Radio Activity s.r.l.
Via Paolo Borsellino, 1
75014 Grassano (MT)
C.F./P.IVA 01047520778
c.c.i.a.a. Matera r.e.a. 68386
Licenza SIAE n°101/2004
Testata giornalistica registrata il 01/05/2002 al n°200 Tribunale Matera
Modulo d’iscrizione
Nome Gruppo o Artista:
Nomi e cognomi dei componenti:
Nome e cognome autore/i dei brani:
Genere musicale (rock, pop, rap, ecc.):
Indirizzo (di uno degli autori):
Via:
Cap:
Città:
Provincia:
Telefono :
E-mail:
Iscrizione Siae SI [ ] NO [ ]
Allegare Biografia e una foto Gruppo/Artista
Indicare il brano da trasmettere:
Indicare se si è in possesso di video del brano SI [ ] NO [ ]
(Allegare eventuale Video o link)
Si autorizza la messa in onda e la pubblicazione sul sito internet www.radioactivitybasilicata.it del brano e di tutti i contenuti per
le attività correlate all’iniziativa.
Firma
________________________
