
• Unico antiepilettico approvato da FDA per il trattamento
della nervalgia trigeminale
• Sopprime attività nei neuromi sperimentali (come anestetici
locali).
• Efficace nel trattamento della nevralgia trigeminale e nella
neuropatia diabetica (studi randomizzati, double-blind,
placebo-controlled)
CARBAMAZEPINA
100 mg x 3 die
con aumenti a
200 x 3 in una
settimana
600-1200
(Fino a 1600 mg
in letteratura)
Gli inibitori della
monoaminossidasi
sono controindicati,
antagonizza
lamotrigina,
tramadolo, metadone
Sonnolenza,
atassia,
vomito,
confusione,
nistagmo
anemia
aplastica
Carbamazepina (“Tegretol”)
Ê Riduce l䇻attività spontanea nel neuroma
sperimentale (Burchiel 1988) comportandosi come
un anestetico locale
Ê Farmaco di prima scelta nella nevralgia essenziale
del trigemino
Ê Risultati positivi osservati nella neuropatia diabetica,
ma non nella neuropatia posterpetica e nel dolore
centrale.
Oxcarbazepina (“Tolep”)
— Simile alla carbamazepina ma con meno effetti
collaterali
— Può sostituire la carbamazepina nel trattamento della
nevralgia trigeminale e della neuropatia diabetica
— Necessita di ulteriori studi per dimostrare la sua
efficacia nel dolore neuropatico
ANALGESICI
E PAIN GENERATORS
NEURONE SPINALE NORMALE
à MODULARE IMPULSO
Azione sui
sistemi inibitori
APPROCCIO
MULTIMODALE
E
INTENSITÀ-CORRELATO
Neurone
inibitore
Fibre C
Azione sull䇻elemento
presinaptico con riduzione
della liberazione di
neurotrasmettitori
eccitatori
PARACETAMOLO
OPPIACEI
Azione sull䇻elemento
postsinaptico con riduzione
dell䇻eccitabilità
NEURONE SPINALE SENSIBILIZZATO
à MODULARE IMPULSO e….
à RIDURRE IPERSENSIBILITAb
Azione sui sistemi inibitori
Neurone
inibitore
Fibre C
Azione sulla ipersensibilità
presinaptica
GABAPENTINOIDI
CLONAZEPAM
BACLOFEN
Azione sull䇻ipersensibilità
postsinaptica
FARMACI AD AZIONE
SINAPTICA
MODULANTI IL
PASSAGGIO DEGLI
IMPULSI NOCICETTIVI:
modulare impulso
sono analgesici ad azione
centrale utilizzabili
indipendentemente
in
ndipendentemente dalla
origine
o
rigine del d
dolore
olore
(recettoriale o ec
ectopica)
ctop
no di
e dalla presenza o n
ipersensibilità sina
a
sinaptica
PARACETAMOLO
OPPIACEI
ATTIVI SULLA SINAPSI
IN CONDIZIONI DI
IPERSENSIBILITÀ:
ridurre ipersensibilità
GABAPENTINOIDE
AMITRIPTILINA
VENLAFAXINA
DULOXETINA
CLONAZEPAM
BACLOFENE
PARACETAMOLO
FANS O NON FANS?
FANS: attività farmacologiche
v analgesica
v antinfiammatoria
v antipiretica
v antiaggregante
PARACETAMOLO
NON È UN FANS
Attività
— analgesica
— antipiretica
PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI
Inibisce la sintesi di prostaglandine
nel Sistema Nervoso Centrale
Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei
tessuti periferici.
Paracetamolo
Ê SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê MECCANISMO D䇻AZIONE
Ê Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC (attività antipiretica)
Ê Non è un competitor dei FANS o COX2
Ê Interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico (attività analgesica)
Ê OBIETTIVO
Ê Modulazione dell’impulso nocicettivo di diversa origine
Ê INDICAZIONI
Ê Presenza di segni clinici di dolore nocicettivo che origina dai nocicettori sottoposti a
stimoli di elevata intensità (sopra la soglia), per esempio nel caso di nocicettori
sottoposti al carico in segmenti articolari molto compromessi.
Ê Quando no?
Ê Grave disfunzione epatica
Ê Dolore intenso (azione debole)
PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI
Ê Non interagisce fisicamente con le ciclossigenasi
Ê Ne inibisce l’attività per riduzione dello stato ossidato dell’enzima
(enzima in forma ridotta è inattivo).
In vivo
Ê la capacità di inibizione del paracetamolo dipende dai livelli intracellulari
di perossidi (sostanze ossidanti).
Ê Elevati livelli di perossidi (ad es. nei tessuti periferici durante processi
flogistici) inattivano il paracetamolo neutralizzandone l’azione e
riportando le ciclossigenasi dallo stato ridotto allo stato ossidato
Ê Inibisce la sintesi di prostaglandine nel SNC
Ê Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici.
PARACETAMOLO E SNC,
riassumendo…
PARACETAMOLO
Inibizione della sintesi di
prostaglandine nel SNC
(soprattutto attività
antipiretica)
Interazione con il
sistema dei
cannabinoidi
Interazione con il
sistema
serotoninergico
Interazione con il
sistema degli
oppioidi
PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE
Quando il dolore aumenta di intensità, e arriva
ad essere moderato-severo, è consigliato
paracetamoloutilizzare
un’associazione
oppiaceo debole (2o gradino scala WHO):
• paracetamolo + codeina
• paracetamolo + tramadolo
• paracetamolo + ossicodone (ai dosaggi minimi)
PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE
Il razionale dell'associazione tra due farmaci è quello di
minimizzare gli effetti indesiderati dei singoli componenti
riducendo le dosi e sfruttando l'azione sinergica per
potenziare l'effetto desiderato1.
L'associazione del paracetamolo con altre molecole ad
azione analgesica come gli oppioidi consente un
meccanismo di tipo sinergico sul sistema antinocicettivo,
attraverso l'azione su diversi punti del sistema stesso,
producendo un'azione antidolorifica molto efficace1.
1. Pini LA. Le associazioni del paracetamolo. UTET 2001
PARACETAMOLO + CODEINA
Ê SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê MECCANISMO D䇻AZIONE
Ê Paracetamolo: interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico
Ê Codeina: convertita in morfina, stimola principalmente i recettori oppioidi m. Ha una
potenza 10 volte inferiore alla morfina.
Ê OBIETTIVO
Ê Modulazione dell䇻impulso nocicettivo di diversa origine
Ê INDICAZIONI
Ê Presenza di segni clinici di dolore nocicettivo di intensità moderata/severa; acuto e
persistente.
Ê POSOLOGIA ADULTI
Ê 1-2 compresse da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina, fino a 3 volte al
dì
PARACETAMOLO + TRAMADOLO
Ê SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê MECCANISMO D’AZIONE
Ê Paracetamolo: interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico
Ê Tramadolo: agonista puro non selettivo dei recettori della morfina µ, delta e k con una
maggiore affinità per i recettori µ. Inibizione della ricaptazione neuronale della
noradrenalina e aumento del rilascio della serotonina. Ha una potenza 5 volte inferiore
alla morfina.
Ê OBIETTIVO
Ê Modulazione dell’impulso nocicettivo di diversa origine
Ê INDICAZIONI
Ê Trattamento sintomatico del dolore acuto da lieve a moderato.
Ê POSOLOGIA ADULTI
Ê Compresse da 37,5 mg di Tramadolo + 325 mg di paracetamolo, da
somministrare ogni 6 ore.
PARACETAMOLO + OSSICODONE
Ê SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê MECCANISMO D’AZIONE
Ê Paracetamolo: interazione con sistema oppioide, cannabinoide e serotoninergico
Ê Ossicodone: agonista oppioide completo con azione simile alla morfina. Presenta affinità
per i recettori k, µ e δ del cervello e del midollo spinale. Ha una potenza 2 volte superiore
alla morfina.
Ê OBIETTIVO
Ê Modulazione dell’impulso nocicettivo di diversa origine
Ê INDICAZIONI
Ê Trattamento del dolore di origine degenerativa da moderato a grave in corso di malattie
muscolo-osteoarticolari non controllato da (FANS)/paracetamolo utilizzati da soli.
Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave.
Ê POSOLOGIA ADULTI
Ê Compresse da 325 mg di paracetamolo + 5, 10 o 20 mg di ossicodone, 3-4 volte
al giorno.
PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE
Confronto tra le associazioni
paracetamolo +
codeina
PRINCIPIO
ATTIVO
DOSAGGIO
500 mg + 30 mg
•
EFFICACIA
•
•
TOLLERABILITÀ •
paracetamolo +
tramadolo
325 mg + 37,5 mg
paracetamolo +
ossicodone
325 mg + 5, 10 o 20
mg
L'efficacia dell'associazione paracetamolo + codeina e
paracetamolo + ossicodone (alla dose minima) è risultata
comparabile nel dolore moderato-severo.
Non vi sono studi di confronto diretto con l'associazione para +
tramadolo, che risulta comunque efficace nel dolore moderato.
L'associazione para + codeina ha dimostrato maggiore tollerabilità
rispetto all'associazione tramadolo + paracetamolo1.
Nel caso dell'associazione paracetamolo + ossicodone bisogna
considerare che l'ossicodone è 2 volte più potente della morfina,
con simile profilo di tollerabilità.
1. Tavassoli N et al. Br J Clin Pharmacol 2009; 68 (3):422–426
Bruno
5HT3
a2
5HT3
INIBIZIONE DEL
REUPTAKE DI
NORADRENALINA
E LIBERAZIONE
SEROTONINA
(TRAMADOLO)
ATTIVAZIONE VIE
DISCENDENTI
INIBITORIE
a2
Fibre C
m-d
Gl
Sp
m-d
L䇻attivazione dei recettori porta ad una
iperpolarizzazione dei neuroni aumentando la
conduttanza al potassio e ad una riduzione della
liberazione di neurotrasmettitori riducendo l䇻apertura dei
canali del calcio. (Law et al. 2000)
OPPIOIDI
Agonista m
OPPIOIDI:
come scegliere?
— MOLECOLA
— Intensità del dolore
— Caratteristiche del dolore
— FORMULAZIONE:
— Caratteristiche del dolore
— Preferenza del paziente
concentrazione
SOMMINISTRAZIONE CONVENZIONALE
VS
RILASCIO CONTROLLATO
sovradosaggio
sedazione
e altri
effetti
collaterali
intervallo
terapeutico
sottodosaggio
Convenzionale
Rilascio controllato transdermico
dolore
tempo
FARMACI AD AZIONE
SINAPTICA
MODULANTI IL
PASSAGGIO DEGLI
IMPULSI NOCICETTIVI:
sono analgesici ad azione
centrale utilizzabili
indipendentemente dalla
origine del dolore
(recettoriale o ectopica)
e dalla presenza o no di
ipersensibilità sinaptica
PARACETAMOLO
OPPIACEI
ATTIVI SULLA SINAPSI
IN CONDIZIONI DI
IPERSENSIBILITÀ:
ridurre ipersensibilità
GABAPENTINOIDE
AMITRIPTILINA
VENLAFAXINA
A
DULOXETINA
CLONAZEPAM
BACLOFENE
GABAPENTINOIDI
Ê Dove? SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê Come? MECCANISMO D’AZIONE
Ê Blocco del canali del calcio pre-post sinaptici
Ê Perché? OBIETTIVO
Ê Riduzione dell’ipereccitabilità del neurone spinale
Ê Quando? (INDICAZIONI)
Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità spinale (allodinia secondaria in
area sana)
Ê Possibile presenza di impulsi da fibre C (allodinia primaria e danno di fibra C) in caso
di insufficiente controllo del dolore con farmaci analgesici centrali o periferici
Ê Quando no?
Ê Inefficace in presenza di segni di deficit del sistema somato-sensoriale a carico delle
fibre tattili (Abeta)
Ê Efficacia dubbia nel danno di fibre Adelta
Canali del Calcio voltaggiodipendenti
a2
y
a1 d
b
Ca++
Gl
Sp
La subunità a1
definisce il tipo di
canale
Ca++
Input nocicettivo
Fibre C
Agiscono a livello centrale sui canali
del calcio di tipo a2-d
I canali del Ca++
presinaptici (liberazione di
neurotrasmettitori eccitatori) e
postsinaptici (sensibilizzazione del
neurone)
GABAPENTINA:
lenta titration, dosaggi elevati (fino a 3600 mg)
PREGABALINA:
rapida titration, dosaggi bassi ( fino a 600-900 mg)
Amitriptilina
sinapsi
Ê SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê Come? MECCANISMO D䇻AZIONE
Ê Azione serotoninergica e adrenergica sui recettori 5HT e NA
Ê OBIETTIVO
Ê Riduzione dell’ipereccitabilità del sito ectopico
Ê INDICAZIONI
Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità spinale (allodinia secondaria in area
sana)
Ê Possibile presenza di impulsi da fibre C (allodinia primaria e danno di fibra C) in caso di
insufficiente controllo del dolore con farmaci analgesici centrali o periferici
Ê Quando no?
Ê Pazienti con problematiche cardiache, ipertensione e glaucoma, prostatiti
DULOXETINA (SSNRI)
• Efficacia dimostrata da tre studi nella neuropatia diabetica
• Sovrapponibile ai gabapentinoidi (mancano studi di
confronto)
• I risultati positivi sembrano persistere per un anno.
Effetti collaterali principali:
nausea, sonnolenza, bocca asciutta, stitichezza, iperidrosi,
sonnolenza.
DULOXETINA –
VENLAFAXINA
Clonazepam
Ê SITO AZIONE
Ê Sinapsi spinale
Ê Come? MECCANISMO D’AZIONE
Ê Azione sui recettori GABA A e quindi azione inibitoria
Ê OBIETTIVO
Ê Riduzione dell’ipereccitabilità sinaptica
Ê INDICAZIONI
Ê Presenza di segni clinici documentati di ipersensibilità spinale (allodinia secondaria in area sana)
Ê Possibile presenza di impulsi da fibre C (allodinia primaria e danno di fibra C) in caso di
insufficiente controllo del dolore con farmaci analgesici centrali o periferici
Ê Quando no?
Ê Non ha controindicazioni particolari. Dà sonnolenza
Aumentando la conduttanza al
Cloro stabilizzano il potenziale di
membrana a riposo e riducono
l䇻eccitabilità neuronale
Clonazepam
GABA-A
Agonista GABA-A
a2
5HT3
5HT3
NMDA
a2
Fibre C
GABA-B
m-d
Gl
Sp
GABA-B
m-d
FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO
ÊQuando è presente un danno di fibra nei
nervi periferici e si è attivato un sito ectopico
ÊIl sito ectopico è particolarmente sensibile
agli stimoli meccanici e chimici
ÊIl sito ectopico può scaricare
spontaneamente ma in genere invia impulsi
quando è stimolato
ÊI farmaci che agiscono sui canali del sodio ne
riducono l’eccitabilità
BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO
Ipersensibilità ectopica e
lesione delle vie nervose
Danni di mielina
Danni di fibra o nervo
Pain generator = sito ectopico
Meccanismo= sviluppo dei siti
K+
Ca++
Fibre C
Fibre Ad
Fibre Ab
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Dolore spontaneo ed evocato da
stimoli meccanici, termici, chimici
Canali del Calcio
voltaggio-dipendenti
a2
y
a1 d
b
Ca++
La subunità
1 definisce il
tipo di canale
Gl
Sp
Ca++
Input nocicettivo
Fibre C
I canali del Ca++ presinaptici
(liberazione di neurotrasmettitori
eccitatori)
e postsinaptici
(sensibilizzazione del neurone)
WDRN
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)
Valutazione integrità del sistema somatosensoriale
SOSPETTA LESIONE DI FIBRA
(dolore neuropatico periferico)
INTEGRITA DELLE
FIBRE (dolore
nocicettivo)
ALLODINIA FIBRA
(PRIMARIA) ?
Allodinia recettoriale (primaria)
SI
Allodinia recettoriale
(primaria) NO
ALLODINIA DA
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE FUORI DAL
TERRITORIO DI
LESIONE?
DOLORE INFIAMMATORIO
(dol. Nocicettivo a bassa
soglia)
DOLORE MECCSTRUTTURALE
(dol nociceettivo a soglia
normale)
SOSPETTO
DOLORE NEUROPATICO
PERIFERICO CON/SENZA
SENSIBILIZZAZIONE SPINALE
ALLODINIA DA SENSIB.
SPINALE (secondaria) SI
DOLORE NOCICETTIVO
CON
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE
ALLODINIA DA SENS.
SPINALE (secondaria) NO
DOLORE NOCICETTIVO
SENZA SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE
Analgesici e meccanismi
patogenetici
CLINICA DEL DOLORE
E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA
SOSPETTO
DOLORE
NEUROPATICO
PERIFERICO
AMITRIPTILINA
o CARBAMAZEPINA
(off label rimborsati)
o OXACARBAZ. (off label)
+ (ev.)
ALFA2 DELTA LIGANDI
(in label con nota 4)
e/o
DULOXETINA
(in label con nota 4)
o VENLAFAXINA
o CLONAZEPAM
o BACLOFENE
(tutti off label)
+
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
o TAPENTADOLO*
DOLORE NOCICETTIVO
INFIAMMATORIO
(soglia algica ridotta)
CON
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE E
SIGNIFICATIVA
c.d. “componente
neuropatica”
DOLORE
NOCICETTIVO
INFIAMMATORIO
(soglia algica
ridotta)
SENZA
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
RILEVABILE O
SIGNIFICATIVA
DOLORE
MECCANICO
STRUTTURALE
(soglia algica
normale)
- PARACETAMOLO
FANS o STEROIDI
+
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
o TAPENTADOLO*
+
ALFA2 DELTA LIGANDI
(in label con nota 4)
e/o
DULOXETINA
(in label con nota 4)
o VENLAFAXINA
o CLONAZEPAM
o BACLOFENE
(tutti off label)
(*) in relazione all䇻intensità del
dolore
FANS
o STEORIDI
+
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
o TAPENTADOLO*
PARACETAMOLO +
OPPIOIDI (codeina)
OPPIACEI SOA
(Short Onset Action)
FORTI
+
FANS (se ipotesi di
flogosi)