la cosa pubblica
Gestione ambulatoriale del paziente di interesse
cardiologico: ruolo del medico di medicina generale
e del cardiologo, tra sostenibilità ed appropriatezza
Roberta Rossini1, Daniela Lina2, Marco Ferlini3, Giuseppina Belotti4, Salvatore Ivan Caico5,
Fabrizio Caravati6, Pompilio Faggiano7, Annamaria Iorio1, Davide Lauri8, Corrado Lettieri9,
Emanuela Teresa Locati10, Antonio Maggi11, Ferdinando Massari12, Andrea Mortara13,
Luigi Moschini14, Giuseppe Musumeci15, Daniele Nassiacos16, Fabrizio Negri17,
Domenico Pecora11, Simona Pierini18, Roberto Pedretti19, Pierfranco Ravizza20,
Michele Romano9, Fabrizio Oliva10
Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
2
U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Parma
3
S.C. Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
4
U.O. Elettrofisiologia, Ospedale di Treviglio, ASST Bergamo Ovest
5
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Antonio Abate di Gallarate, ASST Valle Olona, Varese
6
U.O. Cardiologia 1, Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, ASST dei Sette Laghi, Varese
7
Cardiologia, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia
8
Medico di Medicina Generale, Presidente Cooperativa Medici Milano Centro
9
Dipartimento Cardiotoracovascolare, ASST Carlo Poma, Mantova
10
Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis”, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano
11
U.O. Cardiologia, Fondazione Poliambulanza, Brescia
12
U.O.C. Malattie Cardiovascolari, Fondazione IRCCS Ca’ Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
13
Dipartimento di Cardiologia Clinica, Policlinico di Monza, Monza (MB)
14
U.O. Cardiologia, ASST Cremona-Ospedale di Cremona
15
S.C. Cardiologia, Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo
16
U.O. Cardiologia, Ospedale di Saronno, Saronno (VA)
17
ASL 312 di Pavia, Distretto di Casteggio, Casteggio (PV)
18
U.O.C. Cardiologia, ASST Nord Milano, Cinisello Balsamo (MI)
19
U.O. Cardiologia, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Istituto Scientifico di Tradate, Tradate (VA)
20
Centro Cardiologico Riabilitativo, Ospedale A. Manzoni, Lecco
1
The increasing rate of cardiovascular diseases, the improved survival after the acute phase, the aging of
the population and the implementation of primary prevention caused an exponential increase in outpatient cardiac performance, thereby making it difficult to maintain a balance between the citizen-patient
request and the economic sustainability of the healthcare system. On the other side, the prescription of
many diagnostic tests with a view to defensive medicine and the related growth of patients’ expectations,
has led several scientific societies to educational campaigns highlighting the concept that “less is more”.
The present document is aimed at providing the general practitioner with practical information about a
prompt diagnosis of signs/symptoms (angina, dyspnea, palpitations, syncope) of the major cardiovascular
diseases. It will also provide an overview about appropriate use of diagnostic exams (echocardiogram,
stress test), about the appropriate timing of their execution, in order to ensure effectiveness, efficiency,
and equity of the health system.
Key words. Appropriateness; Cardiologist; General practitioner; Outpatient visit, Patient.
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PREMESSA
© 2017 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 05.12.2016; nuova stesura 02.01.17; accettato 04.01.2017.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr.ssa Roberta Rossini Dipartimento Cardiovascolare, ASST
Papa Giovanni XXIII, Piazza OMS 1, 24127 Bergamo
e-mail: [email protected]
Le malattie cardiache costituiscono in Italia uno dei più importanti problemi di salute pubblica: esse sono, infatti, tra le
principali cause di morbosità, invalidità e mortalità1.
Lo spettro delle situazioni cliniche da affrontare e gestire
in ambulatorio per il follow-up di pazienti che hanno già avuto eventi è quindi ampissimo, così come estremamente diverG ITAL CARDIOL |
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sificato può essere l’outcome clinico e quindi la conseguente
necessità ed intensità del follow-up richiesto. In molti casi, chi
sopravvive ad una forma acuta diventa un malato cronico con
notevoli ripercussioni sulla qualità della vita e sui costi economici e sociali che la società deve affrontare.
Al volume di prestazioni ambulatoriali necessario per la
gestione di coloro che sono oggetto di prevenzione secondaria e con stabilità clinica, si sommano poi le prestazioni richieste per la valutazione di pazienti in cui si sospetta l’insorgenza
di un nuovo, rilevante problema cardiologico per l’insorgenza
di sintomi sospetti per cardiopatia. È evidente come sia difficile integrare la gestione delle prestazioni ambulatoriali del
paziente cronico con quelle del paziente con attualità cliniche.
Il quadro generale è reso ancor più complesso dalla progressiva implementazione della prevenzione cardiovascolare
primaria, volta alla correzione dei fattori di rischio cardiovascolare, anche nei pazienti che non presentano patologia cardiologica nota o sospetta. Anche questo ha infatti contribuito
ad incrementare la richiesta di prestazioni cardiologiche ambulatoriali. Inoltre, non va trascurato che anche il progressivo
incremento dell’aspettativa di vita con il conseguente aumento della popolazione anziana, e dei pazienti fragili, ha ulteriormente contribuito, nel recente passato, alla lievitazione dei
numeri delle prestazioni cardiologiche ambulatoriali.
Infine anche la prescrizione di numerosi esami diagnostici
in un’ottica di medicina difensiva e talvolta finalizzata a rispondere alle aspettative dei cittadini-utenti ha contribuito a
moltiplicare ulteriormente i numeri.
È ben noto che in questo scenario il volume delle prestazioni richieste al cardiologo in regime ambulatoriale è enorme
ed altrettanto nota è la difficoltà di conciliare il volume di prestazioni richieste con le risorse quantitativamente limitate ed
effettivamente disponibili rispetto alla domanda delle stesse,
in tempo utile.
Nella gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico, ciò che in primis andrebbe considerato è il valore
aggiunto che una valutazione specialistica cardiologica, clinica e/o strumentale è in grado di fornire al singolo paziente,
nonché la sostenibilità di tali richieste (Figura 1). In merito al
Sostenibilità
Valore aggiunto
Appropriatezza prescrittiva
Figura 1. Valutazione specialistica cardiologica clinica e/o
strumentale in ambito ambulatoriale: relazione tra valore aggiunto, appropriatezza e sostenibilità economica.
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valore aggiunto dello specialista, non si può non considerare
la severità della patologia in questione, unitamente alle caratteristiche del paziente. Infatti, pur in presenza di grave cardiopatia, il valore della prestazione specialistica sulla prognosi del
paziente sarà fortemente condizionato dall’aspettativa di vita
del paziente stesso, dalla presenza di eventuali comorbilità,
dagli strumenti diagnostico-terapeutici a nostra disposizione
e, infine, dal risultato atteso.
A fronte di tutto questo permane la ferma volontà da
parte della comunità cardiologica di assicurare la possibilità
di accesso e l’efficacia della prestazione cardiologica quando
questa è effettivamente necessaria ed in grado di modificare
l’iter diagnostico-terapeutico del paziente.
Anche i tempi in cui la prestazione viene erogata devono
essere congrui con la gravità della patologia sottostante. Solo
una valutazione preliminare della sostenibilità del percorso clinico-terapeutico proposto potrà assicurare che le prestazioni
previste vengano effettuate e lo siano nei tempi previsti.
Al fine di garantire quindi l’efficienza, l’efficacia e l’equità
del sistema sanitario anche in regime ambulatoriale diventa
centrale l’identificazione del ruolo del medico di medicina generale (MMG), del valore aggiunto di una prestazione specialistica cardiologica nelle principali cardiopatie e la definizione
dei criteri clinici per inquadrare le classi di priorità.
OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE CLINICA DEL
PAZIENTE DI INTERESSE CARDIOLOGICO
La valutazione clinica del paziente in prevenzione primaria
o già affetto da cardiopatia è volta all’identificazione e alla
correzione dei fattori di rischio, al controllo dell’aderenza terapeutica e alla sorveglianza clinica. Tali azioni vedono come
attore principale il MMG, che potrà monitorare ciascuno degli
obiettivi a cadenza regolare, sulla base del profilo di rischio
del paziente.
Il MMG farà ricorso alla valutazione cardiologica specialistica laddove trovi difficoltà nella correzione dei fattori di rischio o nel mantenimento di un’adeguata aderenza alla terapia, ad esempio per la presenza di effetti collaterali, o in caso
di difficile titolazione dei farmaci, e soprattutto quando vi sia
un viraggio clinico del paziente che faccia sospettare l’insorgenza di una patologia cardiaca o una riacutizzazione di una
patologica cardiaca cronica.
Il ruolo del MMG nei confronti dei pazienti con malattie
croniche è altresì quello di ascoltare i loro bisogni, supportarli
nello sviluppare le conoscenze, le competenze e la fiducia per
adottare le misure più efficaci per gestire la propria salute e
prendere decisioni appropriate in merito alla cura e all’assistenza anche attraverso l’integrazione multiprofessionale.
Correzione dei fattori di rischio/raggiungimento dei
target terapeutici
È importante procedere all’accurata raccolta anamnestica di
ciascun paziente al fine di identificare il suo profilo di rischio.
Nel caso della cardiopatia ischemica, è importante che vengano valutati in modo accurato e prioritario pazienti che presentano un rischio più elevato (es. familiarità per cardiopatia
ischemica in giovane età, familiarità per cardiomiopatia, presenza di ipertensione arteriosa, diabete mellito, storia di cardiopatia). Lo screening di soggetti di età <40 anni senza fattori
di rischio cardiovascolare non è raccomandato. Interventi intensivi e strutturati nella medicina generale contribuiscono alla
Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
prevenzione di recidive cardiovascolari e riducono le ospedalizzazioni2. Le linee guida europee sulla prevenzione mettono
al centro il ruolo del MMG che dovrebbe valutare il profilo di
rischio del paziente, intervenire sulla correzione dei singoli fattori di rischio ed educare il paziente ad un corretto stile di vita3.
È importante sottolineare che lo stile di vita contribuisce a
determinare il 50% della prognosi in termini di sopravvivenza
e di qualità di vita, sia per soggetti esenti da eventi clinici, sia
per portatori di molteplici fattori di rischio cardiovascolare con
o senza pregressi eventi clinici4.
Tuttavia, i target cardiovascolari nella medicina generale
spesso non sono raggiunti5-7. Risulta, pertanto, fondamentale
uno sforzo congiunto al fine di garantire l’applicazione delle
raccomandazioni delle linee guida nella pratica clinica.
Aderenza terapeutica
L’aderenza è stata definita come il coinvolgimento attivo, volontario e collaborativo del paziente in un comportamento
atto a produrre un risultato terapeutico8. L’aderenza terapeutica è stata soprannominata la prossima frontiera nel miglioramento della qualità e rappresenta al giorno d’oggi parte importante della ricerca cardiovascolare di outcome clinico9-11.
L’aderenza alla terapia si è rivelata costo-efficace sia in termini
clinici che economici nelle patologie croniche come lo scompenso cardiaco, l’ipertensione essenziale, l’ipercolesterolemia
e il diabete.
Sia l’adesione ad un corretto stile di vita, sia l’aderenza alla
terapia medica nel lungo periodo risentono favorevolmente di
strategie rivolte al miglioramento dell’organizzazione e di un
impego globale da parte del mondo sanitario: tutti i tecnici
della salute (principalmente medici, infermieri e farmacisti) e
tutti i “laici” che compongono la variegata galassia di quanti
si prendono cura (caregivers) dei pazienti si devono sentire
impegnati a contribuire, ciascuno per la propria parte, al mantenimento di uno stile di vita corretto e della terapia medica
cronica. Organizzazioni sanitarie e associazioni professionali
devono impegnarsi a promuovere ogni forma di educazione
in tal senso, sia del personale tecnico, sia di quello civile12,13.
Sorveglianza clinica
Il MMG dovrebbe interrogare sempre il paziente, indagando
un’eventuale presenza di sintomatologia sospetta e lo stato
funzionale del paziente, ponendo domande semplici e precise. In caso di presenza di sintomi di richiamo cardiologico è
importante approfondire il periodo di insorgenza di tali sintomi, la loro intensità, la capacità funzionale del paziente, le
situazioni in grado di scatenare i sintomi e le modalità di regressione degli stessi. Sarà importante anche valutare la presenza e la gravità di eventuali altre comorbilità (es. la presenza
di anemia in un soggetto con angina o deterioramento della
funzione renale in un paziente con segni di scompenso). Tali
aspetti, infatti, sono fondamentali per porre la diagnosi, cercare di definire la gravità della patologia in atto e stratificare il
rischio e per identificare il valore aggiunto dello specialista e il
timing della presentazione da richiedere.
Angina
La presenza di angina andrebbe sempre, periodicamente indagata in pazienti con fattori di rischio coronarico o già affetti da cardiopatia ischemica da parte del MMG. L’angina di
recente insorgenza o la presenza di angina ingravescente, in
relazione ad attività moderate o lievi impone una valutazione
cardiologica in tempi rapidi, in taluni casi anche con invio del
paziente direttamente in Pronto Soccorso14.
Al fine di una corretta diagnosi di angina, nella raccolta
anamnestica, è molto importante valutare la tipicità dei sintomi (Figura 2). Si ricorda, infatti, che la diagnosi di angina è
esclusivamente clinica ed è pertanto fondamentale che il medico ponga al paziente domande chiare e precise per verificare quanto il sintomo riferito sia tipico, tenendo in considerazione anche la capacità di esprimersi del paziente, l’eventuale
“barriera linguistica” e la soglia del dolore del paziente15. Si
ricorda che sintomi atipici sono più frequenti nei soggetti
anziani, nelle donne, nei pazienti diabetici, nei pazienti con
insufficienza renale e demenza. In tutti questi casi è fondamentale la valutazione del profilo di rischio cardiovascolare
del paziente e la formulazione di domande precise e chiare
volte ad un’accurata definizione della sintomatologia14.
Dispnea
Il problema della dispnea è epidemiologicamente rilevante, giustificando circa il 10% degli accessi in dipartimenti di
emergenza, dove in oltre due terzi dei pazienti la causa della
dispnea riconosce problematiche di natura cardiologica16. Tuttavia, il timore di non identificare correttamente la natura della
dispnea può comportare iter diagnostici-strumentali articolati
ed eseguiti in maniera inappropriata. L’elemento centrale per
l’interpretazione della dispnea è l’inquadramento del profilo
clinico di presentazione del paziente. In tale contesto diventa
fondamentale che il MMG ipotizzi e cerchi di escludere che si
tratti di dispnea secondaria a patologia non cardiaca. Nell’eterogeneità degli scenari clinici, per la ricerca della causa eziologica della dispnea sarà fondamentale un’accurata definizione
del profilo anamnestico (fattori di rischio cardiovascolare che
inducono a ricondurre la dispnea ad equivalente ischemico
rispetto a forme concomitanti che possono giustificare il sintomo) e clinico per identificare eventuali segni di congestione
(es. stasi polmonare, edemi, turgore giugulare). Esami di laboratorio che possono aiutare nell’inquadramento diagnostico
(stato anemico, insufficienza renale, valori di peptide natriuretico cerebrale [BNP]) sono da considerarsi parte integrante
della valutazione clinica del paziente con dispnea da parte
del MMG17. Oltre a queste componenti diventa importante,
nello scenario epidemiologico, relazionare il sintomo con l’età
del paziente, le plurime comorbilità che potrebbero di per sé
giustificare la presenza di dispnea in assenza di scompenso
cardiaco oppure aggravarla, e il grado di fragilità del paziente.
Il riscontro clinico di segni di congestione deve orientare verso
una diagnosi di scompenso.
Considerando l’ampio scenario clinico, proponiamo una
flow-chart che possa in qualche modo aiutare nel dirimere
la causa cardiologica della dispnea ed indirizzare il paziente
verso un approfondimento cardiologico clinico-strumentale
(Figura 3).
Cardiopalmo
Il cardiopalmo o le palpitazioni sono tra i sintomi riportati più
frequentemente dal paziente ambulatoriale. Solitamente sono
manifestazioni benigne, ma occasionalmente potrebbero essere la manifestazione di una patologia a possibile prognosi
infausta. Il timore di non riconoscere quest’ultima condizione
può portare, anche in questo caso, alla prescrizione di test
diagnostici multipli in maniera inappropriata, non arrivando,
peraltro, alla diagnosi definitiva.
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QUESTIONARIO PER VALUTARE LA SINTOMATOLOGIA ANGINOSA • Avverte una delle seguenti sensazioni:
*Nei pazienti affetti da angina cronica, cioè cronicamente sintomatici per angina, andrà monitorata la stabilità della sintomatologia: chiedere se la sintomatologia si manifesta sempre per gli stessi sforzi o se c’è un abbassamento della soglia
• Dolore al petto?
• Peso al petto?
Appoggiando la mano aperta sullo sterno
• Oppressione al petto?
• Dolore interscapolare?
• Stringere, chiudere la gola?
• Dolore alla spalla e/o al braccio sinistro (specie se associato ad uno dei suddetti sintomi)?
• Affanno, mancanza di fiato, insorto di recente, specie in soggetti diabetici?
• La sintomatologia insorge per lo più sotto sforzo o quando si arrabbia?
• La sintomatologia dura qualche minuto e passa con il riposo e/o dopo l’assunzione di nitrati sl?
• La sintomatologia si associa a sudorazione?
• La sintomatologia è analoga a quella che aveva in passato quando è stata fatta diagnosi di cardiopatia ischemica?
SI
NO
I sintomi sono di recente insorgenza (<1 mese), o sono ingravescenti, insorgono più volte al giorno, o anche a riposo?
SI
NO
Sintomatologia atipica
Visita cardiologica (non urgente)
Visita cardiologica urgente
Figura 2. Questionario per la valutazione clinica da parte del medico di medicina generale di un paziente con sintomatologia
sospetta/dubbia per angina pectoris.
DISPNEA cronica o progressiva Anamnesi, segni di interessamento polmonare acuto/cronico, esami di laboratorio ev. ECG Storia/segni di patologia polmonare primitiva? NO SI Presenza di segni di congestione? Gestione ambulatoriale/
indagini radiologiche‐
laboratorio/specialista di competenza SI? SC noto? SI NO NO elevato grado di fragilità/
peggioramento funzione renale‐anemizzazione
SI NO Elevato sospetto clinico di cardiopatia
Tentativo di titolazione diuretico (MMG)
(gestione multidisciplinare delle comorbidità)
Mancata risposta clinica
Visita cardiologica
Figura 3. Flow-chart per la valutazione clinica da parte del medico di medicina generale (MMG) di un paziente con dispnea.
ECG, elettrocardiogramma.
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Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
La raccolta dettagliata della storia clinica personale e familiare può orientare sulla natura aritmica o meno del cardiopalmo e sul possibile rischio associato18. Tra gli elementi più
importanti nella raccolta anamnestica da parte del MMG che
potrebbero indirizzare verso una visita specialistica cardiologica sono: a) la natura non extrasistolica isolata del disturbo
(“perdita di un battito”), ma la tachicardia protratta, specie
se a insorgenza e a remissione improvvisi (modalità “on-off”,
che renderebbe meno probabile la diagnosi di una semplice
tachicardia sinusale), b) l’eventuale familiarità per morte improvvisa e/o episodi lipotimici o sincopali del paziente, c) il
cardiopalmo associato a segni di congestione polmonare19,
d) il cardiopalmo associato ad angina o dolore precordiale.
Nell’ipotesi si sospetti una tachicardia sinusale, sarebbe sempre opportuno che il MMG (ove possibile) escluda che si tratti
di una forma secondaria ad altra patologia (es. anemia, tireotossicosi, embolia polmonare, stato ansioso, ecc.).
L’elettrocardiogramma (ECG) basale è un test di primo livello che dovrebbe essere eseguito nella maggior parte dei
pazienti. L’ECG può essere eseguito anche presso gli ambulatori dei MMG. La refertazione può essere effettuata anche
con modalità di telemedicina. Data la ristretta finestra temporale (massimo 10 s), è improbabile la registrazione di un’aritmia al momento dell’esecuzione, se non persistente (tipicamente la fibrillazione atriale [FA]), ma alcuni segni possono
aiutare a restringere le possibilità di diagnosi differenziale
delle palpitazioni. Alcuni dei segni più comuni sono illustrati
nella Figura 4.
Sincope
La sincope e la pre-sincope sono un sintomo non infrequente
nei pazienti ambulatoriali; nella maggioranza dei casi sono
una condizione benigna, ma è importante riconoscere precocemente i casi associati a una prognosi infausta, anche a
breve termine.
L’inquadramento iniziale è basato su una raccolta accurata dell’anamnesi e sull’esecuzione dell’esame obiettivo; la
clinica e soprattutto la modalità di insorgenza della sincope
permettono in molti casi di arrivare alla diagnosi di sincope
neuromediata, che non richiede terapia, se non l’educazione
alle misure preventive, ed ha una prognosi benigna20.
È fondamentale che il MMG accerti, tramite un’accurata
raccolta anamnestica, se si è effettivamente trattato di episo-
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI
dio sincopale, escludendo altra forma di perdita di conoscenza non sincopale (es. crisi comiziali totali o parziali). A tale
proposito, si ricorda che la sincope è una perdita di coscienza
transitoria causata da una momentanea e globale ipoperfusione cerebrale caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata e rapido e completo recupero spontaneo.
La sincope neuromediata si riferisce tradizionalmente a un
gruppo eterogeneo di condizioni in cui riflessi cardiovascolari, che sono normalmente utili per controllare la circolazione,
possono diventare inappropriati ad intermittenza, in risposta
a un trigger, causando una rapida caduta della pressione arteriosa e quindi l’ipoperfusione cerebrale.
Le sindromi da intolleranza ortostatica sono una causa comune di sincope negli anziani e sono di solito secondarie ad
insufficienza autonomica, all’utilizzo di farmaci vasodilatatori
o alla deplezione di volume, correlata a disidratazione anche
per l’uso di diuretici.
Le aritmie sono la causa più comune di sincope cardiaca,
ma alcune cardiopatie, come ad esempio la cardiomiopatia
ipertrofica ostruttiva o la stenosi aortica severa, possono anch’esse causare la sincope in alcune circostanze.
La presentazione del paziente presenta una distribuzione
bimodale sulla base dell’età: negli adolescenti e giovani adulti
un meccanismo riflesso è il più comune; nei pazienti di età
>65 anni devono essere sospettate una causa cardiaca o l’ipotensione ortostatica.
La valutazione del paziente dopo un episodio di perdita di
conoscenza è illustrato nella Figura 5.
Nei casi in cui la sincope si verificasse nei pazienti portatori
di pacemaker, defibrillatori o loop recorder, vi sarebbe indicazione a valutazione cardiologica, con controllo del dispositivo
o, qualora il paziente sia in telemonitoraggio, al controllo in
remoto interagendo con il centro di riferimento.
FACILITAZIONE DELLA COMUNICAZIONE TRA
MEDICO DI MEDICINA GENERALE E SPECIALISTA
Uno degli ostacoli alla gestione integrata e condivisa del follow-up del paziente cardiopatico è rappresentato dalla difficoltà di comunicazione tra MMG e specialista. La lettera di
dimissione è certamente la più importante forma di comunicazione tra l’ospedale e il territorio ed è pertanto essen-
CAUSA SUGGERITA DI CARDIOPLAMO
• PR corto, onda delta
• Tachicardia da rientro atrioventricolare (sindrome di WPW)
• Ingrandimento atriale sinistro, ipertrofia ventricolare
sinistra, extrasistolia atriale
• Fibrillazione atriale
• Extrasistolia ventricolare con morfologia a blocco
di branca sinistra e asse verticale
• Tachicardia ventricolare idiopatica a origine
dall’ efflusso ventricolare destro
• Extrasistolia ventricolare con morfologia a blocco
di branca destra e deviazione assiale sinistra
• Tachicardia ventricolare idiopatica fascicolare sinistra
• Onde Q
• Extrasistolia ventricolare, tachicardia ventricolare sostenuta
o non sostenuta
• Blocco atrioventricolare completo
• Extrasistolia ventricolare, tachicardia ventricolare polimorfa
• Intervallo QT allungato
• Tachicardia ventricolare polimorfa
• Onde T invertite in V2, con o senza onde epsilon
• Displasia aritmogena del ventricolo destro
Figura 4. Rilievi elettrocardiografici patologici e possibili cause di cardiopalmo.
WPW, Wolff-Parkinson-White.
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Episodio di perdita di conoscenza Rapida insorgenza, breve durata, completo recupero spontaneo
NO
SI
• Esame obiettivo
• Misurazione PA clino e ortostatismo
• ECG
Valutare natura non sincopale
(es. crisi parziale o totale)
Riscontro almeno 1 dei seguenti fattori:
• ECG patologico
• insufficienza cardiaca (storia o segni fisici)
• sincope durante lo sforzo
• storia familiare di morte cardiaca improvvisa in persone di età <40 anni e/o una anomalia cardiaca ereditaria
• dispnea di nuova insorgenza o inspiegabile
• riscontro di soffio al cuore
NO
SI
Sincope vaso‐vagale o da ipotensione ortostatica o situazionale
NO
Valutazione cardiologica specialistica
SI
Indicazioni su norme comportamentali
Figura 5. Flow-chart per la valutazione clinica da parte del medico di medicina generale di un paziente con
episodio sincopale.
ECG, elettrocardiogramma; PA, pressione arteriosa.
ziale che contenga le informazioni necessarie al MMG per la
corretta gestione del paziente dopo la dimissione15. Tuttavia,
anche in conseguenza della riduzione dei tempi di ospedalizzazione, il MMG si trova spesso a gestire problematiche che
in passato erano affrontate in ambito ospedaliero, come ad
esempio la titolazione della terapia farmacologica.
In quest’ottica, diventa di fondamentale importanza la possibilità di creare un filo diretto tra territorio ed ospedale in modo
tale che il MMG e lo specialista possano scambiare in tempi utili
informazioni per la corretta gestione del paziente, senza necessariamente ricorrere a prestazioni ambulatoriali specialistiche.
Una possibile modalità di comunicazione facilitata è il teleconsulto, che può avvenire tramite posta elettronica certificata (PEC) o numero telefonico dedicato. In generale, potrebbe essere prevista la figura di un case manager ospedaliero,
che funga da filtro ed indirizzi per competenza le richieste di
consulto del MMG allo specialista di riferimento e all’interno
di ogni Unità Operativa potrebbero essere individuati spazi di
attività medica dedicata (Figura 6).
APPROPRIATEZZA: “CHOOSING WISELY”
Il progressivo, esponenziale aumento, negli ultimi anni, del
numero di esami diagnostici e prestazioni terapeutiche in ambito cardiologico ha numerose cause, tra cui l’invecchiamento
demografico, la disponibilità di tecnologie innovative e la crescita delle aspettative della popolazione, con un livellamento
verso l’alto degli standard di vita. È stato ipotizzato, infatti,
che fino a un terzo di tutte le indagini cardiologiche non invasive possono risultare inappropriate.
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MMG
CASE MANAGER
SPECIALISTA 1
SPECIALISTA 2
Figura 6. Modello organizzativo del teleconsulto tra medico di medicina
generale (MMG) e ospedale (con posta elettronica certificata o linea telefonica): il case manager ospedaliero dedicato indirizza le richieste allo
specialista di riferimento.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che dal
20% al 40% della spesa sanitaria (almeno il 30% negli Stati
Uniti) sia dovuta a un utilizzo inefficiente delle risorse21-23 .
Nel 2010 è nata la campagna dell’American Board of Internal Medicine Foundation denominata “Choosing Wisely”,
che proponeva ad ogni Società Scientifica specialistica di individuare una lista di 5 test diagnostici o trattamenti (Top Five
List) ad alto rischio di inappropriatezza24-27.
Un esame si definisce appropriato quando condiziona le
scelte terapeutiche, specie se può contribuire in modo significativo a migliorare la prognosi o la qualità di vita del paziente.
Al contrario, un esame inappropriato potrebbe potenzialmen-
Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA VALUTAZIONE CLINICA
NEI PIÙ FREQUENTI QUADRI DI PATOLOGIA
DI PERTINENZA CARDIOLOGICA
te essere dannoso per il paziente, generando, peraltro, costi
inutili sulla spesa sanitaria.
Ad esempio, secondo le linee guida, un esame ecocardiografico non è indicato come controllo periodico routinario in
tutti i pazienti affetti da cardiopatia in assenza di segni/sintomi di cambiamento dello stato clinico28. In casi selezionati,
come ad esempio nei pazienti affetti da valvulopatia, l’esame
ecocardiografico è indicato ad un timing variabile a seconda
della gravità della valvulopatia e sempre in caso di viraggio
clinico del paziente (Tabella 1)29,30.
Similmente, l’esecuzione di un test provocativo in pazienti
asintomatici, senza storia di cardiopatia ischemica, non è raccomandata, mentre potrebbe essere presa in considerazione
nel paziente diabetico31. Nei pazienti con cardiopatia ischemica nota, le linee guida americane sulla rivascolarizzazione
miocardica non raccomandano di eseguire routinariamente
un test provocativo nel paziente asintomatico32. Le linee guida europee consigliano una valutazione funzionale precoce
in soggetti asintomatici solo in particolari sottogruppi di pazienti rivascolarizzati ad elevato rischio, mentre prendono in
considerazione l’esecuzione routinaria dello stress test dopo
almeno 2 anni dall’angioplastica coronarica (PCI) e dopo 5
anni da una rivascolarizzazione chirurgica31 (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza C) (Tabella 1).
La Tabella 1 riassume la tempistica di programmazione di prestazioni cardiologiche specialistiche per il follow-up di pazienti
con patologia cardiaca nota e la Tabella 2 elenca gli obiettivi principali di una valutazione clinica nei principali quadri
di patologia di pertinenza cardiologica evidenziando il valore
aggiunto o meno di un’eventuale valutazione specialistica da
parte del cardiologo rispetto al MMG.
Ipertensione arteriosa
La prevalenza generale di ipertensione arteriosa si aggira intorno al 30-45% della popolazione, con un brusco incremento con l’età33.
La misurazione della pressione arteriosa dovrebbe costituire parte essenziale della visita medica del MMG e dovrebbe
essere rilevata ad ogni controllo clinico dei pazienti, soprattutto dopo i 40 anni e in presenza di storia familiare di ipertensione o di altri fattori di rischio cardiovascolare. La valutazione
del rischio cardiovascolare globale dovrebbe diventare parte
integrante dell’attività del MMG per la prevenzione delle malattie cardiovascolari dei propri assistiti.
La valutazione iniziale di un paziente con ipertensione arteriosa dovrebbe mirare a confermare la diagnosi, identificare
Tabella 1. Tempistica di programmazione delle prestazioni cardiologiche specialistiche per il follow-up di pazienti con patologia cardiaca nota.
Patologia
Ecocardiogramma
3M 6M 12M 24M 3A 5A
Insufficienze valvolari (pazienti
asintomatici con FE conservata)
Insufficienza aortica lieve
Insufficienza aortica moderata
Insufficienza aortica severaa
Insufficienza mitralica lieve
Insufficienza mitralica moderata
Insufficienza mitralica severa
Test da sforzo
3M 6M 12M 24M 3A
5A
/
5A
/ /
a
Visita
3M 6M 12M 24M 3A
/
/
Dilatazione aorta ascendente
Stenosi valvolari (pazienti asintomatici
con FE conservata)
Stenosi aortica lieve
/
Stenosi aortica moderata
Stenosi aortica severa
Stenosi mitralica con AVM >1.5 cm
Stenosi mitralica con AVM 1.0-1.5 cm
/
Stenosi mitralica con AVM <1.0 cm2
/
/
2
2
/
/
CAD
CAD stabile post-PCI
CAD stabile post-CABG
A, anni; AVM, area valvolare mitralica; CABG, bypass aortocoronarico; CAD, cardiopatia ischemica; FE, frazione di eiezione; M, mesi; PCI,
angioplastica coronarica.
, indicazioni tratte dalle linee guida americane29.
, indicazioni tratte dalle linee guida europee30.
/, indicazioni tratte da entrambe le linee guida americane29 ed europee30.
a
Se cambiamento di FE e delle dimensioni del ventricolo sinistro: più frequentemente.
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Tabella 2. Valutazione clinica per i principali quadri di patologia cardiaca: obiettivi, strumenti, valore aggiunto della prestazione specialistica e
organizzazione del follow-up.
Patologia
Obiettivo primario
Strumenti
Valore aggiunto
dello specialista
Prevenzione primaria
Riduzione rischio CV
Correzione dei FR
(modifica dello stile di
vita, tp farmacologica)
–*
Follow-up presso MMG
IPA inquadramento iniziale
Escludere forme secondarie
Adeguato controllo della PA con tp
Verifica danno d’organo
Screening di
laboratorio
Controllo della PA
ECG/ECO
+
1 ECG/ECO
IPA follow-up: PA ben
controllata senza
significativa IVS
Adeguato controllo della PA
Controllo della PA
–*
Follow-up MMG
Eventuale rivalutazione
dopo 5 anni
IPA follow-up: PA non ben
controllata/con
significativa IVS
Adeguato controllo della PA e
prevenzione della progressione di
danno d’organo
Controllo della PA
–*
Follow-up MMG
CAD a basso rischio, con
rivascolarizzazione completa
Sorveglianza clinica
Correzione dei FR
Aderenza alla tp
Valutazioni cliniche
–*
CAD ad alto rischio
e/o rivascolarizzazione
incompleta
Sorveglianza clinica
Correzione dei FR
Aderenza alla tp
Valutazioni cliniche
+
Controlli clinici
cardiologici ± stress test
CAD dopo SCA
Sorveglianza clinica
Correzione dei FR
Aderenza alla tp
Valutare durata DAPT
Valutazioni cliniche
+
Controlli clinici
cardiologici
(6, 12, 24 mesi)
CAD con necessità di tp
antitrombotica complessa
(es. triplice tp con
antiaggreganti
e anticoagulante)
Sorveglianza clinica
Correzione dei FR
Aderenza alla tp
Valutare durata DAPT, regime tp
antitrombotica e sorveglianza del
rischio ischemico ed emorragico
Valutazioni cliniche
+
Controlli clinici
cardiologici
(specie nei primi 12 mesi
dopo PCI)
FA primo riscontro
Valutazione del rischio ischemico
ed emorragico
Escludere cardiopatia sottostante
Strategia terapeutica: tp
anticoagulante, strategia di
controllo del ritmo vs strategia
di controllo della FC
Valutazione clinica
ECO
+
FA permanente in follow-up
(strategia di controllo della
FC) in NAO
Aderenza alla tp
Controllo periodico degli esami
ematochimici con calcolo clearance
creatinina per eventuale necessità
di aggiustamento della posologia
Valutazione del rischio ischemico
ed emorragico
Controllo della FC
Valutazione clinica
Esami ematochimici
ECG
–
Follow-up presso
MMG/Centro TAO
FA permanente in follow-up
(strategia di controllo della
FC) in TAO
Aderenza alla tp
Controllo periodico INR
Valutazione rischio ischemico
ed emorragico
Controllo FC
Valutazione clinica
Esami ematochimici
ECG
–
Follow-up presso
MMG/Centro TAO
FA parossistica/persistente
in follow-up (strategia di
controllo del ritmo) in TAO
Aderenza alla tp
Controllo periodico dell’INR
Valutazione del rischio ischemico
ed emorragico
Controllo della FC
Valutazione clinica
Esami ematochimici
ECG
–
ECG periodico
Controllo cardiologico
specie se eventi
ricorrenti
Prestazione
Ipertensione arteriosa
Cardiopatia ischemica
Fibrillazione atriale
(continua)
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G ITAL CARDIOL |
Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
Tabella 2. (segue)
Patologia
Obiettivo primario
Strumenti
Valore aggiunto
dello specialista
Prestazione
Aderenza alla tp (gestione del
diuretico in base a peso/sintomisegni di congestione)
Gestione della multicomorbilità
Valutazione clinica
Esami ematochimici
–/+
Follow-up presso il
MMG con integrazione
del sostegno specialistico
*Eventuale controllo se
in stabilizzazione clinica
Valutazione clinica
Esami ematochimici
ECG
–/+
Controlli (2 anni)
a meno di
instabilizzazione clinica
Follow-up presso MMG
per forme a completa
guarigione
Scompenso cardiaco
SC cronico in paziente
anziano (>75 anni) con
multiple comorbilità non
cardiache (>3 Charlson)/
fragilità di grado medio-alto
Aderenza alla tp
SC primo episodio in
paziente con identificata
Sorveglianza clinica
patologia cardiaca reversibile
SC con disfunzione
ventricolare sinistra
moderato-severa di natura
ischemica/non ischemica
Aderenza alla tp
Sorveglianza clinica (controllo peso,
PA, FC) periodica
Valutazione clinica
Esami di laboratorio/
strumentali
+
Controlli periodici
6-18 mesi a seconda
del grado di stabilità
SC in giovane paziente
affetto da CMPD
Aderenza alla tp
Sorveglianza clinica (controllo peso,
PA, FC)
Identificazione di fattori prognostici
avversi (ev. valutazione a tp non
farmacologiche avanzate)
Screening familiare
Valutazione clinica
Esami di laboratorio/
strumentali
+
Controlli periodici
6-12 mesi presso centri
di riferimento
SC in giovane paziente con
Aderenza alla tp
altre forme di cardiomiopatia Sorveglianza clinica (controllo peso,
PA, FC)
Identificazione di fattori prognostici
avversi (ev. valutazione a tp non
farmacologiche avanzate)
Screening familiare
Valutazione clinica
Esami di laboratorio/
strumentali
+
Controlli periodici
6-12 mesi presso centri
di riferimento
CAD, cardiopatia ischemica; CMPD, cardiomiopatia dilatativa; CV, cardiovascolare; DAPT, duplice terapia antiaggregante; ECG, elettrocardiogramma; ECO, ecocardiogramma; FA, fibrillazione atriale; FC, frequenza cardiaca; FR, fattori di rischio; INR, international normalized ratio; IPA, ipertensione arteriosa; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; MMG, medico di medicina generale; NAO, nuovi anticoagulanti orali; PA, pressione arteriosa;
PCI, angioplastica coronarica; SC, scompenso cardiaco; SCA, sindrome coronarica acuta; TAO, terapia anticoagulante orale; tp, terapia.
+, valore aggiunto della prestazione specialistica; -/+ dubbio valore aggiunto della prestazione specialistica; –, nessun valore aggiunto della
prestazione specialistica.
*può essere utile una valutazione specialistica laddove non siano raggiunti gli obiettivi primari.
le cause di una eventuale ipertensione secondaria, valutare
il rischio cardiovascolare e la presenza di danno d’organo.
Questo comporta misurazioni pressorie ripetute, la raccolta di
un’attenta anamnesi personale e familiare, un accurato esame obiettivo, l’esecuzione di esami di laboratorio e di altri test
diagnostici, ove necessario.
Alcuni accertamenti vanno eseguiti in tutti i pazienti, altri
solo in specifici gruppi di pazienti. In tutti i pazienti è opportuno che il MMG esegua misurazioni pressorie, consigliando
al paziente anche automisurazioni a domicilio. È importante,
inoltre, che il paziente iperteso venga sottoposto alla ricerca
di danno d’organo. La presenza di danno d’organo asintomatico rappresenta, infatti, una determinante importante del
rischio cardiovascolare globale e uno stadio intermedio nel
continuum della malattia cardiovascolare.
Il cuore rappresenta uno dei principali organi bersaglio
dell’ipertensione e in questo contesto si inserisce il ruolo del
cardiologo nella gestione del paziente iperteso, in collaborazione con il MMG. Un ECG basale a 12 derivazioni dovrebbe
far parte integrante della valutazione di routine del paziente
iperteso alla ricerca di ipertrofia ventricolare sinistra34. L’ECG
può essere utilizzato anche per identificare il pattern di so-
vraccarico ventricolare sinistro che indica un maggior rischio
cardiovascolare35. La visita cardiologica non dovrebbe costituire un esame di routine nella valutazione del paziente iperteso,
ma dovrebbe essere eventualmente richiesta dal MMG in un
secondo tempo, in caso di inadeguato controllo farmacologico della pressione arteriosa e in caso di sospetta ipertensione
secondaria o in presenza di danno d’organo. In questo ambito la visita cardiologica può essere prescritta elettivamente,
senza carattere di urgenza.
L’esame ecocardiografico è un esame molto più sensibile dell’ECG nell’identificare l’ipertrofia ventricolare sinistra36.
Dovrebbe costituire parte integrante della valutazione basale
del paziente iperteso come esame aggiuntivo al termine del
completamento degli esami di routine. In assenza di sintomatologia specifica da parte del paziente che possa far sospettare un’attualità cardiologica, l’esame ecocardiografico può
costituire un esame elettivo, da effettuare nel follow-up successivo del paziente. In presenza di un esame basale normale
e di ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia medica non esiste indicazione a ripetere un esame ecocardiografico prima di 5 anni, a meno del verificarsi di nuove condizioni
cliniche che lo rendano necessario.
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R Rossini et al
Cardiopatia ischemica cronica
Nel paziente affetto da cardiopatia ischemica cronica è fondamentale la correzione dei fattori di rischio, un appropriato
stile di vita, l’aderenza alla terapia e la sorveglianza clinica,
volta a verificare nel tempo la ripresa di angina o il peggioramento della stessa qualora presente con carattere di stabilità.
Il numero di procedure di PCI è in costante aumento a livello mondiale e in Italia raggiunge la quota di 145 000/anno37. Il
crescente numero di pazienti trattati con PCI ha fatto emergere il problema del loro follow-up successivo alla procedura,
sia da un punto di vista logistico (risorse e liste d’attesa) sia da
un punto di vista clinico-gestionale.
È emerso in modo chiaro come il determinante maggiore sulla probabilità di eseguire una prestazione cardiologica
post-PCI non sia il profilo di rischio del paziente, ma l’“abitudine” del Centro dove il paziente viene ricoverato, con
una tendenza ad eseguire un maggior numero di esami nei
pazienti a basso rischio38,39. L’eseguire un maggior numero
di prestazioni cardiologiche in modo routinario inoltre non si
associa ad una riduzione di recidive infartuali o a un miglioramento della sopravvivenza, ma al contrario ad un maggior
numero di coronarografie senza successive PCI40.
L’assenza di una strategia sistematica di follow-up determina quindi un notevole rischio di inappropriatezza delle prestazioni sia sotto l’aspetto clinico (esami e visite inutili) sia sotto
quello economico (costi sanitari). Recentemente è stato pubblicato un documento di consenso intersocietario sulla gestione a lungo termine dei pazienti sottoposti a PCI che propone
un’intensità di follow-up individualizzata sul profilo di rischio
del paziente in tre differenti percorsi che considerano variabili
cliniche ed angiografiche. L’approccio proposto è estremamente razionale e sistematico e prevede il coinvolgimento del MMG
subito post-dimissione e dello specialista cardiologo in diversi
momenti del follow-up15. Un recente studio ha dimostrato che
l’applicazione di tale protocollo nella pratica clinica potrebbe
tradursi in una riduzione del 39% delle liste d’attesa per questa
tipologia di prestazioni nel contesto clinico specifico.
Pertanto, si potrebbe proporre una razionalizzazione delle
prestazioni ambulatoriali nei pazienti dopo PCI, affidando il
paziente stabile ed a basso rischio al MMG e riservando l’esecuzione routinaria di esami strumentali a pazienti estremamente selezionati.
La prevenzione secondaria post-sindrome coronarica
acuta
I pazienti con infarto miocardico presentano un rischio di nuovi
eventi cardiovascolari del 20% circa nei 3 anni successivi all’evento indice41. Queste osservazioni indicano che la storia naturale della malattia coronarica non viene fermata dalla PCI e
ci forniscono il razionale per una possibile prosecuzione della
duplice terapia antiaggregante (DAPT) oltre i 12 mesi non tanto per evitare la trombosi di stent, ma per prevenire le recidive
ischemiche. Sulla base delle evidenze attuali nel paziente con
sindrome coronarica acuta (SCA), la durata della DAPT raccomandata rimane inizialmente di 12 mesi se il rischio di sanguinamento non è eccessivo, indipendentemente dal fatto che
il paziente sia stato sottoposto o meno a rivascolarizzazione
miocardica24. La raccomandazione più recente a proseguire oltre i 12 mesi richiede al momento una individualizzazione del
profilo di rischio ischemico/emorragico, considerando sempre
la possibilità che esso può anche variare nel tempo e deve pertanto essere rivalutato nel follow-up dei nostri pazienti42.
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G ITAL CARDIOL |
Appare, pertanto, ragionevole che il paziente venga rivalutato dallo specialista cardiologo al compimento dei 12 mesi
dopo una SCA al fine di rivalutare un eventuale proseguimento della DAPT.
La triplice terapia antitrombotica
Circa il 6-8% dei pazienti trattati con PCI ha indicazione ad assumere un anticoagulante orale per la presenza di FA, protesi
valvolari meccaniche o tromboembolismo venoso43. La necessità di una DAPT dopo impianto di stent o nei pazienti con SCA in
associazione alla terapia anticoagulante porta ad un aumentato
rischio di sanguinamento, con una notevole difficoltà di bilanciare il rischio-beneficio di questa triplice terapia; cosa resa ancora più complessa dalla mancanza di studi randomizzati ad hoc
sull’argomento. Nei pazienti con FA viene proposta dalle linee
guida europee per il trattamento dei pazienti con SCA una gestione della terapia basata sul rischio emorragico (valutato con
l’HAS-BLED) del singolo paziente: se rischio basso (HAS-BLED
0-2) è raccomandata una triplice terapia per i primi 6 mesi, proseguendo con terapia anticoagulante e singolo antipiastrinico
per gli ulteriori 6 mesi; in caso di rischio emorragico più alto
(HAS-BLED ≥3) la triplice terapia viene raccomandata solo per
le prime 4 settimane, togliendo poi uno dei due antiaggreganti fino all’anno44. Come alternativa, nei pazienti ad alto rischio
emorragico può essere considerata da subito la duplice terapia
con terapia anticoagulante + clopidogrel, sulla base dei risultati
dello studio WOEST45. Al dodicesimo mese viene incoraggiata
la sospensione di ogni terapia antiaggregante, ad eccezione dei
pazienti ad alto rischio di eventi coronarici, anche se tale suggerimento è basato sulle raccomandazioni di un documento di
consenso e non sui risultati di uno studio clinico46.
L’uso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) in associazione
alla DAPT (sempre con clopidogrel) non è al momento controindicato e sono attualmente in corso diversi studi clinici randomizzati che confrontano tra di loro diversi schemi terapeutici
con warfarin/NAO/clopidogrel/prasugrel/ticagrelor e che dovrebbero darci una risposta su quale sia il miglior trattamento
antitrombotico in questa non trascurabile quota di pazienti.
Scompenso cardiaco
Nonostante la riduzione della mortalità negli ultimi decenni,
lo scompenso cardiaco rappresenta ancora una delle patologie croniche a più elevato impatto sulla sopravvivenza con
una mortalità del 30% ad 1 anno e con importanti ripercussioni sulla spesa sanitaria (circa il 2% di quella europea)47-50.
Il progressivo incremento di prevalenza dello scompenso
cardiaco in pazienti anziani e la correlata dilatazione della spesa sanitaria richiedono di ridisegnare i percorsi di cura che
permettano il decentramento delle attività e l’interazione di
competenze diverse, ottimizzando così l’impiego delle risorse. In Italia il problema della gestione del paziente con scompenso cardiaco è stato affrontato nel documento di consenso
ANMCO/SIC “La rete cardiologica per la cura del malato con
scompenso cardiaco: organizzazione dell’assistenza ambulatoriale”, che pone l’attenzione sui percorsi assistenziali e
sull’organizzazione e struttura degli ambulatori cardiologici51.
I principali aspetti da definire nell’organizzazione di un
percorso di follow-up del paziente affetto da scompenso cardiaco potrebbero essere riassunti come segue:
a) percorsi prestabiliti, con diversa intensità, diversificati non
solo sulla base del profilo di rischio del paziente ma anche
del risultato atteso;
Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
b) figure sanitarie coinvolte e loro ruolo (cardiologo, MMG,
personale infermieristico) sulla base dei presidi diagnostico-terapeutici adottati;
c) indicatori di qualità.
I percorsi di follow-up devono prevedere una diversa intensità e devono essere diversificati sulla base del profilo di
rischio del paziente e sul risultato atteso. Un paziente con
possibile indicazione a trapianto cardiaco sarà quindi destinato ad una sorveglianza clinico-strumentale specialistica diversa rispetto al paziente molto anziano destinato ad una terapia
palliativa. In particolare, in diversi casi, generalmente nel paziente anziano/molto anziano (ma non solo) il profilo di rischio
non è dato solo dalla gravità della malattia cardiaca, ma anche dalla presenza di plurime comorbilità che sono in grado di
condizionare il quadro clinico e l’outcome di per sé. In questo
scenario è quindi importante e necessaria la collaborazione di
più figure specialistiche al fine di ottenere la stabilità del quadro clinico e di evitare i numerosi ricoveri ospedalieri ripetuti,
vera causa dell’incremento dei costi di questa patologia52,53.
Come descritto precedentemente, il riscontro di dispnea associato a segni di congestione dovrebbe orientare verso una
genesi cardiologica da attribuire a un quadro di scompenso
cardiaco. In questo caso, il MMG, con classe di priorità diversa, potrà avviare il paziente a valutazione cardiologica con
classe di priorità adeguata al quadro clinico (Figura 3).
In generale, l’elemento che dovrebbe regolare il timing
degli interventi specialistici sia come visite che come esami
strumentali non è il solo e semplice dato anagrafico, ma il
grado di stabilità clinica che si riesce a raggiungere. Il paziente stabile sarà prevalentemente controllato al di fuori dell’ospedale dai cosiddetti centri di medicina territoriale (MMG e
le forme organizzative complesse della medicina generale),
mentre nel paziente più critico ed instabile la presa in carico
sarà delle unità di cura dello scompenso più avanzate che detteranno i tempi dei controlli.
Nei pazienti stabili il MMG (o le forme associative di medicina generale) potrebbe (con eventuale schema fornito dal
tutor cardiologico ed internistico) modulare la terapia diuretica in base a semplici indicatori (peso, peggioramento della
dispnea) e segni di congestione. Anche i farmaci neuromodulatori (es. inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE] e betabloccanti) potrebbero essere adeguati
nella posologia dal MMG in base a pressione arteriosa/insufficienza renale (possibile sempre un eventuale consulto con il
tutor)54,55. Nei pazienti affetti da malattia severa ed instabile il valore aggiunto del cardiologo impone la definizione di
controlli clinici e strumentali specialistici periodici in grado di
identificare precocemente fattori di rilevanza prognostica ed
avviare il paziente ove indicato a percorsi terapeutici adeguati.
Nelle forme dilatativo-ipocinetiche, di fondamentale importanza per guidare il follow-up successivo è l’identificazione delle forme di “cardiopatia reversibile” (es. miocardite,
cardiopatia valvolare, post-partum, alcolica, tossiche), che
spesso si accompagnano a scompenso cardiaco acuto con
buon recupero sintomatologico e strutturale56. Questi modelli di disfunzione ventricolare sinistra possono simulare una
cardiomiopatia dilatativa idiopatica e sono causati spesso da
una noxa patogena specifica, rimossa la quale si assiste ad un
rimodellamento inverso persistente nel tempo.
Appare, dunque, fondamentale il valore di una valutazione clinico-strumentale cardiologica approfondita al momento della diagnosi per impostare terapia adeguata. Dopo un
iniziale inquadramento ed ottimizzazione della terapia, nei
pazienti inquadrati come forme reversibili con miglioramento/
recupero clinico strutturale, la programmazione di controlli
periodici successivi sarà ovviamente influenzata dall’andamento clinico del paziente che il MMG può monitorare (es.
nuova insorgenza di dispnea, palpitazioni che ricordano forme di FA) con controlli specialistici che potrebbero essere più
dilazionati nel tempo.
È, invece, diverso per la cardiomiopatia dilatativa a componente infiammatorio-genetica, che interessa prevalentemente
individui dalla terza alla quinta decade di vita e costituisce una
delle maggiori cause di ospedalizzazione per scompenso cardiaco e di trapianto cardiaco in questa fascia di età56,57. Generalmente, dati derivanti da centri di riferimento in contesti
specifici mostrano un trend di miglioramento nel tempo della
prognosi. Il miglioramento della prognosi riscontrato nei centri
di riferimento è parzialmente da attribuirsi alla precocità della
diagnosi e al più precoce inizio del trattamento grazie anche
allo screening familiare. Lo screening familiare andrebbe ripetuto nel tempo (ogni 2 o 3 anni almeno per i parenti di primo grado), anche nei familiari sani (in assenza di una diagnosi
molecolare), per escludere un’evoluzione tardiva della malattia
dovuta alla bassa penetranza58,59. In tal senso, diventa fondamentale il ruolo del MMG nell’indirizzare i familiari di pazienti
affetti verso uno screening clinico-strumentale. È, d’altra parte,
divenuto evidente come la cardiomiopatia dilatativa costituisca
un modello dinamico, il cui andamento nel tempo non è facilmente prevedibile sulla base di predittori basali né sulla base
della risposta iniziale alla terapia59. Il follow-up strutturato è,
quindi, un elemento cruciale nella gestione dei pazienti affetti
da tale patologia e deve iniziare precocemente al fine di ottimizzare la terapia e rivalutare il rischio aritmico anche alla luce
degli elementi prognostici che emergono in seguito all’inizio
del trattamento. Anche nei piani di follow-up di pazienti affetti
da forme primitive a componente genetica, come la cardiomiopatia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolo destro e
cardiopatie congenite, resta forte l’indirizzo verso centri di riferimento. In tutte queste forme il MMG ha ruolo fondamentale
nell’affiancare lo specialista per una stretta aderenza ai piani di
follow-up e terapeutici.
L’identificazione di indicatori di qualità è fondamentale nella definizione di un percorso di follow-up. Nel caso dello scompenso cardiaco, l’American College of Cardiology/American
Heart Association (ACC/AHA) hanno stilato una serie di indicatori di qualità sulla gestione dei pazienti ospedalizzati60. Tra
questi, compare la prescrizione alla dimissione di ACE-inibitori
o bloccanti dei recettori dell’angiotensina, la valutazione della
funzione sistolica del ventricolo sinistro, indicazioni scritte precise unitamente a materiale informativo per pazienti e caregiver al momento della dimissione (in merito a dieta, stile di vita,
terapie farmacologiche, programma di follow-up, controllo del
peso e indicazioni su cosa fare in caso di peggioramento della
sintomatologia), avvio a un programma di cessazione del fumo,
ove necessario, prescrizione di terapia anticoagulante in pazienti affetti da FA ove non controindicata. D’altro canto, il tasso
di riospedalizzazione ha ricevuto sempre maggior attenzione
negli ultimi anni, in quanto si traduce in elevati costi di cura ed
è stato considerato come indicatore di qualità assistenziale dei
singoli ospedali61. Lo scompenso cardiaco compare tra le principali cause di riospedalizzazione a 30 giorni, con enormi costi
sulla spesa sanitaria62. È stato stimato, infatti, che più del 25%
dei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco verranno
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R Rossini et al
nuovamente ricoverati entro 30 giorni dalla dimissione63,64. Per
questo motivo, la quota di riospedalizzazioni a 30 giorni è sempre più spesso considerata un indicatore di qualità, con valenza
anche economica. Tuttavia, recenti studi hanno dimostrato che
bassi livelli di riospedalizzazione non correlano con alti standard di cura, come ad esempio quelli definiti dall’ACC/AHA,
né con la prognosi dei pazienti e la mortalità65-67. Pertanto, la
quota di riospedalizzazioni a 30 giorni sembra aver fallito come
surrogato di qualità di cura degli ospedali. Questo è dovuto
principalmente alla presenza di fattori confondenti sia a livello
delle strutture ospedaliere (es. la percentuale di pazienti ad alto
rischio è diversa tra i diversi ospedali) che a livello del profilo clinico dei pazienti, con differente gravità della patologia di base,
eventuale presenza di comorbilità e diverso grado di assistenza
domiciliare che ricevono. È stato invece dimostrato che il numero complessivo dei giorni di ospedalizzazione in occasione di un
evento indice si associava in modo inversamente proporzionale
al rischio di mortalità a 30 giorni e veniva pertanto invocato
come nuovo, possibile indicatore di qualità.
È, pertanto, auspicabile che sforzi futuri siano indirizzati
verso l’identificazione di più affidali indicatori di qualità, che
potranno ispirare efficienti protocolli gestionali per i pazienti
con scompenso cardiaco.
Aritmie
Le bradiaritmie e le tachiaritmie ventricolari si presentano solitamente con il sintomo sincope e/o cardiopalmo per cui, ai
fini della presente trattazione, rimandiamo ai precedenti paragrafi sull’argomento.
La FA è l’aritmia di maggiore riscontro nella popolazione,
particolarmente nelle fasce di maggiore età, e quindi il primo
riscontro è spesso effettuato dal MMG. La FA incrementa il
rischio di ictus ischemico di 5-6 volte, in maniera indipendente da altri fattori di rischio. Gli ictus correlati alla FA sono di
maggiore gravità clinica e la mortalità associata è maggiore in
confronto a quelli non associati all’aritmia. Gli episodi di FA
sono spesso asintomatici e l’aritmia può essere diagnosticata
per la prima volta in seguito a complicanze quali il tromboembolismo o l’insufficienza cardiaca44.
La valutazione del rischio di ictus è una delle prime valutazioni da effettuare, al momento del primo riconoscimento della
presenza della FA, da parte del medico, che effettua il primo
contatto. La decisione di iniziare la terapia anticoagulante orale
può essere intrapresa sulla base del punteggio CHA2DS2-VASc
(rischio di ictus) e HAS-BLED (rischio di emorragia), per poter
valutare oggettivamente il rapporto rischio-beneficio della terapia stessa. Un sospetto o riscontro elettrocardiografico di FA,
non associata a sincope o a scompenso cardiaco, e con adeguata frequenza cardiaca, per cui è richiesta una valutazione
specialistica urgente o l’accesso in Pronto Soccorso, può essere
gestito in una prima fase dal MMG. In particolare, è opportuno
che, nel sospetto di FA da parte del MMG, il paziente esegua
un ECG per confermarne la diagnosi. Il parere dello specialista
può essere richiesto in modalità non urgente, dopo aver sottoposto il paziente ad esami ematochimici volti a escludere la
presenza di anemia (che potrebbe controindicare una terapia
anticoagulante o comunque richiedere ulteriori approfondimenti per stratificare il rischio emorragico del paziente), la funzione renale ed epatica, la coagulazione e gli elettroliti plasmatici, eventualmente anche la funzionalità tiroidea. In attesa del
parere dello specialista cardiologo, il MMG, dopo l’esecuzione
di esami ematochimici potrebbe iniziare terapia con eparina a
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G ITAL CARDIOL |
basso peso molecolare (es. enoxaparina), eventualmente procedendo all’aggiustamento della posologia nei casi di ridotta
funzione renale. La compilazione del piano terapeutico per i
NAO (dabigratan, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban in ordine di immissione temporale sul mercato), prescritti per valori di international normalized ratio (INR) non ottimali, rischio
emorragico elevato o infine difficoltà logistiche nell’eseguire i
prelievi per la determinazione dell’INR potrà essere effettuata
dallo specialista cardiologo. Il monitoraggio clinico successivo
in follow-up del paziente in terapia con NAO può essere effettuato dal MMG, che dovrà monitorare l’aderenza terapeutica,
controllare periodicamente gli esami ematochimici come emocromo, funzionalità renale ed epatica. In particolare, si ricorda
che è fondamentale monitorare la funzionalità renale mediante il calcolo della clearance della creatinina con la formula di
Cockcroft-Gault. Il paziente necessiterà di rivalutazione specialistica presso il cardiologo o un centro di emostasi e trombosi
nel caso di aumento del rischio emorragico (es. per ipertensione arteriosa mal controllata, insorgenza di nuova patologia
extracardiaca che potrebbe favorire sanguinamenti) o laddove
sia necessario l’aggiustamento della posologia o addirittura la
sospensione del NAO per peggioramento della funzione renale. La richiesta del parere dello specialista, infine, è necessaria
per ulteriori decisioni in merito alla modalità di trattamento della FA (terapia di controllo del ritmo o terapia di controllo della
frequenza), per l’ottimizzazione della terapia farmacologica e
per l’indicazione a terapie invasive quali l’impianto di dispositivi
cardiovascolari (loop recorder, pacemaker, defibrillatori automatici impiantabili) o l’ablazione transcatetere dell’aritmia.
I CReG
In Lombardia, il sistema CReG (Chronic Related Group) rappresenta un nuovo modello di integrazione delle cure per
persone affette da patologie croniche, dove l’intenzione del
legislatore è di coordinare in modo appropriato un percorso
condiviso di cura tra ospedale e territorio, nell’ottica di una
migliore e più definita presa in carico dei pazienti con malattie
croniche. Il coordinamento di tale percorso è affidato a un
terzo soggetto indipendente denominato “provider”.
Nell’ambito cardiovascolare, le malattie croniche oggetto
di attenzione dei CReG sono rappresentate dallo scompenso
cardiaco e dall’ipertensione arteriosa; sono ricomprese come
comorbilità la cardiopatia ischemica e le cardiopatie valvolari.
Le patologie sopradette, a loro volta, possono essere catalogate allo stato puro o essere associate in un solo paziente ad
altre forme croniche come il diabete, l’insufficienza renale, la
broncopneumopatia ostruttiva o altre ancora.
Nella delibera DGR IX/937 del 1° dicembre 2010 della Regione Lombardia, il soggetto gestore deputato all’attuazione
dei CReG veniva in prima istanza assegnato tramite un bando
a progetto a una cooperativa di MMG che fossero in grado di
garantire tutta una serie di servizi extraospedalieri (visite ambulatoriali, diagnostica, farmaceutica, protesica, ecc.) specifici
per la patologia cronica da trattare. Le linee generali di presa
in carico avvenivano attraverso la formulazione di un piano
di cura individualizzato per ogni paziente che tenesse conto
da un lato dei percorsi diagnostico-terapeutici concordati, in
cui venissero assicurati i livelli essenziali di assistenza (LEA),
e dall’altro di una personalizzazione specifica per il singolo
individuo e le sue comorbilità.
Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
Nell’ambito delle prestazioni clinico-strumentali che il
MMG può richiedere ai pazienti CreG, la Regione Lombardia emette ogni anno un consuntivo basato sull’analisi storica
delle prestazioni effettuate per tali patologie. Questo elenco,
denominato “Elenco delle Prestazioni Attese” (EPA), identifica
una quota percentuale attesa per una certa prestazione che
il paziente potrà o dovrà effettuare, con cadenza annuale,
nell’ambito della patologia cronica oggetto del CReG. Ad
esempio, per l’anno 2016 e nell’ambito dello scompenso cardiaco, la visita cardiologica ambulatoriale di controllo annuale
è prevista nel 78% dei casi, mentre l’ecocardiogramma ogni
anno è previsto nel 35% dei casi. Analogamente, nella cardiopatia ischemica la visita cardiologica di controllo annuale è
attesa nell’80% dei casi, mentre il test da sforzo annuale nel
9% dei casi. Nelle cardiopatie valvolari, la visita cardiologica
annuale è attesa nell’80% dei casi, mentre l’ecocardiogramma annuale nel 45% dei casi. In tutte e tre le patologie cardiovascolari analizzate un ECG a cadenza annuale è previsto
nel 91-93% dei casi.
Le frequenze di valutazioni annuali così definite non sono
assolutamente vincolanti per il medico CreG, né rappresentano necessariamente un indicatore di appropriatezza, ma possono rappresentare un indicatore di controllo sull’aderenza al
trend regionale di richieste per prestazioni ambulatoriali nei
pazienti cronici di una determinata classe di patologia basata
sullo storico di spesa.
Con il criterio EPA, l’aspetto che più emerge è che non
viene standardizzato e definito a priori un profilo di rischio
nei pazienti arruolati nel sistema CReG e l’appropriato uso
delle valutazioni clinico-strumentali (e la conseguente stratificazione di gravità) è quindi demandato al medico CReG,
cui è richiesto annualmente la formulazione di un Piano di
Assistenza Individualizzato (PAI) per ogni paziente arruolato.
Il MMG ha utilizzato come strumento di appropriatezza
clinica per redigere il PAI uno o più PDTA della sua ASL di riferimento a seconda della/e patologia/e principali della classe
CReG di ogni paziente, tenendo conto però anche della sua
storia clinica complessiva e dei suoi consumi storici (riferimento a EPA). Non viene, peraltro, contemplata l’evolutività clinica
del paziente, che nel tempo “non è mai uguale a se stesso”
e la cui patologia potrebbe modificarsi nel tempo sul piano
clinico e necessitare, pertanto, di un adattamento del livello
di intensità di follow-up. Sulla base di queste considerazioni,
un elenco di prestazioni attese definito a priori, senza un tempestivo aggiornamento del PAI dei singoli pazienti da parte
del MMG, rischia di non correlare sempre con il profilo clinico
del paziente, che è destinato a cambiare nel tempo. Il rischio
di una mancata stratificazione del profilo di rischio individuale
ma basata sulla patologia è che si verifichi il paradosso già evidenziato in letteratura, e cioè di destinare più esami e risorse
a pazienti a basso rischio e meno valutazioni in pazienti con
profilo di rischio più alto.
Inoltre, va sottolineato che l’EPA è stato redatto sulla base
di percorsi diagnostico-terapeutici locali e non si è ispirato alle
linee guida internazionali di settore. Questo potrebbe determinare, in alcuni casi, un certo grado di inappropriatezza delle
prestazioni eseguite, o comunque di non conformità alle linee
guida di settore vigenti, e di eccessiva eterogeneità di prestazioni richieste nelle diverse realtà locali.
Gli estensori del presente documento sottolineano come
sia importante considerare sempre il valore aggiunto della
prestazione specialistica, che a sua volta non può prescin-
dere dall’evidenza scientifica che lo abbia documentato
e dal profilo di rischio del paziente e dalla stabilità clinica
dello stesso nel tempo. È fondamentale, inoltre, che prima
dell’implementazione di nuove strategie assistenziali, sia effettuata a priori una valutazione di sostenibilità delle prestazioni previste nel paziente cronico, poiché queste vanno
a sommarsi con tutte le prestazioni urgenti o richieste con
carattere di priorità, che devono sempre avere la precedenza. Il rischio è che, in assenza di adeguate risorse, vi sia uno
sbilanciamento a favore di follow-up di pazienti cronici rispetto alla gestione ambulatoriale di patologie con un certo
grado di acuzie.
STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA SECONDO
CLASSI DI PRIORITÀ
Le linee guida ministeriali, ben delineate nel progetto mattone, pubblicato ormai circa 10 anni fa, raccomandano la gestione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali
attraverso liste d’attesa trasparenti e stratificando la domanda
secondo classi di priorità68.
La Regione Lombardia ha recepito il Piano Nazionale di
Governo delle Liste d’attesa (DGR n. X/3993 del 4 agosto
2015). La normativa prevede 4 classi di priorità che sono oggi
riportate sui ricettari del sistema sanitario regionale: U per urgenti da effettuarsi nel più breve tempo possibile e comunque
entro 72h, B per breve da eseguirsi entro 10 giorni, D per
differibile da eseguirsi entro 30 giorni per le visite e 60 giorni
per gli esami strumentali, P per programmabile.
La stratificazione della domanda di prestazioni sanitarie in
classi di priorità formalmente differenziate è un elemento metodologico fondamentale al fine di garantire a tutti gli utenti
una risposta adeguata disponendo di una quantità di risorse
che può essere insufficiente per rispondere a tutti subito, in
particolare nelle punte massime di domanda di intervento.
L’elemento centrale di questo modello organizzativo è
il “fattore tempo”, vale a dire l’intervallo che intercorre tra
la richiesta di prestazione specialistica e il momento in cui
questa viene erogata. Il tempo va gestito con modalità che
si presuppone non compromettano la prognosi del paziente,
né influenzino in maniera significativa l’eventuale stato di sofferenza attuale.
L’erogazione delle prestazioni sanitarie entro i tempi appropriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta infatti
una componente strutturale dei LEA che devono essere garantiti in modo equo e trasparente. Il tempo di attesa per le
prestazioni sanitarie costituisce, peraltro, una delle maggiori
criticità percepite dal cittadino quando egli si rapporta al sistema sanitario. In un’ottica di trasparenza, è, quindi, importante che i pazienti con uguale livello di priorità siano trattati
secondo l’ordine cronologico di presentazione.
È compito degli specialisti in cardiologia identificare i criteri per la definizione della priorità clinica dei diversi quadri
patologici, tenendo conto anche delle linee guida specifiche
di riferimento. Le classi di priorità devono infatti avere contenuto clinico esplicito e caratteristiche di misurabilità, ed è
necessario prevedere il monitoraggio continuo e il feedback
fra prescrittori ed erogatori di prestazioni, questo anche perché sono molto scarse le evidenze scientifiche relativamente
alla correlazione fra attesa e presenza di beneficio e/o assenza
di danno.
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Tabella 3. Contenuti clinici per i quali si ritiene ragionevole una prestazione specialistica cardiologica con classe di priorità.
Livello U
(<72h)
Livello B
(<10 giorni)
Livello D
(<30 giorni)
Visite cardiologiche
<72h
Fibrillazione atriale (con riscontro obiettivo
confermato da ECG) insorta da più di 48h o in
epoca indeterminata con segni di scompenso
Sincope di possibile natura cardiaca non di
natura vaso-vagale o da ipotensione ortostatica
(laddove non indicata una valutazione entro
tempi rapidi con accesso in Pronto Soccorso)
Scompenso cardiaco precedentemente noto o
non noto, non responsivo a terapia diuretica
somministrata per via orale
Sospetta angina instabile (angina di recente
insorgenza o ingravescente negli ultimi
30 giorni)
Recente esecuzione di ECG francamente
patologico
<10 giorni
Fibrillazione atriale (con riscontro obiettivo
confermato da ECG) insorta da più di 48h
o in epoca indeterminata, senza segni di
scompenso
Scompenso cardiaco precedentemente
noto o non noto, in cui vi sia il sospetto di
genesi valvolare (nota o sospettata ad esame
obiettivo)
Scompenso cardiaco precedentemente
noto o non noto, parzialmente responsivo
a terapia diuretica somministrata per via orale
In tempo differito <30 giorni
Fibrillazione atriale cronica con controllo
della frequenza non ottimale o terapia
non ottimale
Cardiopalmo con recente storia in paziente
ad elevato rischio aritmico
Scompenso cardiaco recentemente noto
o non noto, responsivo a terapia diuretica
somministrata per via orale
Ipertensione arteriosa “resistente” (non
responsiva a terapia farmacologica
ottimizzata con almeno 3 farmaci a dosi
piene tra cui un diuretico)
Nuovo riscontro di angina pectoris stabile
Nuovo riscontro di cardiopatia dilatativa
con severa disfunzione ventricolare sinistra
(con eziologia da definire)
Nuovo riscontro di dispnea ingravescente
con significativo soffio cardiaco non noto
in precedenza
Esami strumentali
ECOCARDIOGRAMMA
Nota: Si concorda di limitare il più possibile la possibilità di prescrizione di esami ecocardiografici ai MMG o ad altri specialisti, ma di richiedere,
ove necessario, una valutazione clinica. Sarà poi il cardiologo ad eseguire l’esame ecocardiografico, qualora lo ritenesse necessario.
*Può essere ragionevole la richiesta del solo esame ecocardiografico come livello B e, preferenzialmente, D nei seguenti casi:
–
*
Valutazione della pressione polmonare in
pazienti sintomatici per dispnea, portatori
di patologia sistemica o polmonare, in
cui sia alta la probabilità di riscontrare
un aumento della pressione polmonare,
limitatamente ai casi in cui tale riscontro si
associ ad una significativa modifica della
strategia terapeutica e siano state escluse
altre cause della dispnea
Sospetto di endocardite (dopo valutazione
infettivologica)
Valutazione funzione di pompa
ventricolare sinistra (FE) prima dell’inizio
della chemioterapia.
*In questo caso, si raccomanda
l’esecuzione dell’esame solo ove
strettamente necessario e di prediligere
corsie preferenziali definite all’interno
degli ospedali (liste preferenziali per
pazienti oncologici). Va scoraggiato il
ricorso alla richiesta di prestazioni con
classe di priorità.
ECG DINAMICO (HOLTER)
Nota: Le prescrizioni di esame Holter sono, di norma, di competenza del cardiologo.
–
–
Storia di palpitazioni parossistiche
prolungate, regolari, recidivanti di origine
indeterminata in cui siano state escluse
cause extracardiache
TEST ERGOMETRICO
Nota: Le prescrizioni di test ergometrici sono di competenza del cardiologo, che deciderà la classe di priorità e provvederà alla
programmazione dell’esame.
HOLTER PRESSORIO
Nota: Non sono previste prescrizioni di Holter pressori con classe di priorità, ad eccezione di casi selezionati, come in donne gravide con
sospetta preeclampsia o soggetti anziani selezionati con frequenti e significativi episodi di ipotensione.
ECG, elettrocardiogramma; FE, frazione di eiezione; MMG, medico di medicina generale.
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Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico
I criteri di priorità si devono basare in primis sulle caratteristiche cliniche del quadro patologico. Pertanto, gli elementi
generali da tenere in considerazione per l’individuazione di
priorità cliniche sono i seguenti: severità del quadro clinico (incluso il sospetto diagnostico), prognosi (quoad vitam e quoad
valitudinem), tendenza al peggioramento a breve, presenza di
dolore e/o deficit funzionale, implicazione sulla qualità di vita,
presenza di casi particolari che richiedono di essere trattati in
un tempo prefissato o di speciali caratteristiche del paziente
(che possono configurare delle eccezioni purché esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore).
Un elemento importante che deve accompagnare la definizione delle priorità è la necessità di attuare iniziative che
aumentino l’appropriatezza, sia in termini generali che di priorità delle prestazioni rese. È indubbio infatti che l’esecuzione
delle prestazioni nei tempi previsti dalla normativa non può
prescindere dal numero totale di richieste delle prestazioni in
ciascuna classe di priorità. Allo stesso tempo, in assenza di un
tetto massimo di richieste, emerge ancora di più la necessità
di definire criteri condivisi che possano essere impiegati come
strumento a garanzia dell’appropriatezza.
Una prestazione cardiologica con classe di priorità andrebbe riservata ai pazienti con un’attualità clinica potenzialmente
riconducibile ad acuzie cardiologica (primo riscontro di cardiopatia o riacutizzazione di cardiopatia già nota), preferibilmente nei pazienti dove una diagnosi tempestiva si associ ad una
modifica significativa della strategia terapeutica.
Si precisa che tale documento non si sostituisce alla valutazione clinica del singolo caso e alla discrezionalità del
MMG, che può richiedere una valutazione cardiologica con
classe di priorità, laddove lo ritenga opportuno, al di fuori
delle indicazioni contenute nel presente documento. Inoltre,
le raccomandazioni qui contenute non comprendono le situazioni cliniche di emergenza/urgenza in cui, a discrezione
del MMG, il paziente deve essere indirizzato direttamente in
Pronto Soccorso.
Si sottolinea, inoltre, che è preferibile la richiesta di una visita cardiologica ed ECG con classe di priorità e non un esame
strumentale (es. Holter, test da sforzo, esame ecocardiografico). Sarà poi lo specialista ad indicare, ove necessario, l’esecuzione di ulteriori accertamenti strumentali e a programmarne
l’esecuzione.
È, altresì, auspicabile che la richiesta di visita specialistica
cardiologica con carattere di priorità sia corredata da una breve sintesi redatta dal medico di medicina generale relativa alla
storia clinica del paziente e alla terapia in corso e che sulla richiesta sia chiaramente esplicitato il quesito clinico posto allo
specialista. Sarebbe anche utile avere in visione l’esito di esami
ematochimici recenti del paziente e, in casi selezionati, anche
di radiografia del torace. Si sottolinea, infine, che la dispnea,
in assenza di segni di congestione, non autorizza a porre la
diagnosi di scompenso né a richiedere una valutazione cardiologica specialistica, senza aver effettuato altre valutazioni come
radiografia del torace, emocromo e altri esami ematochimici.
La Tabella 3 presenta i quadri clinici per i quali si ritiene ragionevole una prestazione specialistica cardiologica con classe
di priorità e la classe di priorità ragionevolmente assegnata ai
contenuti clinici sopradetti. Tali indicazioni sono state condivise con la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure
Primarie.
PROPOSTE OPERATIVE PER FAVORIRE
L’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Al fine di garantire l’implementazione di quanto proposto, favorendo l’appropriatezza prescrittiva, sarebbe fondamentale
che gli interventi da parte dei decisori in ambito regionale e
locale si ispirassero al contenuto scientifico con il supporto
delle Società Scientifiche, tenendo contro di valore aggiunto
e sostenibilità. Come esposto sopra, la Tabella 1 riassume il
ruolo del MMG e il valore aggiunto della valutazione specialistica nelle patologie più comuni del paziente ambulatoriale di
interesse cardiologico.
In particolare, sarebbe auspicabile che le seguenti proposte fossero accolte ed implementate al fine di garantire efficienza ed appropriatezza prescrittiva:
1. il MMG dovrebbe, in genere, richiedere una valutazione clinica e non l’esame strumentale, laddove non
altrimenti indicato in precedenti valutazioni. Sarà poi
compito del cardiologo valutare l’eventuale indicazione
a procedere ad ulteriori approfondimenti strumentali;
2. il MMG dovrebbe corredare di una breve sintesi anamnestica, terapia in corso e soprattutto quesito clinico, in
modo circostanziato, la richiesta di valutazione cardiologica;
3. ogni realtà locale dovrebbe garantire una rete che possa mettere in comunicazione in tempi rapidi il MMG e
lo specialista cardiologo;
4. lo specialista cardiologo dovrebbe riportare in modo
chiaro il tipo di follow-up del paziente in ogni referto
clinico e strumentale (se necessario un nuovo controllo
e con quale timing);
5. sarebbero auspicabili, anche a livello locale, gruppi di
lavoro volti a misurare l’appropriatezza prescrittiva, ad
esempio sulla base delle indicazioni di follow-up riportate nei referti delle prestazioni ambulatoriali.
RIASSUNTO
L’aumento dell’incidenza delle patologie cardiovascolari, l’aumento della sopravvivenza dopo la loro fase acuta, l’invecchiamento della popolazione e l’implementazione della prevenzione
primaria, hanno determinato un incremento esponenziale delle
prestazioni cardiologiche ambulatoriali, così da rendere difficile
il mantenimento di un equilibrio tra la richiesta del cittadino-paziente e la sostenibilità economica del sistema sanitario. Dall’altro
lato, la prescrizione di numerosi esami diagnostici in un’ottica di
medicina difensiva e legate alla crescita di aspettative della popolazione, ha portato numerose società scientifiche a campagne
educazionali con l’obiettivo di dimostrare che fare di più non significa fare meglio.
La presente rassegna ha scopo di fornire al medico di medicina
generale delle indicazioni pratiche sui segni/sintomi delle principali patologie cardiovascolari (angina pectoris, dispnea, cardiopalmo, sincope) e allo specialista cardiologo una rapida revisione delle raccomandazioni sulla richiesta degli esami strumentali
(ecocardiogramma, stress test), per favorire una stratificazione
della domanda secondo classi di priorità, così come oggi riportate
sui ricettari del sistema sanitario regionale, con la finalità ultima di
garantire l’efficacia, l’efficienza e l’equità del sistema sanitario in
un’ottica di appropriatezza prescrittiva.
Parole chiave. Appropriatezza; Cardiologo; Medico di medicina
generale; Paziente; Visita cardiologica.
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R Rossini et al
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