Caso clinico

Tumori del testicolo
Corso di Oncologia - Anno 2016
Antonio Frassoldati
Caso clinico
T.F., maschio, caucasico, anni 20
Comorbidità:
•Allergia alle graminacee e a betalattamici
Anamnesi patologica:
•A 4 anni intervento per asportazione di Astrocitoma
cerebellare, seguito da f/u e con strabismo post-chirurgia
poi corretto
•Settembre 2014 asportazione chirurgica di nevi della
regione scapolare sx superiore e inferiore->EI:nevo
composto prevalentemente giunzionale
Caso clinico
Febbraio 2016: episodi bronchitici ricorrenti trattati con
antibioticoterapia
Maggio 2016: accesso in PS per recrudescenza dei
sintomi respiratori e persistenza di febbreàesecuzione di
Rx torace (lesione mediastinica)
Ricovero in Pneumologia dove
esegue TC total/body
Caso clinico
Riscontro di massa mediastinica (13.1 x 11.7 x 15.3 cm) con effetto massa e
dislocazione posteriore delle principali
strutture vascolari mediastiniche, associata a versamento pericardico
Caso clinico
Diagnosi differenziale (massa mediastino
anteriore)
•Tumori timici
•Tumori a cellule germinali (teratoma, seminoma,
altri)
•Linfomi e linfoadenopatie
•Tumori mesenchimali (lipoma)
•Patologie della tiroide (gozzo)
•Patologie delle paratiroidi
•(Mediastinite)
Caso clinico
Come tipizzare la lesione mediastinica?
Biopsia
Caso clinico
07/05/2016: Intervento di Biopsia mediastinica
a cielo aperto mediante minitoracotomia
anteriore, nella stessa data veniva sottoposto a
posizionamento di drenaggio pericardico
Successivo trasferimento in
Terapia intensiva per
insufficienza respiratoria
post manovre
Caso clinico
Biopsia positiva per “Tumore a cellule germinali tipo
seminoma con componente a cellule
sinciziotrofoblastiche isolate ed in microaggregati”
Ecografia testicolare e visita urologica: negative
Markers tumorali all’esordio:
•Alfa-fetoproteina 1484 ng/ml
•Beta-HCG 2046 mU/ml
•Latticodeidrogenasi (LDH) 649 U/L
per quanto raro (~1%), è il K. solido più
frequente nella giovane età
[incidenza variabile a seconda del sottogruppo istologico]
%
35
30
25
20
15
10
5
0
.
0-14
15-29
30-44
45-59
60-74
75+
anni
è guaribile in un’elevata percentuale di casi
Epidemiologia
D I ST RI BU Z I ON E % D EI C A SI I N C I D EN TI N EL 2 0 0 1 P ER
F AS C E D ' ET A' a M o den a
Fattori di rischio
razza bianca
familiarità
criptorchidismo
precedenti K. testicolari o pregressi
interventi in regione inguino-scrotale
oligo-azospermia: la diminuzione media del
conteggio degli spermatozoi registrata
nell’ultimo mezzo secolo coincide con il netto
aumento di K. del testicolo - ciò potrebbe essere
dovuto a fattori
ambientali (Es.: erbicidi) che
.
inibiscono la spermatogenesi
i K. germinali possono essere associati a
sarcoidosi
Classificazione WHO
Classificazione WHO
1. Tumori a cellule germinali (95%)
- Seminoma
•Tipico, anaplastico, con sinciziotrofoblasto, spermatocitico
- Non seminoma
•Carcinoma embrionale
•Tumore del sacco vitellino (o del seno endodermico)
•Coriocarcinoma
•Teratoma (maturo, immaturo)
2. Tumori non germinali (5%)
•Tumori dello stroma specializzato (a cellule di Leydig, del Sertoli, della
granulosa)
•Tumori dello stroma non specializzato (fibroma, lipoma, linfoma, sarcoma)
L’esame istopatologico va condotto su tutta la massa testicolare,
mediante analisi di sezioni seriate,
seriate per poter individuare tutti
gli istotipi presenti
Carcinoma
embrionario
Yolk-sac
Α-FP
Seminoma
spermatocitico
CD30
.
Seminoma
Teratoma
Fosfatasi alcalina specifica
citocheratina
Coriocarcinoma
Beta -HCG
Fattori di rischio
Forma mista
Tumori a cellule germinali
•Originano dall’epitelio dei tubuli seminiferi; i diversi istotipi possono
presentarsi in forma pura o combinata.
•La sede è il testicolo nel 90% dei casi; nel 10% il tumore origina nel
retroperitoneo, mediastino, ghiandola pineale.
•Seminoma: è il più frequente; picco di incidenza tra 30 e 39 anni.
•Carcinoma embrionale: massima frequenza tra 20 e 29 anni.
•Tumore del sacco vitellino (yolk sac): tipico dell’infanzia.
•Coriocarcinoma: fra terza e quarta decade di vita.
•Le neoplasie costituite da più di un istotipo sono classificate come
non seminomi.
•Il seminoma associato ad altri istotipi oppure ad alti livelli di afetoproteina deve essere considerato come non seminoma.
Possibile
patogenesi
dei tumori
germinali
Hanna NH, Einhorn LH. N Engl J Med
2014;371:2005-2016
Marcatori Tumorali sierici
• Alfa-fetoproteina (AFP)
Prodotta dalle cellule del seno endodermico.
Solo nei non seminomi; un seminoma con elevata AFP deve essere considerato come non seminoma.
Aumento anche in: epatocarcinoma, tumori polmonari, pancreatici, patologie benigne del fegato.
• Gonadotropina corionica umana (HCG)
Prodotta dal sinciziotrofoblasto.
Può essere elevata sia nei seminomi sia nei non seminomi.
Falsi positivi: ipogonadismo, uso di cannabis.
I due marcatori vengono dosati in modo seriato dopo orchiectomia; la loro persistenza è indice di
metastatizzazione. Tempo di dimezzamento: 5 giorni per AFP, 24 ore per beta -HCG.
• Lattico-deidrogenasi (LDH)
Enzima cellulare presente nel fegato, rene, muscoli.
Livelli elevati sono correlati al volume e alla proliferazione cellulare.
Utile come indice prognostico, ma anche nella diagnosi e nel follow-up.
• Enolasi neurone specifica (NSE)
Elevata sensibilità e specificità nel seminoma
Stadiazione
Classificazione prognostica
International Germ-Cell Collaborative Group Consensus Conference
Suddivisione in Stadi
Caso clinico
In considerazione dell’istologia e dello
stadio di malattia (malattia avanzata)
quale trattamento scegliere?
Terapia (Seminoma puro)
Stadio clinico I
•Dopo orchiectomia è spesso opportuno eseguire radioterapia sui linfonodi
sottodiaframmatici; tale procedura consente di ottenere il 97% di guarigioni definitive;
in caso di ricaduta, che si verifica in genere fuori dal campo irradiato, radioterapia o
chemioterapia.
Stadio clinico IIA e IIB
•Radioterapia lomboaortica ed iliaca omolaterale + sovradose sulle adenopatie.
•La percentuale di ricadute è del 10-15%.
•Se adenopatie > 3 cm prossime al rene, si preferisce eseguire chemioterapia (PEB x 3
cicli) per preservare l’organo dal danno da radiazioni.
Stadio clinico IIC e III
•Chemioterapia contenente cisplatino.
•Le masse residue al termine della chemioterapia vengono in genere monitorate con
TAC (o eventualmente PET) e in caso di mancata regressione vengono irradiate.
•Guarigione nel 90% dei casi.
Terapia (Non Seminoma)
Stadio clinico I
•Interventi possibili dopo orchiectomia: 1) Follow-up e
trattamento solo se ricaduta, 2) Linfoadenetomia
retropenitoneale di staging, 3) chemioterapia adiuvante con PEB
per 2 cicli (viene proposta in alternativa alla linfoadenectomia
nei pazienti ad alto rischio di ricaduta)
Stadio clinico IIA con marcatori sierici normali dopo
orchiectomia
•Interventi possibili: 1) Linfodenectomia retroperitoneale, 2)
Chemioterapia primaria (PEB x 3 cicli) seguita da asportazione
della malattia residua
Terapia (Malattia avanzata)
Chemioterapia
Farmaci attivi
•Vinblastina, bleomicina, cisplatino, carboplatino, etoposide, actinomicina-D,
ciclofosfamide, ifosfamide, paclitaxel
Polichemioterapia
•Per vari anni lo schema di riferimento è stato il PVB (cisplatino, vinblastina,
bleomicina).
•Oggi è stato sostituito dallo schema PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina)
per la maggiore efficacia e la minore tossicità midollare e neuromuscolare.
•Gli schemi contenenti cisplatino risultano del 10% più attivi di quelli
contenenti carboplatino.
•Atri schemi attivi: PE (cisplatino, etoposide), VIP, PEI (cisplatino, etoposide,
ifosfamide), PVI, VeIP (cisplatino, vinblastina, ifosfamide), TIP (cisplatino,
ifosfamide, paclitaxel).
Terapia (Malattia avanzata)
Chemioterapia
•Vengono praticati 3-4 cicli di chemioterapia; eventuali masse residue devono
essere asportate chirurgicamente, purché i marcatori sierici si siano
normalizzati.
•La procedura è in grado di ottenere complessivamente circa l’80% di
guarigioni
•Buona prognosi: 3 cicli di PEB o 4 cicli di PE + eventuale chirurgia; 90% di
guarigioni.
•Prognosi intermedia: 4 cicli di PEB + eventuale chirurgia; 70% di remissioni
complete.
•Cattiva prognosi: 4 cicli PEB.
Chirurgia dopo chemioterapia
•Asportazione radicale delle lesioni residue (evidenziate con TAC o RM), se
marcatori negativi.
•L’esame istologico delle masse residue può rivelare: teratoma maturo (45%
dei casi), fibrosi e necrosi (45%), carcinoma vitale (10%))
Terapia (Malattia avanzata)
Chemioterapia di salvataggio
•In caso di:
•Risposta parziale alla chemioterapia primaria ma persistenza di marcatori
sierici elevati;
•Asportazione parziale delle masse residue;
•Pazienti non responsivi alla chemioterapia primaria.
•Gli schemi standard sono PEI o VeIP: efficaci nel 50% dei casi.
•TIP: in uno studio ha ottenuto il 70% di risposte complete.
•Ruolo della chemioterapia ad alte dosi con trapianto autologo o con il
supporto di cellule staminali autologhe.
Chirurgia di salvataggio
•In caso di risposta parziale a chemioterapia di seconda o terza linea.
•E’ necessario cercare di asportare tutta la malattia residua.
Caso clinico
Il paziente, vista l’urgenza clinica, inizia quindi
trattamento chemioterapico secondo schema
PEB (Cisplatino 20mg/mq, Etoposide 100mg/mq
e Bleomicina 30mg), con tossicità ematologica
(neutropenia febbrile che ha richiesto uso di GCSF e antibioticoterapia) e mucosite G2, di cui
esegue 3 cicli da Maggio a Luglio 2016
Neutropenia febbrile
La Neutropenia Febbrile è un evento relativamente
frequente nei pazienti affetti da neoplasia in corso
di trattamento chemioterapico.
Si tratta di una delle complicanze più importanti
della chemioterapia, potenzialmente pericolosa per
la vita che richiede un pronto intervento medico. In
caso di neutropenia febbrile vi è un rischio di
sviluppare rapidamente un’infezione grave e
talvolta mortale, particolarmente in caso di
infezione da batteri Gram-negativi, a causa di
assenza delle difese immunitarie dei neutrofili.
Caso clinico
NB: vista l’urgenza clinica di inizio di chemioterapia,
il paziente non ha eseguito crioconservazione del
seme
Infatti…
Cisplatino ed Ifosfamide producono oligospermia
nel 75-100% dei casi, in genere transitoria.
Perciò è di norma raccomandata la raccolta del
liquido seminale prima dell’inizio dei trattamenti
medici.
Caso clinico
Agosto 2016: TC torace/addome con mdc con
riscontro di Risposta parziale di malattia
Markers tumorali
Agosto ‘16
Alfa fetoproteina 2.3 ng/ml
Beta HCG 0.6 mU/ml
LDH 232 U/L
Caso clinico
Il paziente prosegue con un ulteriore ciclo di
chemioterapia secondo schema PEB (Agosto 2016),
con buona tolleranza.
Settembre ‘16
Ulteriore decremento dei markers:
•Alfa fetoproteina 1.3 ng/ml
•Beta HCG 0.6 mU/ml
•LDH 134 U/L
Caso clinico
Settembre 2016: PET total/body
Tenue e disomogena captazione (SUV max 4.1) a carico della nota massa mediastinica,
in assenza di ulteriori iperaccumuli patologici
Caso clinico
Settembre 2016: esegue procedura di raccolta di
cellule staminali in previsione di eventuale
trattamento chemioterapico ad alte dosi.
N.B. Si esclude al momento intervento chirurgico
Si opta quindi per rivalutazione a breve con Tc
torace/addome
Caso clinico
Ottobre 2016: TC torace/addome di rivalutazione
Stazionarietà dimensionale della nota lesione mediastinica che presenta lieve incremento
della sua componente pluriloculata che determina attualmente impronta sul
tronco comune dell'arteria polmonare
Caso clinico
Cosa fare dopo la chemioterapia
1) Chirurgia delle masse residue
2) Follow up
ogni 2 mesi nei primi 2 anni
ogni 4 mesi nei successivi 2 anni
ogni 6 mesi fino al sesto anno
ogni anno fino al decimo anno
Con EO, markers, Rx torace, ecografia di
fegato – reni – linfonodi retroperitoneali
Follow-up
Dura 10 anni anche se la maggior parte
delle recidive si osserva entro i primi 2
anni: