ANESTESIA GENERALE

ANESTESIA GENERALE
Anestesia: processo reversibile di depressione del Sistema
Nervoso Centrale (SNC), ottenuto con farmaci che producono
uno stato d’incoscienza e una risposta ridotta o assente agli
stimoli dolorosi, che non sono ricordati dal paziente.
Analgesia: ridotta o assente percezione del dolore, oppure
l’alleviamento dello stesso. Alcuni farmaci analgesici, se
somministrati in dosi sufficienti, possono produrre anestesia.
Anestesia bilanciata: garantita dall’associazione di più molecole
che consentono di ottenere: perdita di coscienza,
miorilassamento e analgesia.
TIPI DI ANESTESIA
 iniettabile
GENERALE
 inalatoria
 Topica
 Infiltrazione
LOCALE
 Anestesia regionale
 Anestesia extradurale (epidurale)
 Anestesia regionale endovenosa
SCOPI DELL’ ANESTESIA
prevenire la consapevolezza del dolore e la risposta a
quest’ultimo
permettere il contenimento e ottenere l’immobilità e il
rilassamento muscolare dell’animale, se richiesto da una
procedura particolare
raggiungere entrambi gli obbiettivi succitati senza mettere
a repentaglio la vita e la sicurezza dell’animale prima,
durante e dopo l’anestesia
RISCHIO ANESTETICO
•
L’esperienza e la competenza dell’anestesista hanno
un importane effetto sul livello del rischio cui il
paziente è sottoposto.
• Lo stato di salute dell’animale al momento
dell’anestesia ha un importante effetto sul risultato
America society of anaesthesiologists (A.S.A-STATUS):
1.
2.
3.
4.
5.
Pazienti sani normali senza sintomi di malattia
Pazienti con patologia sistemica di grado lieve o moderato senza
evidente limitazione funzionale
Pazienti con patologia sistemica di grado lieve o moderato con
sintomi leggeri, come moderata piressia, ipovolemia o anemia
Pazienti con patologia sistemica molto grave con rischio di morte,
come tossiemia, uremia, ipovolemia grave, insufficienza cardiaca
Pazienti moribondi o agonizzanti
SCELTA DEL PROTOCOLLO ANESTETICO
•
•
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Attrezzature specialistiche
Abilità ed esperienza di anestesista e chirurgo
Attrezzature per il risveglio e le cure postoperatorie
Temperamento del paziente
Specie e razza dell’animale
Età e salute generale
Sede e tipo dell’intervento chirurgico
Uso di farmaci miorilassanti
Anestesia per il taglio cesareo
Durata supposta dell’intervento
VALUTAZIONE PREANESTETICA
1. Segnalamento
2. Anamnesi presente
ANAMNESI
3. Anamnesi remota
4. Stato di salute attuale
5. Valutazione degli apparati
ESAME CLINICO
FATTORI CORRELATI ALLA RAZZA
TERAPIE CONCOMITANTI
PREMEDICAZIONE
I protocolli di premedicazione devono provvedere a:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ridurre l’ansia e tenere calmo il paziente
ottenere una sedazione da media a moderata
procurare analgesia prima dell’intervento chirurgico
aumentare il rilassamento muscolare
diminuire le secrezioni di saliva e di espettorato
ridurre gli effetti collaterali indesiderati di
successivi anestetici
inibire vomito e rigurgito
ridurre la quantità di farmaco necessaria a indurre
incoscienza
contribuire all’analgesia postoperatoria
ANTICOLINERGICI
• atropina
• glicopirrolato
Blocco dell’ acetilcolina al livello delle terminazioni
postgangliari delle fibre colinergiche del sistema nervoso
autonomo
1.
2.
3.
4.
riduzione delle secrezioni orali, faringee e del tratto
respiratorio
dilatazione bronchiale
riduzione attività motoria e secretoria del tratto
gastroenterico
Soppressione dell’influenza vagale sul cuore
TRANQUILLANTI
fenotiazine
benzodiazepine
butirrofenoni
Fenotiazine: inibizione dei recettori dopaminergici eccitatori,
antagonisti dopaminergici
1.
Acepromazina
2.
3.
4.
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9.
Rilassamento muscolare e riduzione
dell’attività spontanea
Ipotensione, che può essere profonda
Ipotermia
Attività antiemetica
Bradicardia
Depressione respiratoria
Riduzione dell’ ematocrito
Blocco α1 adrenergico (no adrenalina)
No analgesia
Benzodiazepine: potenziamento dell’azione inibitoria sul
SNC mediata dal GABA
1.
Ansiolitici, ipnotici, anticonvulsivanti
Miorilassamento
No analgesia
Leggera depressione respiratoria e cardiocircolatoria
Somministrazione lenta ( glicol-propilenico) per ridurre
l’incidenza di trombosi venosa.
Dzp + glicol-propilenico: fomulazione non idrosolubile ,
effetto imprevedibile dopo somministrazione IM o SC
α2 agonisti: recettori di tipo inibitorio pregiunzionale
appartenenti al sistema nervoso simpatico e sono
presenti nel SNC, apparato gastrointestinale, utero,
rene e piastrine.
1.
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Analgesia
Sedazione
Rilassamento muscolare
Riduzione dell’ansia
Riduzione fino al 50% degli anestetici endovenosi e gassosi
Bradicardia e riduzione della gittata cardiaca
Breve periodo ipertensivo seguito da ipotensione anche grave
Ventilazione superficiale e intermittente, edema polmonare
Ipotermia
Vomito
Leggeri tremori muscolari
Riduzione della peristalsi
Ipertono uterino
Inibizione del rilascio di insulina (iperglicemia) e diminuiscono
la quantità di ormone antidiuretico (+++ diuresi)
Oppioidi
Analgesia
Sedazione
Euforia/eccitazione ad alte dosi
Depressione respiratoria
Soppressione della tosse
Nausea,vomito, defecazione
Stimolazione degli sfinteri intestinali
e costipazione
Stimolazione del nucleo oculomotore
INDUZIONE
Barbiturici : depressione del SNC attraverso la modulazione
della neurotrasmissione gabergica
Tiopentale sodico
1. Attraversa rapidamente la barriera
ematoencefalica e causa rapida perdita di
coscienza
2. Depressione respiratoria, apnea
3. Depressione cardiovascolare
4. Il risveglio dipende dalla ridistribuzione
del farmaco agli altri tessuti
5. Il Thp è irritante in caso d’iniezione
perivasale
6. Scarse proprietà analgesiche
7. Il thp può essere spiazzato dal legame
con le proteine plasmatiche per mezzo di
farmaci con legame più forte (FANS)
8. Farmaco anticonvulsivo
Propofol: derivato fenolico,depressione del SNC
attraverso la modulazione della neurotrasmissione
gabergica
1. Breve durata d’azione (5’-8’), rapida insorgenza
dell’effetto anestetico
2. Depressione respiratoria (apnea postinduzione)
3. Depressione cardiovascolare e ipotensione
causate da una depressione del miocardio di medio
livello e vasodilatazione periferica
4. Risveglio rapido e dolce
5. Buon effetto miorilassante
6. Scarsamente analgesico
7. Riduzione della pressione endocranica
8. Proprietà anticonvulsivante
Farmaci dissocianti: l’anestesia dissociativa deprime la corteccia
cerebrale, prima causando depressione midollare.
È uno stato in cui c’è un’ analgesia somatica profonda, associata ad
un livello leggero d’incoscienza, mentre l’animale sembra essere
dissociato dall’ambiente.
I riflessi faringeo, laringeo, corneale e podale, rimangono
relativamente inalterati e gli occhi restano aperti
1. Rapida induzione dopo somministrazione parenterale
2. Effetto d’accumulo basso
3. Leggera depressione respiratoria (respiro apneustico)
4. Effetti cardiovascolari dose-dipendenti. La stimolazione
centrale del sistema autonomo simpatico causa tachicardia,
ipertensione e aumento della gittata cardiaca
5. Depressione miocardica a dosi elevate
6. Buon livello di analgesia
7. Ipertono muscolare
8. Salivazione e lacrimazione aumentate
9. Aumento del flusso ematico cerebrale e del consumo
cerebrale di ossigeno
MANTENIMENTO
• GASSOSA
• ENDOVENOSA
APPARATO GENITALE
Le procedure di sterilizzazione rappresentano le indicazioni
più frequenti per l’anestesia. Queste procedure vengono
effettuate su animali giovani sani e non richiedono
considerazioni speciali, oltre a quelle applicabili in altri
interventi chirurgici maggiori.
CANE
ATP (0,02-0,04 mg/Kg) + ACP (0,03-0,05 mg/KG); + THP (4 mg/Kg);
+ THP o Gass.
ATP (0,02-0,04 mg/Kg) + ACP (0,03-0,05 mg/KG); + DZP (0,25
mg/Kg) + KET ( 5 mg/Kg); + DZP+ KET o Gass.
ATP (0,02-0,04 mg/Kg) + ACP (0,03-0,05 mg/KG); + PRO. (4 mg/Kg);
+ PRO o Gass.
MED (80 mcg/Kg) + KET (5 mg/Kg); DZP+ KET o Gass.
BUT (0,4 mg/Kg) + ACP 0,05 mg/Kg
6.
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9.
Bupr. 0,01 mg/Kg + ACP 0,05 mg/Kg
But 0,3 mg/Kg + dopo 15’ DZP 0,15 mg / Kg IV
Bupr. 0,01 mg/Kg + dopo 20-30’ DZP 0,15 mg/Kg IV
But. 0,4 mg/Kg + MED 0,04 mg/Kg
GATTO
ATP ( 0,04-0,1 mg/Kg)+ ACP (1,1-2,2 mg/Kg) + KET 15-20 mg/Kg;
KET (5 mg/Kg)+ DZP (0,25 mg/Kg) o Gass.
KET (5 mg/Kg)+ DZP (0,25 mg/Kg) ; + KET+ DZP o Gass.
MED ( 80 mg/Kg) + KET ( 5 mg/Kg); + KET (5 mg/Kg) + DZP ( 0,25
mg/Kg) o Gass.
XIL (1,1 mg/Kg) + KET (15-20 mg/Kg); + KET+ DZP o Gass.
Piometra, torsione testicolare
Emergenze chirurgiche, le considerazioni anestetiche maggiori
si riferiscono alla presenza di shock e dolore intenso.
È necessario fare molta attenzione e sostenere la circolazione
e utilizzare una combinazione di un oppioide potente e un
FANS per fornire analgesia.
No farmaci sedativi per la premedicazione.
La marcata depressione cardiocircolatoria causata dagli α2
agonisti è potenzialmente letale.
Evitare le fenotiazine per la loro lunga durata d’azione e per gli
effetti ipotensivi.
Per questi pazienti depressi una sola dose appropriata di
oppioidi è sufficiente per calmare il paziente e fornire
analgesia preventiva
Durante la chirurgia mantenere una perfusione
sufficiente degli organi vitali e una ventilazione alveolare
efficace.
Monitorare la saturazione di ossigeno, pressione ematica
arteriosa e concentrazione di anidride carbonica espirata
e di ossigeno inspirato.
Mantenimento con un agente inalatorio vaporizzato in
almeno il 50% di ossigeno.
Analgesia incrementale con dosi addizionali di un oppioide
ad azione breve in fase perioperatoria e un FANS come
carprofen all’inizio dell’intervento
TAGLIO CESAREO
Procedura elettiva o, più comunemente procedura di
emergenza per distocia non gestibile con trattamento
medico o manipolazione fetale
Anestesia adeguata per la madre e depressione fetale
minima
Mantenere il flusso di ossigeno placentare durante
l’anestesia, cosicchè sia assicurata la massima vitalità
fetale.
Fisiologia applicata alla gravidanza
• aumenta la gittata cardiaca e il volume ematico. Il
volume plasmatico può aumentare più di quanto si
accresca la massa di eritrociti, causando anemia da
diluizione (compensata dall’aumento della gittata e da
una deviazione verso destra della curva di
dissociazione dell’emoglobina). L’aumento del volume
ematico rende l’animale capace di tollerare meglio
eventuali emorraggie al momento del parto.
• ipotensione per la posizione supina durante la chirurgia,
per effetto della compressione dell’aorta e della vena
cava da parte dell’utero ingrossato
• la riserva cardiaca diminuisce e si può verificare
insufficienza cardiaca in animali con patologia cardiaca
ben compensata prima della gravidanza
Aumento del VM e del consumo di 02 , la capacità
funzionale residua ( FRC ) è ridotta a causa dello
spostamento craniale del diaframma, questo implica che
periodi di apnea possono causare una rapida
desaturazione dell’emoglobina arteriosa.
Preossigenazione con maschera prima dell’induzione
• induzione gassosa dell’anestesia più rapida per aumento
del VM e riduzione del FRC
• Aumento dei rischi di vomito e polmonite ab ingestis.
L’aumento del progesterone sierico rallenta il riempimento
gastrico e riduce il tono dello sfintere gastroesofageo.
• flusso ematico renale e filtrazione glomerulare aumentata
comportano riduzione della concentrazione di urea e creatinin
Una riduzione dell’albumina è legata all’ aumento del volume
ematico
• il flusso ematico placentare diminuisce in risposta a tre
fattori principali: ipotensione, contrazioni uterine e
vasocostrizione (piani leggeri dell’anestesia generale)
• il sangue venoso ombelicale ben ossigenato che
proviene dalla placenta presenta normalmente una PO2
ridotta di circa 40 mmHg. Per compensare questo fatto,
l’Hb fetale possiede un’affinità maggiore per l’ O2
rispetto all’ Hb materna. Ciò esita in una maggiore
saturazione di ossigeno per ogni specifico PO2 e aumenta
il flusso di ossigeno fetale
PROTOCOLLI ANESTETICI
Dalla madre i farmaci diffondono attraverso la placenta
nella vena ombelicale, da qui passano al fegato fetale (
dove possono essere metabolizzati) e alla vena cava
fetale attraverso il dotto venoso, dove vengono diluiti
dal sangue che ritorna dalle parti caudali del corpo.
Fino a un certo punto, cuore e cervello fetale sono
protetti dalla perfusione di sangue contenenti
concentrazioni elevate di anestetico da questi
meccanismi tampone naturali.
ANESTESIA EXTRADURALE
• i feti non vengono esposti ai farmaci anestetici
sedativi generali
Vantaggi
• la madre è cosciente e i rischi di vomito e
polmonite ab ingestis sono ridotti
• contatto più precoce dei neonati con la madre
• rilassamento ottimale dei muscoli addominali
Svantaggi
• tecnica complessa
• richiede forte sedazione della madre
Gli anestetici locali iniettati nello spazio extradurale
bloccano le fibre del dolore e quelle del sistema nervoso
simpatico nel punto in cui esse emergono dal midollo
spinale, causando vasodilatazione. Ciò esita in
ipotensione o una tendenza aumentata al gemizio
chirurgico.
Riduzione del flusso ematico placentare, ipossiemia
fetale
Infusione di Ringer lattato a una dose
Per l’ipotensione di carico di 20 ml/Kg mentre si
effettua il blocco
Infusione continua di fluidi 10 ml/Kg/h
Se sono disponibili attrezzature per il monitoraggio della
pressione arteriosa, si possono utilizzare vasocostrittori come
l’ efedrina (0,025-0,05 mg/Kg e.v.) che non causa
vasocostrizione uterina.
Lidocaina al 2% e bupivacaina allo 0,5%; 1 ml/ 4,5 Kg
ANESTESIA GENERALE
Si tratta del metodo scelto per la maggior parte dei pazienti,
purchè le attrezzature per somministrare gli agenti inalatori
siano disponibili
Premedicazione: il livello di premedicazione necessaria viene
determinato dalla condizione in cui si trova l’animale al
momento della presentazione
Vantaggi: riduzione della salivazione e prevenzione di un
Anticolinergici:
tono vagale eccessivo quando viene applicata una trazione
sull’ utero
Svantaggi: tachiaritmie, aumento della possibiltà di
reflusso del contenuto gastrico
Queste sostanze causano ipotensione come
risultato di un blocco α1 adrenergico,
riducendo il flusso ematico placentare.
Fenotiazine: Attraversano la barriera placentare,
causando depressione fetale. I loro effetti
non sono antagonizzabili e la loro azione dura
anche 8 ore.
Diazepam e midazolam immeditamente
prima dell’induzione per via e.v. a dosi
ridotte.
Benzodiazepine: Induzione tranquilla e risveglio più dolce.
Nei gatti aggressivi anche per via i.v +
KET.
Antagonizzati dal flumazenil
Vantaggi:Azione sedativa potente con buone
α2 agonisti:
analgesici
proprietà analgesiche (+++ viscerale).
Inducono vomito che può essere utile nei
pazienti ostetrici.
Svantaggi:Depressione respiratoria profonda,
bradicardia e vasodilatazione
Oppioidi a dosi ridotte
Incluso nella premedicazione 0,2-0,4 mg/Kg
metoclopramide im o ev; antiemetico e aumenta la motilità
gastrica
Induzione:
endovenosa
inalatoria
Somministrare ossigeno tramite maschera facciale 3’-5’ prima
dell’induzione per prevenire una desaturazione arteriosa nel
caso si verifichino periodi di apnea.
INDUZIONE INALATORIA
Ossigeno 100%
È preferibile l’uso dell’isofluorano perché la sua solubilità è
inferiore nel sangue e quindi l’induzione e il risveglio è più
rapido.
Per FRC ridotta e VM aumentato induzione più rapida.
Ridurre la % di gas alogenati, massimo 2%.
Svantaggio: perdita di coscienza lenta, si possono verificare
vomito e polmonite ab ingestis prima che l’intubazione
endotracheale possa essere ottenuta.
INDUZIONE ENDOVENOSA
Perdita di coscienza rapida, le vie aeree possono essere subito
protette
• propofol alla dose di 4-6 mg/Kg. Farmaco elettivo per il
risveglio rapido. Somministrazione lenta per ridurre la dose e
l’apnea. Il feto viene esposto a concentrazioni elevate solo per
breve periodo.
Midazolam o diazepam ( 0,2 mg/Kg) e KET ( 2 mg/Kg) per ev
nel gatto
THP a dosi appena sufficienti a permettere l’intubazione
endotracheale
Quando si utilizza una agente d’induzione endovenoso, è
meglio lasciar passare circa 10-15’ prima che i feti siano
liberati, per consentire alle concentrazioni plasmatiche
dell’anestetico di diminuire
MANTENIMENTO
Piano anestetico leggero
Attenzione a non mantenere l’animale troppo leggermente,
altrimenti la vasocostrizione indotta da stress può influire in
modo negativo sul flusso ematico placentare