compilare in stampatello

COMPILARE IN STAMPATELLO
Lignano S. 6 – 8 maggio 2016
Mod. D
CONCORSO NAZIONALE DI DANZA
PGS 2016
MODULO DI ISCRIZIONE ALLA GARA solisti, pas de deux, duo
da far pervenire entro il 10 aprile insieme alla scheda di iscrizione
P.G.S.
barrare le caselle corrispondenti a specialità e categoria
A1 Classica
A2 Moderno/contemporaneo
Accompagnatore
Telefono Responsabile:
N° Totale Ballerini:
MINI
JUNIOR UNDER 13
JUNIOR UNDER 17
SENIOR
Da 6 a 9 anni
Da 10 a 13 anni
Da 14 a 17 anni
Over 18
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Coppia 1
cognome nome cavaliere
anno di nascita
n° tessera
n° gara
cognome nome dama
anno di nascita
n° tessera
n° gara
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Coppia 2
cognome nome cavaliere
anno di nascita
n° tessera
n° gara
cognome nome dama
anno di nascita
n° tessera
n° gara
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Solista 1
cognome nome
anno di nascita
n° tessera
n° gara
Titolo del brano musicale dati Siae: autore, titolo brano, durata totale (in caso di missaggio indicare tutti i brani e la loro singola durata):
Solista 2
cognome nome
Foglio n° 1 di ….….….
anno di nascita
n° tessera
Data:
n° gara
Timbro / Firma Presidente