FOGLIO DI INFORMAZIONE PROFESSIONALE PER LA FARMACIA INFO è un foglio mensile di informazione professionale indipendente, organo del progetto Intesa e finanziato da Unifarm. La redazione è formata da farmacisti volontari e gli autori degli articoli sono privi di conflitti d'interesse. Gli arretrati si possono consultare liberamente sul sito www.intesa.unifarm.it. Nr. 247 febbraio 2014 I farmaci che fanno aumentare di peso I farmaci possono causare un aumento di peso attraverso varie modalità: stimolando l'appetito, rallentando il metabolismo basale, alterando il metabolismo di carboidrati e lipidi, modificando la distribuzione del grasso corporeo, riducendo l'attività fisica. Nei disturbi di tipo psichiatrico, non è facile distinguere in che misura contribuiscano all'aumento di peso la malattia in sé e i farmaci impiegati nel trattamento. I farmaci psicotropi mostrano la maggiore propensione ad aumentare il peso corporeo; l'effetto è da attribuire alla stimolazione dell'appetito e alla sedentarietà conseguente alla sedazione. Tra gli antidepressivi, l'incremento ponderale risulta più frequente (14% circa dei pazienti) con la mirtazapina (es. Remeron). Anche gli antidepressivi triciclici si associano ad un aumento di peso, dose-dipendente, nel 7% circa dei pazienti. Altri antidepressivi come la duloxetina (Cymbalta e Xeristar) e la venlafaxina (Efexor) possono produrre variazioni del peso sia in senso positivo che in senso negativo. Casi di aumento di peso sono stati riportati con l'uso di alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come fluvoxamina (es. Maveral) e citalopram (es. Elopram). Le benzodiazepine non agiscono direttamente sull'appetito, ma l'ansia determina talora mutamenti nelle abitudini alimentari che portano ad un dimagrimento e un eventuale aumento di peso può essere legato all'effetto ansiolitico. L'aumento di peso è frequente con i neurolettici tradizionali (es. clorpromazina, aloperidolo) e atipici. I neurolettici atipici, in particolare la clozapina (Leponex) e l'olanzapina (Zyprexa) sono associati al maggior incremento ponderale (più di 4Kg nel 20% circa dei pazienti). L'aumento di peso è meno marcato con il risperidone (Risperdal) e la quietiapina (Seroquel) (meno di 2Kg) e ancora più basso (circa 1Kg) con l'aripiprazolo (Abilify). L'incremento ponderale è costante per tutto il primo anno di trattamento e vede coinvolti diversi meccanismi, tra cui l'aumento dell'appetito, alterazioni metaboliche (es. iperglicemia), disordini endocrini e riduzione o assenza dell'attività fisica indotta dal loro effetto sedativo. Un incremento di peso è stato segnalato anche con la tetrabenazina (Xenazina), un farmaco impiegato per trattare i disturbi del movimento, soprattutto nei pazienti con corea di Huntington. Il litio, farmaco elettivo nel disturbo bipolare, causa spesso aumento di peso: durante i primi 2 anni di trattamento, tre/quarti dei pazienti aumentano di 4Kg. L'incremento può raggiungere i 10Kg. I meccanismi chiamati in causa sono ritenzione idrica, edemi, riduzione del metabolismo basale correlata a ipotiroidismo subclinico ed effetti insulino-simili. Alcuni antiepilettici stimolano l'appetito e possono aumentare il peso: primo tra tutti l'acido valproico (Depakin), seguono con frequenza progressivamente più bassa lamotrigina (Lamictal), gabapentina (Neurontin), pregabalin (Lyrica) e vigabatrina (Sabril). Ormoni sessuali. I progestinici influiscono sull'appetito e sul peso corporeo. Il medrossiprogesterone iniettabile (es. Depo-Provera) si associa con un incremento ponderale di 0,5-2Kg durante il 1° anno di trattamento e sino a 4Kg nel 2°. Anche il ciproterone (Androcur) e il megestrolo (es. Megace) causano aumento di peso. I contraccettivi orali estro-progestinici hanno effetti contrastanti sul peso: possono sia aumentarlo che diminuirlo. Il testosterone e altri farmaci ad attività androgenica come il danazolo (Danatrol) aumentano il peso per i loro effetti anabolizzanti (aumentata sintesi di proteine e massa muscolare). Un incremento ponderale si osserva nel 10% circa dei pazienti con carcinoma della prostata trattati con gli analoghi della gonadorelina come goserelin (Zoladex) e leuprorelina (es. Enantone). Farmaci per il diabete. L'insulina causa aumento di peso. I pazienti con diabete di tipo 2 aumentano generalmente di oltre 4Kg durante il primo mese di trattamento con insulina. L'effetto è imputabile alla riduzione della glicosuria (la maggior fonte di perdita calorica in caso di iperglicemia mal controllata) e alla ipoglicemia che porta ad assumere alimenti. Le sulfaniluree [es. gliclazide (Diamicron), glimepride (Amaryl)] e la repaglinide (Novonorm) sono anch'esse associate ad incremento ponderale in quanto secretagoghi dell'insulina. Oltre all'aumento di peso dovuto alla ritenzione idrica, i glitazoni [pioglitazone (Actos)] stimolano l'appetito e incrementano la massa grassa per una interferenza sulla differenziazione degli adipociti. I diabetici che assumono glitazoni aumentano mediamente di 3-4Kg durante il trattamento. Corticosteroidi. Gli steroidi [es. prednisone (Deltacortene)], inducono un incremento ponderale principalmente attraverso una stimolazione dell'appetito. Nel corso di terapie croniche possono anche modificare la distribuzione del grasso corporeo con accumulo su collo e schiena. Bibliografia essenziale Drug-induced weight gain. Prescrire Int 2011; 21.11-13. Martindale. The Complete Drug Reference. The Pharmaceutical Press, 2007. Unifarm S.p.A. Via Provina, 3 38123 Ravina (TN) tel. 0461 901111 [email protected] www.intesa.unifarm.it Disturbi dentali indotti da farmaci I farmaci possono causare problemi a carico dei denti modificandone il colore, provocando danni fisici diretti o indebolendo meccanismi di difesa locali come la produzione di saliva. Le tetracicline sono antibiotici a largo spettro, da tempo abbandonati per la comparsa di resistenze batteriche. Oggi relegati al solo trattamento dell'acne, potrebbero ridiventare importanti per il fenomeno crescente della resistenza agli altri antibiotici in uso. Le tetracicline si legano irreversibilmente al calcio e si depositano nei denti in fase di crescita impartendo loro una tipica colorazione gialla che può virare al grigiomarrone (per ossidazione da esposizione alla luce). Poiché i denti si sviluppano nel periodo che va dalla vita intrauterina fino all'età di circa 8 anni e poiché la mineralizzazione della maggior parte dei denti non si completa fino a quel periodo, le teracicline non dovrebbero essere utilizzate nelle donne in gravidanza o allattamento e nei bambini di età inferiore agli 8 anni (la maggior parte delle fonti bibliografiche consiglia di evitarle sotto i 12 anni). La minociclina (Minocin) può causare ingiallimento permanente dei denti in una percentuale di pazienti che arriva al 6%; diversamente da quanto accade con le altre tetracicline, l'alterazione del colore può avvenire anche dopo che il dente si è formato del tutto. La clorexidina in collutorio, se utilizzata per lunghi periodi, può impartire una patina bruna ai denti; con l'uso orale dei sali di ferro in formulazione liquida i denti possono assumere una pigmentazione nerastra. In questi casi, le alterazioni del colore sono superficiali e si possono eliminare con strumenti detergenti. La saliva riveste un ruolo cruciale nel mantenimento delle funzioni orali e della salute in generale. Una diminuzione della secrezione salivare e la conseguente secchezza della bocca (xerostomia) sono associate ad un aumentato rischio di carie e di candidosi e possono influire negativamente sulla qualità di vita, causando bruciore e dolore locali, deterioramento del senso del gusto e della capacità di parlare, masticare o deglutire. La saliva è importante anche ai fini dell'aderenza e della ritenzione delle dentiere, pertanto chi soffre di secchezza della bocca può incontrare difficoltà a portare la protesi. Un declino naturale della funzione salivare può essere legato all'età, ma negli anziani la xerostomia è comunemente associata all'uso di farmaci. Nelle ghiandole salivari, il controllo della secrezione è mediato dal sistema nervoso autonomo e il principale neurotrasmettitore dell'impulso è l'acetilcolina che interagisce con i recettori muscarinici. L'incidenza più alta di xerostomia (un paziente su quattro) si registra con gli antimuscarinici puri ossibutinina (Ditropan), solifenacina (Vesiker), tolterodina (Detrusitol), trospio (Uraplex) e fesoterodina (Toviaz), utilizzati nel trattamento dell'incontinenza urinaria. La xerostomia rappresenta il principale effetto indesiderato dell'antipertensivo ad azione centrale clonidina (Catapresan) e viene riportato nel 5% circa dei pazienti che assumono farmaci con componente anticolinergica nel loro meccanismo d'azione come antidepressivi triciclici [es. amitriptilina (es. Laroxyl)], neurolettici, in particolare le fenotiazine [es. clorpromazina (Prozin)], antistaminici di prima generazione [es. clorfenamina (Trimeton)], antiaritmici come disopiramide (Ritmodan) e propafenone (Rytmonorm). La secchezza delle fauci interessa l'1-3% dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna trattati con un alfa-bloccante [alfuzosina (Mittoval e Xatral), doxazosina (Benur), tamsulosina (Pradif), terazosina (Urodie), silodosina (es. Urorec)]. La xerostomia che compare in corso di terapia diuretica [(es. furosemide (Lasix)] è imputabile alla disidratazione. La xerostomia indotta da farmaci è un effetto dose-dipendente e reversibile con la sospensione del trattamento. Le preparazioni in polvere di farmaci antiasmatici in forma di aerosol dosati come beclometasone, fluticasone, salmeterolo, terbutalina, hanno un pH basso, inferiore a 5,5, e se rimangono a contatto con i denti possono provocare una parziale erosione dello smalto; il danno è cumulativo e trattandosi di terapie croniche è essenziale raccomandare al paziente di sciacquarsi la bocca dopo ogni inalazione. Un problema che non influisce sulla salute dei denti, ma che può risultare fastidoso è quello dell'ipertrofia gengivale; talora l'ingrossamento delle gengive è tale da ricoprire gran parte del dente. I farmaci maggiormente coinvolti sono gli antiepilettici e gli immunosoppressori, in particolare la fenitoina (Dintoina) che causa ipertrofia gengivale in quasi la metà dei pazienti trattati (per lo più bambini) e la ciclosporina (Sandimmun) con una frequenza intorno al 30%. L'evento è associato anche al trattamento con i calcioantagonisti, ma è raro (meno di 1 paziente su 1.000). A cura del dott. M. Miselli Bibliografia essenziale Tredwin C. Disturbi dentali indotti da farmaci. Adv Drug React Bull 2005; 165:661. Drug-induced hyperplasia. Rev Prescr 2011; 31:432. Unifarm S.p.A. Via Provina, 3 38123 Ravina (TN) tel. 0461 901111 [email protected] www.intesa.unifarm.it