Test di s(molo ipofisario in età pediatrica Anatomia dell’ipofisi Ormoni della adenoipofisi •
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Adrenocorticotropo o ACTH
Somatotropo o GH
Follicolostimolante o FSH
Luteinizzante o LH
Prolattina o PRL
Tireotropina o TSH
Geni che controllano lo sviluppo dell’ipofisi Lhx3
Pitx1
RPx/HESX1
Six3
ACTH Lhx4
Pitx1
Pitx2
LH/FSH
Prop1
Pit1
TSH
PRL
GH
Cara;eris(che biochimiche degli ormoni dell’adenoipofisi. • Peptidi
• Subunità α comune a tutti gli ormoni
• Subunità β specifica per ogni ormone
Ormoni della neuroipofisi • Antidiuretico o ADH
• Ossitocina o OT
Questi ormoni non vengono prodotti nell’ipofisi ma a
livello ipotalamico e vengono solo immagazzinati
nell’ipofisi anteriore.
Il feedback nega(vo. Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐surrene • L’asse ipotalamo-ipofisi surrene
si sviluppa nell 18a-20a
settimana di gestazione.
• I livelli di ACTH risultano
elevati quando il surrene
produce quantità insufficienti di
cortisolo (iperplasia surrenalica
congenita)
• Elevati livelli di ACTH si
possono avere anche in
condizioni di stress
• L’ACTH è elevato al mattino e
basso alla sera (ritmo
circadiano).
Tests u(li per valutare l’asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐
surrene. • Cortisolo plasmatico (Ipo- o Ipersurrenalismo)
• Cortisoluria (Ipo- o Ipersurrenalismo)
• DHEA-S, Androstenedione, 17 OH progesterone, Testosterone
(Iperplasia surrenalica, Iperandrogenismo surrenalico)
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Bioritmo del cortisolo e dell’ACTH (Ipo- o Ipersurrenalismo)
Test all’ACTH (Iperplasia surrenalica congenita)
Test di soppressione con Desametasone (Ipersurrenalismo)
ITT (Iposurrenalismo)
Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐(roide • Il sistema di controllo tra
ipofisi e tiroide è di tipo
esponenziale (piccole
variazioni degli ormoni
tiroidei comportano grosse
variazioni di TSH).
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RIA
IRMA
Evoluzione nel dosaggio del TSH • Anni ‘60 - RIA
– SF* 1-2 mU/l
• Anni ‘80 - IRMA
– SF* 0,1-0,2 mU/l
• Anni ‘90 - IFMA, ICMA and IBMA
– SF* 0,01-0,02 mU/l
*SF=Sensibilità Funzionale ovvero il valore di TSH con CV del 20% per
dosaggi ripetuti dopo 6-8 settimane. Come interpretare TSH ,FT3/FT4 I valori di riferimento del TSH • Si stanno via via restringendo
– distribuzione Gaussiana dopo trasformazione logaritmica;
– uso di test ultrasensibili
– anticorpi più specifici (eliminata cross reattività con LH e
hCG)
• Nei bambini i valori di TSH sono più elevati che
negli adulti
• I limiti superiori sono destinati ad abbassarsi
Confron( di dosaggi di TSH di 2a e 3a generazione (. Spencer CA, et al. Clinical Chemistry. 42 (1):141-145).
Thyrotropin-­‐releasing hormone TRH • Tripeptide (Glu-His-Pro)
• La sua azione tireotropa è bloccata dagli ormoni
tiroidei
• Stimola la produzione di TSH e PRL e l’mRNA
delle cellule tireotrope e lattotrope
• Stimola il GH negli acromegalici, nell’uremia,
nell’epatopatie, nell’anoressia nervosa, nella
depressione psicotica e nell’ipotiroidismo
• Inibisce la liberazione di hGH durante il sonno per
azione sul SNC
Applicazioni cliniche del test al TRH • Diagnosi di ipotiroidismo latente
• DD ipotiroidismo ipotalamico e ipofisario
• Dimostrazione di attività somatotropinica
residua negli acromegalici
Test al TRH • 200 µg o 5-7 µg/kg e.v.
• Dosaggio TSH (PRL) ai tempi 0,20,40,60,120.
• La risposta normale avviene prontamente e
non supera in genere le 20-25 µU/ml.
• Nell’Ipotiroidismo latente si ha una risposta
esagerata e in quello ipotalamico ritardata.
Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐gonadi (nella femmina) Feto 1°-2° trim
-> FSH e LH elevati
Feto 3° trim
-> FSH e LH bassi
Neonato
-> aumento di LH (e T
nel maschio)
0-6 mesi
-> FSH e LH elevati
1-2 anni
-> FSH e LH elevati solo
nella femmina
2anni-pubertà -> FSH>LH (basse)
Pubertà
-> aumento ampiezza e
frequenza dei picchi,
prima di notte poi anche di giorno
Controllo neuroendocrino nel prepubere GABA
+
Steroidi
-
+
Leptina?
Neurotrasmettitori
eccitatori
NEURONI AD LHRH
DISTRIBUITI NELLA
EMINENZIA MEDIANA
LH-RH
+
LH - FSH
+
Controllo neuroendocrino nel pubere GABA
+
Steroidi
+
Neurotrasmettitori
eccitatori
NEURONI AD LHRH
DISTRIBUITI NELLA
EMINENZIA MEDIANA
Leptina?
LH-RH
+
LH - FSH
+
Dosaggio basale di FSH-­‐LH • Prima dei 10 anni nella femmina e prima dei
12 anni nel maschio i valori elevati di FSH ed
LH possono essere bassi anche negli
ipogonadismi ipergonadotropi.(Conte et al. JCEM, 1975)
• Livelli elevati basali di FSH ed LH permettono
di porre diagnosi di insufficienza gonadica.
Test al LH-­‐RH • 100 mg e.v. dosaggio di FSH e LH ai tempi
0,15,30,60, 180.
NEL PREPUBERE
• Se risposta elevata ->ipogonadismo
• Se risposta normale-> non si può escludere
ipogonadismo primitivo
• Se risposta bassa -> non si può far diagnosi di
ipogonadismo ipogonadotropo
Test LH-­‐RH NEL PZ CON SEGNI DI SOSPETTA PP
• Se FSH ed LH aumentati ed in particolare
LH>FSH -> PPC (tipico del passaggio da
stadio 2 a stadio 3)
• Se FSH ed LH non rispondono in presenza di
segni puberali ->PPP
Asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐gonadi (nel maschio) • L’LH aumenta nei primi
tre mesi di vita e poi
ridiscendere nuovamente
stabilizzandosi ai valori
prepuberi dopo il 6°mese.
• Il dosaggio della
testosteronemia subisce il
medesimo andamento
Test all’hCG • Utile per escludere l’anorchia nel maschio
• Test breve 5000 U/mq s.c./sett. in 3
somministrazioni.
• Test lungo:500-1000 U per 2 volte alla settimana
per 10 settimane.
• Significativo aumento del Testosterone che
normalmente raggiunge il valore di 250 ng/dl.
(Forest, JCEM, 1979; Sizonenko, JCEM, 1975)
Tests u(li per valutare l’asse ipotalamo-­‐ipofisi-­‐
tes(colo. • Testosteronemia
• Test di stimolo con HCG
• Test di stimolo con GnRH
ProlaTna • I livelli di prolattina in età pediatrica non
differiscono da quelli rilevati nelle altre età
• Possibili valori falsamenti elevati da stress.
• Viene stimolato dal TRH
• Il mancato aumento di PRL e di TSH in corso
di test al TRH orientano verso una mutazione
del gene Pit1
Somatotropo -­‐ GH Test di s(molo per GH Valori di riferimento •
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Deficit totale <4 ng/ml ai test classici
Deficit parziale >4 - <10 ai test classici
Deficit totale < 9 ng/ml ai test massimali
Deficit parziale >9 - < 20 ai test massimali
Deficit totale picco inferiore a 3 ng/ml in corso
di sleep test.
Esigenza di avere dei valori di riferimento del laboratorio.
