Test di laboratorio nelle malattie epatiche e pancreatiche

Parte 4a.
Malattie pancreatiche
Test di laboratorio nelle
malattie epatiche
e pancreatiche
Fiumicino, 16 aprile 2016
www.cos.it/MEDITER
Dr. Lamberto Bertucci
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Malattie pancreatiche
Mentre nel caso di malattie epatiche spesso ci
troviamo a dover approfondire il problema
partendo da risultati anormali di analisi richieste
di routine, nel caso delle malattie pancreatiche i
tests enzimatici servono per porre conferma di un
sospetto diagnostico.
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Malattie pancreatiche
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Pancreatite acuta
[American College of Gastroenterolgy: Evidenza moderata]
La diagnosi di Pancreatite acuta richiede la presenza di
almeno due dei seguenti criteri:
●
●
●
Dolore addominale compatibile con Pancreatite,
Lipasemia ed amilasemia superiori al triplo del limite
della norma,
Reperti tipici alla indagini di imaging.
La diagnosi va confermata entro 48 dal ricovero.
In pratica il Medico di famiglia, in presenza di sintomi
indicativi della malattia, come prima cosa dovrebbe
richiedere amilasemia e lipasemia.
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Pancreatite acuta
Analisi di laboratorio utili per la diagnosi:
●
●
Amilasi e lipasi per la diagnosi iniziale;
Tripsinogeno-2 urinario (>50 mcg/L), per la diagnosi
differenziale con altre patologie addominali acute.
[Dynamed: Evidenza livello 2]
Altri accertamenti complementari:
●
Trigliceridi, in assenza di colelitiasi o etilismo,
[American College of Gastroenterolgy: Evidenza moderata]
●
●
Azotemia, creatinina, transaminasi, albumina, glicemia, LDH, emocromo, calcio ed emogasanalisi possono
rivelare comorbilità e sono utili per la prognosi;
PCR per valutare la gravità (Sensibilità 80%, Specificità
76%, Valore Predittivo Positivo 67%).
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Pancreatite acuta
Dynamed: Abdominal pain - differential diagnosis
Altre possibili cause di dolore addominale acuto:
Polmonite;
●
Appendicite;
●
Colelitiasi;
● Nefrolitiasi;
●
Aneurisma aortico.
●
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Pancreatite acuta
Possibili cause di amilasemia e lipasemia elevate:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Neoplasie pancreatiche;
Pseudocisti pancreatica;
Colecistite acuta o colangite;
Ostruzione, ischemia o perforazione intestinale;
Neoplasie ovariche;
Adenocarcinoma endometriosico;
Neoplasie polmonari;
Chetoacidosi diabetica;
HIV;
Traumi cerebrali;
Insufficienza renale.
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Pancreatite acuta
Cause di amilasemia elevata con lipasemia normale:
Patologie parotidee;
● Riduzione del filtrato glomerulare;
● Malattie addominali extra-pancreatiche con flogosi:
✔ Appendicite acuta,
✔ Colecistite acuta,
✔ Ostruzione o ischemia intestinale,
✔ Ulcera peptica,
✔ Malattie ginecologiche.
●
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Pancreatite acuta
Altre cause di lipasemia elevata:
Parotite;
● Iperlipemia tipo I e IV;
● Malattie
gastrointestinali (perforazione o ischemia
intestinale, ulcera peptica);
● Patologie
epatobiliari (colecistite acuta, ostruzione
biliare extra-epatica, sindrome post-colecistectomia);
● Insufficienza renale acuta;
● Trauma (fratture ossee, embolia lipidica, sindrome da
schiacciamento);
● Febbre del West-Nilo (da Flavivirus);
● Macrolipasemia (causa rara).
●
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Pancreatite acuta
Amilasi
●
●
●
●
La determinazione della sola amilasemia non
permette una diagnosi affidabile;
L'amilasemia aumenta dopo poche ore dall'insorgenza
della malattia e torna alla normalità dopo 3 – 5 giorni;
L'amilasemia può essere normale:
✔ in circa il 20% dei pazienti ricoverati,
✔ nella Pancreatite acuta alcolica,
✔ nelle riacutizzazioni della Pancreatite cronica,
✔ nei pazienti con ipertrigliceridemia;
Un'amilasemia elevata può riscontrarsi in caso di gravi
patologie addominali, riduzione della filtrazione
glomerulare, macro-amilasemia.
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Pancreatite acuta
Lipasi
●
●
●
●
La determinazione della sola lipasemia non
permette una diagnosi affidabile;
La lipasemia resta elevata più a lungo dell'amilasemia
e può fornire più informazioni in pazienti con
presentazione ritardata della malattia;
Il valore della lipasemia non è correlato con la gravità
della malattia;
Un aumento della lipasemia il primo giorno ha una
maggiore accuratezza diagnostica rispetto alle
variazioni dell'amilasemia.
[Dynamed: Evidenza livello 2]
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Pancreatite acuta
Diagnosi differenziale tra Pancreatite
acuta alcolica e biliare (1)
●
●
Livelli di ALT (GPT) >150 UI/L sono indicativi di
Pancreatite acuta biliare (Sensibilità 48%, Specificità
96%, Valore Predittivo Positivo >95%);
Un rapporto lipasi/amilasi >2 è indicativo di Pancreatite alcolica (Sensibilità 91%, Specificità 76%, Valore
Predittivo Positivo 85%, Valore Predittivo Negativo
87,5%);
[Dynamed: Evidenza livello 2]
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Pancreatite acuta
Diagnosi differenziale tra Pancreatite
acuta alcolica e biliare (2)
●
●
Per la diagnosi differenziale è utile un sistema di
valutazione basato su sette variabili (amilasemia,
amilasuria, AST, ALT, fosfatasi alcalina, rapporto
lipasi/amilasi e volume corpuscolare medio);
Assegnando il valore 1 in caso di alterazione di ognuna
di queste variabili e di rapporto lipasi/amilasi <2, un
risultato >4 individua una Pancreatite biliare con
Sensibilità 92% e Specificità 94%. [Dynamed: Evidenza livello 2]
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Malattie pancreatiche
Dr. Lamberto Bertucci
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Pancreatite cronica
Amilasi e lipasi possono essere elevate ma non sono
specifiche e quindi non sono utili per la diagnosi o
per il follow-up della malattia.
Criteri per sospettare la diagnosi:
●
●
●
Episodi ricorrenti di Pancreatite acuta (soprattutto
dopo colecistectomia);
Complicazioni tipo pseudocisti, ostruzione degli organi
adiacenti o trombosi;
Reperti indicativi di insufficienza pancreatica
endocrina o esocrina come mal-digestione o diabete.
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Pancreatite cronica
Accertamenti necessari
per confermare la diagnosi
●
●
●
TAC addome con m.d.c. o colangiopancreatografia
retrograda endoscopica (ERCP) o risonanza magnetica
colangiopancreatografica (CPRM);
Esame istologico su biopsia o resezione di campione di
tessuto pancreatico;
Test
secretorio
dopo
stimolazione
ormonale
(secretina) che evidenzi una riduzione dei bicarbonati
nell'aspirato duodenale.
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Pancreatite cronica
Criteri diagnostici
(1)
Pancreatite cronica accertata se sono presenti:
reperti sicuri ad imaging o biopsia;
● reperti probabili ad imaging o biopsia e almeno due
dei seguenti segni:
✔ dolore addominale ricorrente,
✔ livelli anormali degli enzimi pancreatici (aumentati o
ridotti) nel sangue o nelle urine (ridotti), rilevati
ripetutamente,
✔ anomalie della funzione esocrina osservate col test
dell'acido N-benzoil-L-tyrosyl-p-aminobenzoico almeno 2 volte a diversi mesi di distanza.
●
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Pancreatite cronica
Criteri diagnostici
(2)
Pancreatite cronica probabile se sono presenti:
●
Reperti probabili ad imaging o biopsia.
Pancreatite cronica precoce se sono presenti:
●
Reperti ad imaging o biopsia e almeno due dei
seguenti segni:
✔ dolore addominale ricorrente,
✔ enzimi pancreatici anormali,
✔ anormale funzione esocrina pancreatica,
✔ abuso continuativo di alcol (>80 mg/die di etanolo).
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Pancreatite cronica
Criteri diagnostici
●
●
●
(3)
Questi criteri non sono applicabili a Pancreatite
autoimmune o ostruttiva a causa della loro potenziale
reversibilità;
In circa il 5% dei pazienti con neoplasia pancreatica
può accadere che venga posta una diagnosi iniziale di
Pancreatite cronica;
È sempre necessario prendere in considerazione una
diagnosi differenziale (colecistite, ostruzione dei dotti
biliari, ulcera peptica, gastroparesi, malassorbimento,
appendicite, ostruzione o ischemia intestinale, m. di
Crohn, patologie ovariche, nefropatia cronica,
pancreatite acuta).
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Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Pancreatite cronica
Test di laboratorio che possono essere utili
●
●
●
●
●
●
Emocromo per valutare eventuali infezioni;
Trigliceridemia (causa rara della malattia);
Calcemia (iperparatiroidismo causa rara di malattia);
Glicemia ed HbA1C, oppure test da carico orale (il
diabete può essere una complicanza);
Transaminasi, fosfatasi alcalina e bilirubina per valutare ostruzione biliare o concomitante epatopatia;
Auto-anticorpi se si sospetta Pancreatite autoimmune.
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
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Malattie pancreatiche
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
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Neoplasie pancreatiche
Criteri diagnostici
Sospettare la diagnosi in presenza di sintomi come
dimagrimento, dolore addominale e ittero;
● Test di imaging diagnostici:
✔ Tomografia
(TC) elicoidale computerizzata con
doppia fase,
✔ Ecografia endoscopica (EUS) se TC negativa o poco
chiara e forte sospetto clinico;
● Esame istologico di conferma ottenibile con:
✔ colangio-pancreatografia retrograda endoscopica,
✔ agoaspirato tele-guidato,
✔ agoaspirato endoscopico eco-guidato;
● La biopsia non è necessaria se il paziente è candidato
all'intervento chirurgico.
●
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
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Neoplasie pancreatiche
Esami di imaging
La Tomografia (TC) elicoidale computerizzata con
doppia fase è il test di scelta per una prima diagnosi;
● L' Ecografia endoscopica (EUS) in grado di chiarire
dubbi insorti con TC;
● La
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
(ERCP) va eseguita in caso di ittero con necessità di
stent per rilevare l'ostruzione;
● La
Risonanza magnetica colangiopancreatografica
(MRCP) è più utile della ERCP e utile quanto la EUS in
caso di coledocolitiasi o per determinare la malignità.
●
[Dynamed: Evidenza livello 1]
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Neoplasie pancreatiche
Esami ematologici
Possono essere rilevati:
● Valori anormali nei tests funzionali epatici, come un
aumento della bilirubina coniugata in caso di
ostruzione biliare,
● Valori elevati di fosforasi alcalina (ostruzione biliare),
● Iperglicemia,
● Anemia.
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
REMIND
Sensibilità, Specificità e Valore predittivo
Sensibilità = capacità del test ad individuare
malattia: più è alta, meno sono i falsi positivi;
● Specificità
= capacità del test ad escludere
malattia: più è alta, meno sono i falsi negativi;
● Valore
predittivo positivo: più è elevato più
probabile che un test positivo individui la malattia;
● Valore
predittivo negativo: più ò elevato più
probabile che un test negativo escluda la malattia.
●
la
la
è
è
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali
Antigene CA 19-9
Utilizzabile in pazienti con neoplasia pancreatica nota
per il monitoraggio della terapia, per indicarne la
progressione e per una precoce identificazione di
recidive (Sensibilità 77,3% e Specificità 91,1%);
● Non è specifico della malattia e non rappresenta
uno strumento di screening;
● La positività combinata di CA 19-9 e CA 125 ha una
capacità predittiva maggiore con Sensibilità 88% e
Specificità 78%;
[Dynamed: Evidenza livello 2]
● Elevati livelli di CA 19-9 possono essere indicativi di
neoplasia inoperabile. [Dynamed: Evidenza livello 2]
●
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali
Antigene CA 125
●
Ha Sensibilità 61%, Specificità 88%, Valore predittivo
positivo 88% e Valore predittivo negativo 51% per la
diagnosi differenziale tra tumori maligni e benigni.
CEA test
●
Non ha correlazioni con l'eventuale presenza della
malattia.
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali
Amiloide serico (SAA) e aptoglobina associati
●
Hanno un'efficacia diagnostica maggiore della sola
determinazione del CA 19-9 ; [Dynamed: Evidenza livello 2]
Biomarker
Aptoglobina
SAA
CA-19-9
Combinazione Aptoglobina
SAA e CA-19-9
Sensibilità Specificità
82.7%
34.7%
77.3%
71.1%
90.2%
91.1%
81.3%
95.5%
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali
Micro-RNA su sangue intero
●
Può migliorare la diagnosi rispetto alla sola determinazione del CA 19-9 ; [Dynamed: Evidenza livello 2]
Biomarker
Micro-RNA da solo
CA-19-9
Combinazione Micro-RNA e
CA-19-9
Sensibilità
Specificità
85%
77.3%
48%
91.1%
85%
98%
Dr. Lamberto Bertucci
Dr.. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli