Test di sUmolo ipofisario in età pediatrica
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Test di s(molo ipofisario in età pediatrica Anatomia dell’ipofisi Ormoni della adenoipofisi • • • • • • Adrenocorticotropo o ACTH Somatotropo o GH Follicolostimolante o FSH Luteinizzante o LH Prolattina o PRL Tireotropina o TSH Geni che controllano lo sviluppo dell’ipofisi Lhx3 Pitx1 RPx/HESX1 Six3 ACTH Lhx4 Pitx1 Pitx2 LH/FSH Prop1 Pit1 TSH PRL GH Cara;eris(che biochimiche degli ormoni dell’adenoipofisi. • Peptidi • Subunità α comune a tutti gli ormoni • Subunità β specifica per ogni ormone Ormoni della neuroipofisi • Antidiuretico o ADH • Ossitocina o OT Questi ormoni non vengono prodotti nell’ipofisi ma a livello ipotalamico e vengono solo immagazzinati nell’ipofisi anteriore. Il feedback nega(vo. Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐surrene • L’asse ipotalamo-ipofisi surrene si sviluppa nell 18a-20a settimana di gestazione. • I livelli di ACTH risultano elevati quando il surrene produce quantità insufficienti di cortisolo (iperplasia surrenalica congenita) • Elevati livelli di ACTH si possono avere anche in condizioni di stress • L’ACTH è elevato al mattino e basso alla sera (ritmo circadiano). Tests u(li per valutare l’asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐ surrene. • Cortisolo plasmatico (Ipo- o Ipersurrenalismo) • Cortisoluria (Ipo- o Ipersurrenalismo) • DHEA-S, Androstenedione, 17 OH progesterone, Testosterone (Iperplasia surrenalica, Iperandrogenismo surrenalico) • • • • Bioritmo del cortisolo e dell’ACTH (Ipo- o Ipersurrenalismo) Test all’ACTH (Iperplasia surrenalica congenita) Test di soppressione con Desametasone (Ipersurrenalismo) ITT (Iposurrenalismo) Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐(roide • Il sistema di controllo tra ipofisi e tiroide è di tipo esponenziale (piccole variazioni degli ormoni tiroidei comportano grosse variazioni di TSH). Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo. RIA IRMA Evoluzione nel dosaggio del TSH • Anni ‘60 - RIA – SF* 1-2 mU/l • Anni ‘80 - IRMA – SF* 0,1-0,2 mU/l • Anni ‘90 - IFMA, ICMA and IBMA – SF* 0,01-0,02 mU/l *SF=Sensibilità Funzionale ovvero il valore di TSH con CV del 20% per dosaggi ripetuti dopo 6-8 settimane. Come interpretare TSH ,FT3/FT4 I valori di riferimento del TSH • Si stanno via via restringendo – distribuzione Gaussiana dopo trasformazione logaritmica; – uso di test ultrasensibili – anticorpi più specifici (eliminata cross reattività con LH e hCG) • Nei bambini i valori di TSH sono più elevati che negli adulti • I limiti superiori sono destinati ad abbassarsi Confron( di dosaggi di TSH di 2a e 3a generazione (. Spencer CA, et al. Clinical Chemistry. 42 (1):141-145). Thyrotropin-­‐releasing hormone TRH • Tripeptide (Glu-His-Pro) • La sua azione tireotropa è bloccata dagli ormoni tiroidei • Stimola la produzione di TSH e PRL e l’mRNA delle cellule tireotrope e lattotrope • Stimola il GH negli acromegalici, nell’uremia, nell’epatopatie, nell’anoressia nervosa, nella depressione psicotica e nell’ipotiroidismo • Inibisce la liberazione di hGH durante il sonno per azione sul SNC Applicazioni cliniche del test al TRH • Diagnosi di ipotiroidismo latente • DD ipotiroidismo ipotalamico e ipofisario • Dimostrazione di attività somatotropinica residua negli acromegalici Test al TRH • 200 µg o 5-7 µg/kg e.v. • Dosaggio TSH (PRL) ai tempi 0,20,40,60,120. • La risposta normale avviene prontamente e non supera in genere le 20-25 µU/ml. • Nell’Ipotiroidismo latente si ha una risposta esagerata e in quello ipotalamico ritardata. Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐gonadi (nella femmina) Feto 1°-2° trim -> FSH e LH elevati Feto 3° trim -> FSH e LH bassi Neonato -> aumento di LH (e T nel maschio) 0-6 mesi -> FSH e LH elevati 1-2 anni -> FSH e LH elevati solo nella femmina 2anni-pubertà -> FSH>LH (basse) Pubertà -> aumento ampiezza e frequenza dei picchi, prima di notte poi anche di giorno Controllo neuroendocrino nel prepubere GABA + Steroidi - + Leptina? Neurotrasmettitori eccitatori NEURONI AD LHRH DISTRIBUITI NELLA EMINENZIA MEDIANA LH-RH + LH - FSH + Controllo neuroendocrino nel pubere GABA + Steroidi + Neurotrasmettitori eccitatori NEURONI AD LHRH DISTRIBUITI NELLA EMINENZIA MEDIANA Leptina? LH-RH + LH - FSH + Dosaggio basale di FSH-­‐LH • Prima dei 10 anni nella femmina e prima dei 12 anni nel maschio i valori elevati di FSH ed LH possono essere bassi anche negli ipogonadismi ipergonadotropi.(Conte et al. JCEM, 1975) • Livelli elevati basali di FSH ed LH permettono di porre diagnosi di insufficienza gonadica. Test al LH-­‐RH • 100 mg e.v. dosaggio di FSH e LH ai tempi 0,15,30,60, 180. NEL PREPUBERE • Se risposta elevata ->ipogonadismo • Se risposta normale-> non si può escludere ipogonadismo primitivo • Se risposta bassa -> non si può far diagnosi di ipogonadismo ipogonadotropo Test LH-­‐RH NEL PZ CON SEGNI DI SOSPETTA PP • Se FSH ed LH aumentati ed in particolare LH>FSH -> PPC (tipico del passaggio da stadio 2 a stadio 3) • Se FSH ed LH non rispondono in presenza di segni puberali ->PPP Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐gonadi (nel maschio) • L’LH aumenta nei primi tre mesi di vita e poi ridiscendere nuovamente stabilizzandosi ai valori prepuberi dopo il 6°mese. • Il dosaggio della testosteronemia subisce il medesimo andamento Test all’hCG • Utile per escludere l’anorchia nel maschio • Test breve 5000 U/mq s.c./sett. in 3 somministrazioni. • Test lungo:500-1000 U per 2 volte alla settimana per 10 settimane. • Significativo aumento del Testosterone che normalmente raggiunge il valore di 250 ng/dl. (Forest, JCEM, 1979; Sizonenko, JCEM, 1975) Tests u(li per valutare l’asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐ tes(colo. • Testosteronemia • Test di stimolo con HCG • Test di stimolo con GnRH ProlaTna • I livelli di prolattina in età pediatrica non differiscono da quelli rilevati nelle altre età • Possibili valori falsamenti elevati da stress. • Viene stimolato dal TRH • Il mancato aumento di PRL e di TSH in corso di test al TRH orientano verso una mutazione del gene Pit1 Somatotropo -­‐ GH Test di s(molo per GH Valori di riferimento • • • • • Deficit totale <4 ng/ml ai test classici Deficit parziale >4 - <10 ai test classici Deficit totale < 9 ng/ml ai test massimali Deficit parziale >9 - < 20 ai test massimali Deficit totale picco inferiore a 3 ng/ml in corso di sleep test. Esigenza di avere dei valori di riferimento del laboratorio.
