colestasi

Parte 2a.
Colestasi
Test di laboratorio nelle
malattie epatiche
e pancreatiche
Fiumicino, 16 aprile 2016
www.cos.it/MEDITER
Dr. Lamberto Bertucci
Dr. Ugo Montanari
Dr. Domenico Quadrelli
COLESTASI
Alterazioni dei test enzimatici indicative di colestasi
sono meno comuni rispetto quelle relative al danno
epatocellulare.
La bilirubina e la fosfatasi alcalina (ALP) sono gli
esami di routine.
La gamma-GT (GGT) rappresenta un esame addizionale
in particolari situazioni a causa della sua alta sensibilità
ma bassa specificità.
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Dr.. Ugo Montanari
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COLESTASI
FOSFATASI ALCALINA
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(1)
E' un enzima che trasporta i metaboliti attraverso la
membrana cellulare.
Le malattie del fegato e dell'osso (ricordare adolescenti)
sono la causa più frequente di una sua alterazione.
E' localizzata anche a livello di placenta (cresce nel
terzo trimestre di gravidanza), reni, intestino e leucociti
per cui anche in malattie di tali organi può
aumentare.
La ALP epatica è localizzata sull'epitelio superficiale
dei dotti biliari ed ha una emivita plasmatica di 1
settimana (lento aumento, lenta discesa).
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COLESTASI
FOSFATASI ALCALINA
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(2)
Per stabilire l'origine dell'aumento della ALP si rende
necessaria la misurazione anche della gamma-GT.
Il grado dell'aumento della ALP non è di aiuto nella
diagnosi mentre lo sono i sintomi presenti e l'anamnesi
con particolare attenzione alle comorbilità che
possono offrire indizi fondamentali.
L'ecografia epatica può mettere in evidenza ostruzione
delle vie biliari, malattia epatica cronica, cirrosi
epatica e masse epatiche.
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Fosfatasi alcalina oltre i valori massimi di riferimento
Causa epatica
Contesto clinico
Conferma della diagnosi
determinando la GGT
Dati ulteriori
Causa exta-epatica
Ecografia epatica
Diagnosi
Farmaci sospetti
Aumento di bilirubina
e/o transaminasi
Donna con altre patologie
autoimmuni concomitanti
Aumento di IgM, AMA Segni di malattia
e colesterolo
sistemica
Cirrosi biliare
primitiva
Coesistente malattia
infiammatoria intestinale
Presenza di ANCA,
ERCP diagnostica
Segni di malattia
sistemica
Colangite sclerosante primitiva
Dolore quadrante addominale
superiore, febbre
Aumento bilirubina
Dilatazione vie biliari Ostruzione biliare
Patologie maligne exta-epatiche
Correlati alla malattia
primaria
Masse epatiche
Altre patologie concomitanti
Può essere necessaria
biopsia epatica
Normale o segni di
malattia sistemica
Normale
Colestasi iatrogena
AMA = Anticorpi anti-mitocondri – ANCA = Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili
ERCP = Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
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COLESTASI
GAMMA-GT (GGT) (1)
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E' un enzima microsomiale presente negli epatociti e
nelle cellule epiteliali biliari, nei tubuli renali, nel
pancreas e nell'intestino.
Vari farmaci, tra cui gli anti-convulsivanti e i
contraccettivi, possono indurre un suo aumento.
Un suo incremento può essere osservato in un certo
numero di malattie non epatiche (BPCO, insufficienza
renale e dopo IMA), ma anche in ogni tipo di malattie
epatiche.
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COLESTASI
GAMMA-GT (GGT)
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(2)
Nelle epatopatie alcooliche il suo aumento può essere
marcato (oltre 10 volte il valore normale) con una ALP
moderatamente aumentata (GGT/ALP >2,5).
Nel 50% dei pazienti con steatosi epatica non alcolica
l'aumento della GGT è di 2-3 volte superiore al limite
normale.
Nel 30% dei casi di Epatite cronica di tipo C il suo
valore è aumentato.
Un aumento delle GGT in epatopatie croniche è quasi
sempre associato a danno dei dotti biliari e fibrosi.
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COLESTASI
Bilirubina
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(1)
La bilirubina è un prodotto del catabolismo
dell'emoglobina da parte del sistema reticoloendoteliale.
La degradazione dell'eme porta alla formazione di
bilirubina non coniugata che viene trasportata nel
fegato.
La UDP-glucuronil-transferasi epatica coniuga la
bilirubina non coniugata (non solubile) con l'acido
glicuronico (bilirubina coniugata, idro-solubile) e poi
la secerne nella bile.
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COLESTASI
Bilirubina
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(2)
La bilirubina coniugata (o diretta) è praticamente
assente nel siero di persone sane: un suo aumento
avviene quando il fegato ha perso la metà della sua
capacità escretoria e quindi un suo aumento è di solito
indice di malattia epatica.
La bilirubina non coniugata (o indiretta) può crescere
o per aumento della produzione o per ridotta
captazione epatica o per entrambe le cause.
Nell'adulto la causa più comune di iperbilirubinemia
indiretta è costituita dalla sindrome di Gilbert.
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Iperbilirubinemia: cause, sintomi e alterazioni biochimiche
Tipo
Bilirubina non coniugata
Cause
Sintomi e alterazioni biochimiche
Emolisi
Ridotti livelli di Hb e aptoglobina, aumento
dei reticolociti
Sindrome di Gilbert
Nulla
Ematoma
Aumento di CPK e LDH
Eritropoiesi inefficace
Bilirubina coniugata
Ostruzione biliare
Preceduta da marcato aumento delle
transaminasi;
sintomi (nausea, febbre,
dolore quadrante addominale superiore)
Epatite
Concomitante aumento delle transaminasi
Cirrosi
La transaminasi possono essere normali o
poco elevate; altri segni clinici e strumentali
di malattia epatica cronica
Malattie colestatiche
autoimmuni
Marcato aumento di ALP con transaminasi
poco elevate; presenza di altre malattie
autoimmuni o infiammatorie intestinali
Nutrizione parenterale
Aumento di ALP e GGT
Farmaci o tossine
Concomitante aumento di ALP
Sindrome del dotto
biliare fantasma
Reazione a farmaci dopo trapianto
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Tests per l'attività sintetica del fegato
Per valutare l'attività della massa epatica, cioè del
fegato nel suo insieme come organo, abbiamo a
disposizione due test:
Albuminemia
● TAP (attività protrombinica)
●
Non si tratta di test specifici per le malattie epatiche,
perché possono essere alterati anche in altre patologie.
Tuttavia, quando è appurato che la causa della loro
alterazione è di origine epatica, sono utili per
monitorare l'attività di sintesi dell'organo.
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Tests per l'attività sintetica del fegato
Il TAP può essere monitorato per valutare il rischio di
insufficienza epatica acuta, ma non è utile per valutare
il danno cronico.
Albumina e TAP vanno interpretati nell'ambito del
contesto clinico e biochimico del paziente.
In caso di ittero ostruttivo si riduce l'assorbimento di
vitamina K con conseguente del aumento TAP; in tal caso
la terapia con vitamina K è di giovamento, mentre non lo
è in caso di ittero da danno epatico.
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