Mazzucchelli L,Fibroxantoma atipico, luglio/agosto 2009.

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 40
L. Mazzucchelli
Storia clinica
Un uomo di 83 anni presenta lesione
nodulare ulcerata della cute del capo
del diametro di circa 4 cm, cresciuta
nel corso delle ultime settimane
(Figura A). Clinicamente si sospetta
un melanoma, un carcinoma squamocellulare oppure un carcinoma
basocellulare. Si procede ad exeresi
chirurgica. All’esame istologico si
osserva una neoplasia dermica ulce-
rata (Figura B) a cellule fusate
(Figura C) e, soprattutto in profondità, a cellule epitelioidi (Figura D).
L’epidermide non è infiltrata dal tessuto neoplastico. Le cellule neoplastiche sono caratterizzate da importanti atipie nucleari e dalla presenza di
numerose figure mitotiche atipiche.
Sono assenti segni di crescita
angioinvasiva e d’invasione delle
guaine perineurali.
A
B
C
D
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
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fibroxantoma atipico
dermatofibrosarcoma protuberans
melanoma a cellule fusate
leiomiosarcoma cutaneo
metastasi cutanea di carcinoma
polmonare
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
Fibroxantoma atipico
Commento
Il fibroxantoma atipico (sinonimi: sarcoma indifferenziato pleomorfo; istiocitoma fibroso maligno superficiale)
insorge tipicamente nella cute di persone anziane, prevalentemente in
zone esposte al sole e quindi soggette
ad importante danno attinico. Le localizzazioni più frequenti sono capo e
collo, tempie, orecchie, naso e guancie. Raramente il fibroxantoma atipico
può insorgere nelle dita di pazienti
giovani. L’esposizione a raggi, solari
oppure nel contesto di radioterapia,
sono fattori predisponenti.
Quest’ipotesi è sostenuta dalla non
rara associazione con altre lesioni
post-attiniche quali il carcinoma squamocellulare e il carcinoma basocellulare e dalla presenza di mutazioni che
insorgono tipicamente dopo esposizione a raggi ultravioletti. L’incidenza
di una precedente radioterapia varia
da 5 a 50% a seconda degli studi ed il
tempo di latenza è maggiore di 10
anni come per la maggior parte di altri
tumori solidi radio-indotti.
Clinicamente il fibroxantoma atipico
appare come un nodulo oppure un’ulcera del diametro di circa 2 cm di
carattere aspecifico. Raramente la diagnosi corretta viene posta prima dell’exeresi chirurgica. La lesione insorge
nel derma superficiale o profondo e si
può estendere nelle parti limitrofe del
tessuto adiposo sottocutaneo senza
tuttavia coinvolgere fascie profonde
oppure muscolatura striata. Poichè
attualmente non esiste un marcatore
specifico per questa lesione la diagnosi istopatologica viene posta dopo
aver attentamente considerato tutte le
diagnosi differenziali (Tabella 1) e, se
possibile, escludendo lesioni di aspetto morfologico simile con l’ausilio di
tecniche immunoistochimiche. In particolare il fibroxantoma atipico non
deve essere confuso con il melanoma
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Lesioni benigne
Cicatrice iperplastica
Nevo melanocito a cellule fusate
Nevo ceruleo
Pseudotumore infiammatorio
Istiocitoma fibroso epitelioide
Istiocitoma fibroso cellulato
Xantogranuloma
Neurotecoma cellulato
Reticuloistiocitoma
Tumore a cellule granulari
Leiomioma
PEComa
Lesioni a comportamento indeterminato
Tumore a cellule granulari primitivo
Istiocitosi a cellule di Langerhans
Tumore infiammatorio miofibroblastico
Neoplasie maligne
Melanoma desmoplastico (a cellule fusate)
Dermatofibosarcoma protuberans
Fibroxantoma atipico
Sarcoma delle guaine neurali periferiche
Leiomiosarcoma
Angiosarcoma epitelioide
Sarcoma epitelioide
Carcinoma squamoso a cellule fusate
Tumore a cellule granulari maligno
Carcinoma a cellule di Merkel
PEComa maligno
Sarcoma a cellule detritiche follicolari
Malattia linfoproliferativa cutanea
Sarcoma di Kaposi anaplastico/pleomorfo
Tumore fibroistiocitico plessiforme
Sarcoma sinoviale monofasico
Metastasi cutanee di carcinoma a cellule fusate
Tab. 1:
Diagnosi differenziale di lesioni dermiche a cellule fusate
desmoplastico (a cellule fusate) che in
alcune circostanze può non esprimere
i classici marcatori di differenziazione
melanocitica (proteina S-100, HMB45,
MelanA). In questi casi è importante
esaminare attentamente l’epidermide
adiacente alla lesione che di solito
risulta essere infiltrata dal melanoma
ma non dal fibroxantoma atipico.
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Un’ulteriore importante diagnosi differenziale è rappresentata dalla
variante a cellule fusate e pleomorfe
del carcinoma squamocellulare della
cute. In queste situazioni è estremamamente importante utilizzare anticorpi diretti contro diverse citocheratine dal momento che i carcinomi a cellule fusate tendono a perdere le carat-
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teristiche immunofenotipiche degli
epiteli squamosi.
Una diagnosi istologica corretta non è
solo un esercizio accademico ma ha
notevole importanza per il trattamento dei pazienti e per la prognosi.
Infatti, il fibroxantoma atipico, malgrado sia morfologicamente indistinguibile da un sarcoma pleomorfo di alto
grado, è caratterizzato da eccellente
prognosi dopo terapia chirurgica. In
uno degli studi storici più significativi
solo 9 su 140 pazienti hanno sviluppato recidiva locale mentre nessuno
ha sviluppato metastasi a distanza. In
un altro studio nessuno di 86 pazienti
inclusi ha sviluppato recidive locali
oppure metastasi. Nella letteratura
sono per contro descritti casi di fibroxantoma atipico con decorso sfavorevole. L’infiltrazione del pannicolo adiposo profondo, la presenza di aspetti
epiteliodi oppure di crescita angioinvasiva potrebbero essere fattori prognostici sfavorevoli. In ogni caso, a fronte
dell’impossibilità di definire l’evoluzione di un fibroxantoma atipico solo
sulla base delle caratteristiche istopatologiche, è prudente considerare tali
lesioni come potenzialmente maligne.
Il concetto di fibroxantoma atipico ha
subito una notevole evoluzione nel
corso degli ultimi anni. Da alcuni autori viene considerato come la variante
superficiale di un sarcoma di alto
grado detto istiocitoma fibroso maligno. Sempre secondo questi autori la
buona prognosi rispetto all’istiocitoma
fibroso maligno è da ricercare nella
localizzazione superficiale del fibroxantoma atipico. Studi immunoistochimici indicano che la cellula d’origine sia un fibroblasto e non un istiocita
come si pensava originariamente.
D’altro lato, proprio a seguito dell’utilizzo più generalizzato di analisi immunoistochimiche a complemento della
diagnosi istopatologica, è stato dimostrato che buona parte di istiocitomi
fibrosi maligni superficiali o profondi
possono essere riclassificati in maniera
più appropriata come melanoma, carcinoma squamocellulare, leiomiosarcoma oppure liposarcoma dedifferenziato.
In conclusione il fibroxantoma atipico
è una lesione cutanea non rara dell’anziano. La diagnosi istopatologica
richiede l’esclusione di numerose entità morfologicamente simili con l’ausilio di analisi immunoistochimiche. La
prognosi di un fibroxantoma atipico
diagnosticato correttamente è eccellente. Sinonimi come sarcoma indifferenziato pleomorfo oppure istiocitoma fibroso maligno superficiale, benché riconosciuti dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) devono
essere a nostro avviso evitati in quanto possono dare adito a malintesi e
causare una sovratrattamento dei
pazienti.
L. Mazzucchelli,
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Bibliografia
Tong LCB, Kamil ZS et al. Non melanocytic
mimics of melanoma, part II. Intradermal
mimics. J Clin Pathos 2009, 62:290-307
www.burtonhospitals.nhs.uk (da dove è tratta
la figura A)
Malignant fibrohistiocytic tumors. In Enzinger
and Weiss’s Soft tissue tumors, Mosby Elsevier
2008, fifth edition
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