L`Esercizio Fisico Adattato nel Paziente Vasculopatico_Martinelli
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Esercizio Fisico e Disabilità: un Approccio Multidisciplinare L’Esercizio Fisico Adattato nel Paziente Vasculopatico Dott.M.Martinelli UO di Riabilitazione Polifunzionale Specialistica e Generale Geriatrica 25 ottobre 2008 Domus Salutis Vasculopatie e Riabilitazione • • • • insufficienza venosa cronica sindrome post-flebitica linfedemi esiti di amputazione d’arto per cause vascolari, traumatiche o neoplastiche • arteriopatie obliteranti Vasculopatie e Riabilitazione • • • • insufficienza venosa cronica sindrome post-flebitica linfedemi esiti di amputazione d’arto per cause vascolari • arteriopatie obliteranti Il dolore nell’insufficienza arteriosa cronica La Claudicatio intermittens L’arteriopatia obliterante Classificazione di LericheFontaine I Asintomatico IIa lieve claudicatio IIb claudicatio moderata-severa III Dolore ischemico a riposo IV Ulcere o gangrena Classificazione di Rutheford 0 asintomatico 1 lieve claudicatio 2 moderata claudicatio 3 severa claudicatio 4 dolore ischemico a riposo 5 “minore” perdita di tessuto 6 “maggiore” perdita di tessuto Prevalenza di claudicatio nella popolazione generale 8 7 6 5 % 4 3 2 1 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 classi di età Hughson,1978-DeBacker 1979-Reunanen 1982-Fowkes,1991-Stoffers 1991-Smith,1991- Novo 1992 I sintomi • Caratterizzati da dolore, crampi, astenia alla muscolatura degli arti inferiori in corso di attività fisica • Tali sintomi si attenuano e scompaiono con il riposo Diagnosi differenziale Polpaccio Anca/Coscia/Natica • Occlusione venosa Dolore bruciante/sordo “che stringe” : peggiora in stazione eretta e si riduce sollevando le gambe Sollievo del dolore in base alla postura • Sindrome cronica compartimentale Dolore bruciante Sollievo dal cambio di postura • Compressione radicolare Sollievo dal cambio di postura • Cisti di Baker Sollievo dal cambio di postura • Artrosi/Artrite Dolore persistente, incrementato da alcuni movimenti Sintomi associati in altre articolazioni • Compressione spinale Storia di lombalgia Sintomi in stazione eretta Sollievo dal cambio di postura Piede • Artrite • Morbo di Buerger L’indice di pressione residua gamba/braccio ABI/IPR Significato > 0,9 Arteriopatia improbabile 0,6-0,9 Arteriopatia moderata < 0,6 Arteriopatia altamente probabile con lesione stenotica od ostruttiva segmentaria < 0,5 Arteriopatia severa, verosimilmente con più lesioni lungo l’asse arterioso Fattori di rischio modificabili • • • • • • Diabete mellito Fumo di sigaretta Obesità Dislipidemia Ipertensione Iperomocisteinemia (?) Prevalenza di arteriopatia obliterante Età Diabete 31-50 Normo Glicemia 1,5% 51-70 3,4% 6,3% >70 12,5% 17,6% 2,1% La comorbilità cardiovascolare Il paziente con claudicatio presenta un rischio di morire per una complicanza aterosclerotica da 2 a 4 volte superiore rispetto ad una persona senza claudicatio • Il 4-5% dei pazienti con claudicatio presentano ogni anno un evento avverso (fatale o non fatale) di tipo cardiovascolare 5% dei pazienti va incontro ad amputazione nei 5 anni successivi alla diagnosi Trattamento della claudicatio Obiettivi • Alleviare i sintomi da sforzo e incrementare la capacità del cammino • Migliorare la qualità di vita • Ridurre la morbilità e la mortalità da eventi cardio-vascolari NEJM 2001; 344: 1608-21 Trattamento della claudicatio • Modifica dei fattori di rischio • Terapia farmacologica • Regolare allenamento fisico • Rivascolarizzazione chirurgica Trattamento della claudicatio • Modifica dei fattori di rischio • Terapia farmacologica • Regolare allenamento fisico • Rivascolarizzazione chirurgica Il trattamento iniziale consigliato è il Regolare allenamento fisico Quale End Point? Il miglioramento nella distanza di marcia Trans Atlantic InterSociety Consensus Working Group Settembre 2008 Larsen OA, Lassen NA. Effect of daily muscular exercise in patients with intermittent claudication. Lancet 1966; 2:1093-1096 Ranzomized controlled trials evaluating the efficacy of exercise rehabilitation Group N° intervention Duration (mo) Change in ACD Larsen & Lassen 1965 T C 7 7 Daily walks Placebo tablet 6 +183 -6 Horn 1973 T C 6 6 Exercise Placebo Tablet 4 +133 Nc Dahlof 1974 T c 11 23 Exercise Placebo tablet 6 +117 +75 Creasy 1990 T1 T2 13 20 Exercise Angioplasty 6 +442 +57 Hiatt 1994 T1 T2 9 8 Supervised exercise Strengh training 3 +74 Supervised exercise Home exrecise 3 Regensteiner 1997 T1 T2 10 10 +36 +137 +5 Patterson 1997 T1 T2 19 19 Supervised exercise Home exrcise 6 +195 +83 Gardner 2002 T C 31 30 Supervised exercise No exercise 18 + 80 + 10 I livelli di attività motoria come efficacia nel miglioramento dell’autonomia motoria e come prevenzione delle complicanze cardio-vascolari WALKING FOR LIFE Esercizo fisico controllato Esercizio fisico spontaneo Sedentarità Exercise Training is an essential component of the management of patients with type 2 diabetes American Diabetes Association Meccanismi che attraverso gli esercizi riabilitativi migliorano i sintomi della claudicatio • Incremento della capacità del muscolo nel metabolismo ossidativo con maggior “estrazione” di ossigeno dal sangue • Incremento dei vasi collaterali e ridistribuzione del flusso sanguigno nei muscoli attivati • Incremento della vasodilatazione endotelio-dipendente mediata dall’ossido nitrico • Miglioramento della biomeccanica del cammino con minor consumo di ossigeno Intervallo di marcia • Intervallo di marcia libero relativo da dolore (IMLR o ICD): distanza in metri (o in tempo) che il soggetto riesce a percorrere fino alla comparsa del dolore • Intervallo di marcia libero assoluto (IMLA o ACD): la capacità massima di deambulazione Programma di esercizio proposto da Gardner, 2001 • FREQUENZA: 3 sessioni la settimana • INTENSITA’: da un iniziale 50% della capacità di esercizio ad un finale 80% • DURATA: da 15 a 30’ per sessione • MODO: camminata, preceduta e seguita, da riscaldamento/defaticamento su cyclette • TIPO DI ESERCIZIO: camminata intermittente con riferimento al dolore submassimale (in aerobiosi per i diabetici: 55-79% della frequenza cardiaca massimale) • LUNGHEZZA del programma: 6 mesi La riabilitazione a domicilio IL Diario Diario del del Cammino Cammino IL Il Diario del cammino Libretto che contiene alcune informazioni : • il significato della claudicatio • la dieta corretta inoltre: • pagine-calendario dove il soggetto annota i percorsi di camminata eseguiti • gli esercizi complementari Pagine-calendario Gli esercizi (1) Gli esercizi (2) Gli esercizi (3) Gli esercizi (4) Gli esercizi (5) Miglioramento medio dell'intervallo di marcia libero da dolore 54 M 14 F 501 600 Età 71,7 (54-85) 500 400 > 200mt 18% 237 mt 300 232 200 55 < 200mt 82% 100 0 < 100 mt Training personalizzato < 100mt 53% > 100 mt 47% > 100 mt Dopo 6 mesi
