UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “ LA SAPIENZA” ROMA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA DELL’ETA’ PEDIATRICA
ANNO ACCADEMICO 2015-2016
DIRETTORE PROF. C. Moretti
«UNA PANCITOPENIA NEONATALE NON INFETTIVA»
Dr. Lorenzo Giacchetti
Caso clinico: anamnesi fisiologica
!
F.D. maschio, primogenito, da parto vaginale indotto per gravidanza oltre-termine (41+3
settimane di e.g.); I.U.G.R. nell’ultimo mese; sierologie materne non significative per
infezione fetale; TVR negativo.
!
APGAR: 5/8/10 (necessità di stimolazione/aspirazione e ventilazione con NEOPUFF (FiO2
21%) per circa 2-3’ con successiva ripresa). pH A: 7.25, V: 7.27
!
PN: 2840 (<3°P);
!
Lunghezza: 49 cm (3-10°P);
!
CC: 32 cm (<3°P)
Caso clinico: anamnesi
!
Anamnesi familiare: sostanzialmente muta
!
Anamnesi patologica remota:
!
1° gg di vita: ipoglicemia (valore minimo 1.9 mmol/L) non responsiva all’alimentazione per
os ! G10% ev. 3-5 mg/kg/min;
!
2°gg di vita: scadimento delle condizioni generali, lieve ipotonia ed iporeattività ! PCR 39
mg/L ! infezione neonatale ! emocoltura (negativa) e tp con gentamicina + amoxicillina
per 7 giorni;
!
4°gg di vita: iperbilirubinemia indiretta ! ciclo di fototerapia per 24h
!
5° gg di vita: CMV su urine e ecografia cerebrale nella norma.
!
10°gg: dimissione in buone condizioni generali, suzione autonoma al seno/biberon.
Caso clinico: anamnesi
!
!
Controllo ambulatoriale a 14 gg di vita: scarso incremento ponderale. Esame obiettivo e
neurologico nei limiti di norma.
Anamnesi patologica prossima:
!
A 18 gg di vita viene condotto presso il PS per riferita ipotermia (TC 34°C), ipotonia, letargia
ingravescente e ridotta alimentazione.
!
EO: peso: 2900 gr. Ref cap=3ʺ, FC: 134’; FR: 30’, TC: 34.3°C; PA: 90/60 mmHg. Cute pallida,
estremità fredde, FA normotesa, ipotono diffuso, cuore/torace/addome ndp. Riflessi arcaici
normoevocabili.
PROCEDERE?
Caso clinico
!
1 Bolo NaCl 0.9% 30 ml in 30’;
!
Esami ematochimici in urgenza:
Emogramma:
GB: 1700/mmc (N: 390/mmc. L: 1160/mmc)
PLT: 59000/mmc
Hb: 132 g/L (175 g/L in 3 giornata di vita)
Indici di flogosi:
PCR: 80 mg/L ! (valore max 103 mg/L);
PCT: 0.46 mcg/L (<0,25)
Equilibrio acido-base:
pH: 7,39;
pCO2: 55
pO2: 7;
Na+: 142 mmol/L;
K+: 5 mmol/L,
Cl-: 111 mmol/L:
B.E: -1
HCO3-: 22,6 mmol/L
?
Caso clinico
!
Primo sospetto: infezione neonatale
!
Monitoraggio in continuo
!
Emocoltura ed urinocoltura + rachicentesi ! cefuroxime + gentamicina e.v.
!
Esegue sierologie principali virus a tropismo midollare (EBV/CMV, HSV-1, PCR per Parvovirus
B19); nella norma funzionalità renale, transaminasi, LDH 805 U/L.
!
Prosegue mantenimento con glucosalina 4,6%
!
Nelle successive 24-48h, suzione sempre scarsa (SNG al 100%) con persistenza di ipotonia e
letargia
!
Poi comparsa di polipnea e rientramenti addominali lievi! O2 a bassi flussi ! alti flussi 3-6
L/min
Caso clinico: esami di laboratorio
PLT trasfusione
Ipotesi diagnostiche?
Pancitopenia
(riduzione di 3 linee cellulari)
Costituzionale (ereditaria)
• Anemia di Fanconi
• Schwachmann-Diamond
• Dicheratosi congenita
• Trombocitopenia amegacariocitica
• Sindromi: Down/Dubowitz/Seckel/disgenesia
reticolare/anemia aplastica familiare/Pearson/
Disgenesia reticolare/Noonan
Acquisite
Radiazioni/farmaci/agenti chimici:
• Chemioterapia/benzene
• Cloramfenicolo/antiepilettici/oro
Virus:
• CMV/EBV/HBV/HCV/HIV
Malattie immunitarie:
• Fascite eosinofila
• Ipogammaglobulinemia
• Timoma
Emoglobinuria parossistica notturna
Sostituzione midollare:
• Leucemia/MDS/mielofibrosi
Autoimmune
Caso clinico
Striscio periferico:
Ipotesi diagnostiche?
Pancitopenia
(riduzione di 3 linee cellulari)
Costituzionale (ereditaria)
• Anemia di Fanconi
• Schwachmann-Diamond
• Dicheratosi congenita
• Trombocitopenia amegacariocitica
• Sindromi: Down/Dubowitz/Seckel/disgenesia
reticolare/anemia aplastica familiare/Pearson/
Disgenesia reticolare/Noonan
Acquisite
Radiazioni/farmaci/agenti chimici:
• Chemioterapia/benzene
• Cloramfenicolo/antiepilettici/oro
Virus:
• CMV/EBV/HBV/HCV/HIV
Malattie immunitarie:
• Fascite eosinofila
• Ipogammaglobulinemia
• Timoma
Emoglobinuria parossistica notturna
Sostituzione midollare:
• Leucemia/MDS/mielofibrosi
Autoimmune
Caso clinico
Isoemagglutinine:
Caso clinico
Ipotesi diagnostiche?
Pancitopenia
(riduzione di 3 linee cellulari)
Costituzionale (ereditaria)
• Anemia di Fanconi
• Schwachmann-Diamond
• Dicheratosi congenita
• Trombocitopenia amegacariocitica
• Sindromi: Down/Dubowitz/Seckel/disgenesia
reticolare/anemia aplastica familiare/Pearson/
Disgenesia reticolare/Noonan
Acquisite
Radiazioni/farmaci/agenti chimici:
• Chemioterapia/benzene
• Cloramfenicolo/antiepilettici/oro
Virus:
• CMV/EBV/HBV/HCV/HIV
Malattie immunitarie:
• Fascite eosinofila
• Ipogammaglobulinemia
• Timoma
Emoglobinuria parossistica notturna
Sostituzione midollare:
• Leucemia/MDS/mielofibrosi
Autoimmune
Caso clinico
!
Sindrome da attivazione
macrofagica?
!
Ecografia dell’addome: …
assenza di organomegalie…
!
Ferritinemia: 433 microg/L
Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–131
Caso clinico
!
Carenza di Vitamina B12 (cobalamina):
Pediatr Blood Cancer. 2016 Apr
Caso clinico
!
Eziologia:
!
insufficiente apporto dietetico o da
malassorbimento
• Anamnesi materna: muta per
eventuali gastriti croniche/dieta
vegana. Assunzione regolare di
integratore multivitaminico.
• Esami ematochimici materni:
Hb: 116 g/L
MCV 96 fL
B12: 364 pmol/L
Caso clinico
Caso clinico
!
Eziologia:
!
insufficiente apporto dietetico o da
malassorbimento
!
Anomalie del trasporto e/o metabolismo
intracellulare della cobalamina
• Anamnesi materna: muta per
eventuali gastriti croniche.
Assunzione regolare di
integratore multivitaminico.
• Esami ematochimici materni:
Hb: 116 g/L
MCV 96 fL
B12: 364 pmol/L
Caso clinico
!
La sera del 11/10/2016 ci viene
comunicato telefonicamente forte
sospetto di malattia del metabolismo
della Cobalamina
Mattina successiva prima
somministrazione di OHCobalamina 1 mg i.v. previa
raccolta campione urine per
acidi organici urinari e II°
Guthrie
Diagnosi definitiva
!
ACIDEMIA METILMALONICA CON
OMOCISTINURIA
Diagnosi definitiva
!
Definizione: difetto congenito del metabolismo della vitamina B12 (OMIM 277980 277400 277410 614857).
!
Trasmissione AR
4 gruppi di complementazione: cblC, cblD, cblF e cblJ
!
!
DIFETTO DEL GRUPPO CBLC DI COMPLEMENTAZIONE DELLA COBALAMINA CON MANCATO RILASCIO INTRACELLULARE DELLA COBALAMINA.
!
Mutazione c.271dupA gene MMACHC
!
GENITORI PORTATORI
!
L'omocisteina plasmatica totale è pari 168 uM già in riduzione dopo la prima somministrazione di vit. B12.
Diagnosi definitiva
NB: Interessata sia la via
dell’omocisteina-metionina
sia la via dell’acido
metilmalonico ! prognosi
peggiore
Diagnosi definitiva
!
!
Epidemiologia: incidenza di 1/67000/anno
Clinica:
!
Esordio neonatale/età adulta (prima si manifesta peggiore è la diagnosi)
!
Ritardo dello sviluppo/segni di anemia megaloblastica/letargia/convulsioni. Pz con
cblC presentano deterioramento neurologico acuto e retinico, microcefalia e gravi
anomalie cerebrali con idrocefalo, alterazioni della sostanza bianca e lesioni atipiche
dei gangli della base. Pz che diventano sintomatici dopo l’epoca neonatale possono
sviluppare atassia, demenza e psicosi.
Diagnosi definitiva
!
!
!
Diagnosi: dosaggio AA e acidi organici in particolare omocisteina plasmatica
totale. Conferma con test di complementazione su fibroblasti e
identificazione mutazione genetica.
Diagnosi differenziale: deficit acquisito
Diagnosi prenatale: dosaggio metilmalonato e omocisteina liquido
amniotico e metabolismo cobalamina in colture amniociti. Diagnosi
molecolare se già noto gene implicato. Terapia prenatale sembra dare buoni
risultati.
Diagnosi definitiva
!
Trattamento:
!
OH-cobalamina IM e acido folico per os ! buon controllo metabolico e disturbi
ematologici; persistono problemi neurologici.
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
