•25/06/2010
DIPARTIMENTO DI NEUROCHIRURGIA
SECONDA UNIVERSITÀ DI NAPOLI
DIRETTORE: PROF. ALDO MORACI
I meningiomi clinoidei
The cases which have been cited will give an
idea of formidable nature of operations
upon long-neglected tumors of this
locus…the crus of the removal lies in
freeing the growth from its entanglement
with the vessels at the carotid bifurcation.
H. Cushing 1938.
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Definizioni
“It is not easy with certainty, to identify these cases in the literature”
Cushing
Cush
g
In letteratura vi sono controversie sulla distinzione di questi meningiomi dagli altri
del basicranio.
Bonnal 1980, Pompili 1986
Si è anche ipotizzato un continuum anatomico di tutti i meningiomi che coinvolgono
la giunzione craniocranio-orbitale.
Stern 1973
Sembra logico ad una analisi attenta parlare di meningiomi
clinoidali come di una entità a sé stante per clinica,
caratteristiche radiologiche e considerazioni chirurgiche.
Cenni Anatomici
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•25/06/2010
Cenni Anatomici
Cenni Anatomici
Dopo l’emergenza dal seno cavernoso, infero-medialmente al processo
clinoideo inferiore, la carotide interna entra nello spazio subdurale dove
non possiede una membrana aracnoidea per 2 mm.
Entra poi nella cisterna carotidea dove viene avvolta da aracnoide.
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Cenni Anatomici
A sinistra notiamo come sia stato drillato il canale ottico con la
visualizzazione del nervo omonimo e dell’arteria oftalmica. A destra è
visualizzato un dettaglio del tratto intracavernoso della carotide e dei suoi
rami.
Cenni Anatomici
La parete laterale del seno cavernoso è composta da 2 strati:
Strato esterno
Durale
Strato interno
Membranoso, dal perinevrio
dei nervi cranici
I due strati aderiscono in maniera lassa e sono facilmente dissociabili
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Cenni Anatomici
RAMI DEL SEGMENTO INTRACAVERNOSO DELLA CAROTIDE INTERNA
1 : rami carotico-timpanici
2 a: rami tentoriali basali
2 b: rami meatali
2 c: rami clivali
3 a: rami tentoriali
3 b: rami meningei
4 a: rami ipofisari inferiori
4 b: rami ipofisari superiori
Meningiomi fissurali
a.
Falcini (frontali, centrali, parietali, occipitali).
b.
Tentoriali (inner ring (free edge), outer ring (along dural sinus), intermediate.
c.
Falco-tentoriali
d.
Silviani (anteriori, medi, posteriori).
Meningiomi dorsali
a. Sopratentoriali
parasagittali frontali,centrali,parietali,occipitali.
paramediani frontali,centrali,parietali,occipitali,te.
b. Infratentoriali
cerebellari mediani, paramediani, laterali.
Meningiomi intraventricolari
a.
Terzo ventricolo
b.
Ventricoli laterali
c.
Quarto ventricolo
Meningiomi orbitali
a.
Foraminali
b.
Canaliculari
c.
Intraorbitali
Meningiomi calvariali
Meningiomi basali
a.
della linea mediana (olfattorio, del tubercolo della sella, del dorso della sella , clivali,
clivali, e del forame
magno).
b.
paramediani (fessura orbitale, dell’ala mediale dello sfenoide, intracavernoso,
intracavernoso, del Cavum Meckeli
Meckeli,,
cerebellopontini))
cerebellopontini
c.
laterali (dell’ala laterale dello sfenoide, sfeno
sfeno--orbitale
orbitale,, sfeno
sfeno--temporale
temporale,, sfeno
sfeno--frontale
frontale,, sfeno
sfeno--silviana,
silviana,
sfeno--osseo - fossa temporale , - fossa pterigo palatina)
sfeno
Yaşşargil, Microneurosurgery
Ya
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Classificazioni
Classificazione dei meningiomi dell’ala dello sfenoide:
1.Deep, inner or Clinoidal
2.Alar or middle
3
3.Pterional
i l or outer
Cushing H, Eisenhardt L: Meningiomas. Their Classification, Regional Behavior, Life
History, and Surgical End Results. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1938, pp 298–319
Classificazioni
Classificazione chirurgica dei meningiomi clinoidali in
relazione alla presenza di un piano aracnoidale tra il
tumore e le strutture vascolari.
Influenza:
• Difficoltà chirurgica
• Percentuale di resezione
• Outcome del paziente
Al-Mefty O: Clinoidal meningiomas. J Neurosurg 73: 840–849, 1990
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Classificazioni
Gruppo I
O i i dalla
Origina
d ll parte
t iinferiore
f i
d
dell processo clinoideo
li id anteriore,
t i
prossimalmente alla fine della cisterna carotidea
Il tumore avvolge la carotide in contatto diretto sull’avventizia
senza un piano aracnoidale
La dissezione del tumore dalla carotide è impossibile
Classificazioni
Gruppo II
Origina
g
dalla parte
p
superiore
p
e/o
/ laterale del p
processo clinoideo
anteriore, al di sopra della penetrazione della carotide nella
cisterna carotidea
Una membrana aracnoidale separa il tumore dalla carotide
La dissezione del tumore dalla carotide è possibile nonostante il
totale encasement della carotide
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Classificazioni
Gruppo III
Origina dal forame ottico estendendosi nel canale omonimo e
verso il tip del processo clinoideo anteriore
Una membrana aracnoidale separa il tumore dal nervo ottico e dai
vasi
La dissezione del tumore dalle strutture neurovascolari è possibile.
Classificazioni
Cavernous sinus involvement
Classificazione in base al coinvolgimento
g
del seno cavernoso:
•Clinoidocavernoso
•Sfenocavernoso
•Sfenoclinoidocavernoso
Abdel Aziz K M et al.: Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus:
conservative surgical strategies for better functional outcomes. Neurosurgery 54:1375-1384, 2004
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•8
•25/06/2010
“Sphenocavernous meningiomas, arising from the dura covering the
medial portion of the sphenoid bone, occupy the region of the anterior
clinoid and adjacent medial sphenoid wing and involve the pericavernous
or cavernous sinus structures.”
Tomasello F et al., 2003
Tomasello
sphenocavernous
Al Mefty clinoidal Type II
Abdel Aziz
sphenocavernous
and
sphenoclinoidocavernous
Type B & C
Epidemiologia
•
I meningiomi
i i i sono tra il 13% ed
d il 26% di tuttii i tumorii intracranici
i
i i
•
Quelli sopratentoriali rappresentano l’85-90%
•
Circa la metà di questi interessano il basicranio
•
La recidiva è piu’ frequente nelle femmine e in alcune serie tumorali si è
vista una estrinsecazione dei sintomi durante la gravidannza.
•
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L’età mediana dei pazienti alla prima diagnosi è 42 anni.
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•25/06/2010
Epidemiologia
Maggiori casistiche dal 1938 al 1990
Al-Mefty O: Clinoidal meningiomas. J Neurosurg 73: 840–849, 1990
Epidemiologia
Maggiori casistiche dal 1991 al 2003
Tobias S, Kim CH, Kosmorsky G, Lee J H: Management of surgical meningiomas.
Neurosurg Focus 14 (6):Article 5, 2003,
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•25/06/2010
Aspetti clinici
P.Conforti, A.Moraci et al. Neurochirurgia No.3 Vol.34 May 1991.
Aspetti clinici
Tobias S, Kim CH, Kosmorsky G, Lee J H: Management of surgical meningiomas.
Neurosurg Focus 14 (6):Article 5, 2003,
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•25/06/2010
Aspetti clinici
Clinoidei
Sfenocavernosi
(Al-Mefty)
(Tomasello and AbdelAziz)
Disturbi visivi
84%
29-39%
Epilessia
12.5%
31-59%
Aspetti clinici
1.
Il primo evento clinico è l’iniziale
compromissione del visus unilaterale,
ll’emianopsia
emianopsia omonima e ll’atrofia
atrofia ottica in
relazione al coinvolgimento del nervo
ottico e successivamente del chiasma e
del tratto ottico.
2.
Paralisi dei nervi cranici ed esoftalmo
possono
presentarsi
quando
c’è
coinvolgimento delle strutture della
fessura orbitale superiore e del seno
cavernoso,
spesso
in
presenza
di
iperostosi.
Uihlein A et al Meningiomas of anterior clinoid process as a cause of unilaeral
loss of vision : surgical considerations Arch Ophtalmol 1953; 49:261-270.
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Neuroimaging
RM assiale e coronale: dopo gadolinio: meningioma della clinoide di destra con edema e
severa compressione delle aree adiacenti alla lesione
Angiografia: elevazione ed encasement dell’arteria carotide interna
Ojemann R Clinical Neurosurgery, Volume 40, Chapter 17, Pages 321-383, 1992
Neuroimaging
RM encefalo con gadolinio: meningioma sfenocavernoso con diametro massimo di
circa 3cm con edema perifocale
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•25/06/2010
Neuroimaging
Studio angiografico: circolo patologico in corrispondenza della piccola ala dello
sfenoide con estensione mediale sino alla regione parasellare. Effetto compressivo
sul tratto libero della carotide e sul tratto M1 dell’arteria cerebrale media destra
Neuroimaging
Meningioma Sfenocavernoso
Afferenze tumorali da parte del tronco meningo-ipofisario
Restringimento del tratto intracavernoso della carotide
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•25/06/2010
Trattamento chirurgico
Opzioni chirurgiche
Skull base technique
Pure pterional technique
Trattamento chirurgico
Skull base technique
F i chirurgiche:
Fasi
hi
i h
• Craniotomia fronto-temporale
• Drilling dell’ala sfenoidale
• Orbitotomia posteriore
• Unroofing del canale ottico
• Clinoidectomia extradurale
• Apertura del rivestimento del nervo ottico
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•15
•25/06/2010
Trattamento chirurgico
Skull base technique
Dopo aver drillato la piccola ala dello sfenoide si effettua una orbitotomia limitata
ed una decompressione del nervo ottico. In questa fase deve essere evitata
l’apertura del seno etmoidale o sfenoidale.
La fase extradurale viene completata effettuando la clinoidectomia anteriore.
Trattamento chirurgico
Skull base technique
Completata la fase extradurale con l’esposizione del nervo ottico all’interno del canale
si effettua l’incisione durale semicircolare.
Una seconda incisione viene effettuata dividendo in due il flap durale e continuata
lungo il legamento falciforme ed il rivestimento del nervo ottico sino all’anello di Zinn.
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•25/06/2010
Trattamento chirurgico
Skull base technique
Esposizione della lesione: con l’apertura del rivestimento del nervo ottico,
quest’ultimo è identificato e decompresso in una fase precoce dell’intervento
prevenendone il danno.
La carotide interna può essere identificata appena lateralmente al nervo ottico.
Trattamento chirurgico
Skull base Technique
Coinvolgimento del seno cavernoso
•Include l’escissione della porzione clinoidale, sfenoidale e nel
compartimento laterale del seno cavernoso
•La componente che coinvolge il compartimento mediale non viene
rimossa per essere poi trattata con terapia radiante
Abdel Aziz K M et al.: Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus:
conservative surgical strategies for better functional outcomes. Neurosurgery 54:1375-1384, 2004
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•25/06/2010
Skull base Technique
Coinvolgimento del seno cavernoso
Combinazione
Co
b a o e ddi 3 tecniche:
tec c e:
•Hakuba
Extradurale
•Kawase
•Dolenc
Intradurale
Abdel Aziz K M et al.: Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus:
conservative surgical strategies for better functional outcomes. Neurosurgery 54:1375-1384, 2004
Hakuba technique
Usando un approccio extradurale viene separato lo strato esterno della parete laterale del seno
cavernoso dal suo attacco a livello della fessura orbitaria superiore. In seguito lo si mobilizza
in senso antero-posteriore.
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•25/06/2010
Kawase technique
L’arteria meningea media viene sacrificata lo strato esterno della parete laterale del seno
cavernoso viene separato dal forame rotondo e ovale. La dura viene mobilizzata in senso
latero-mediale esponendo il ganglio di Gasser.
Dolenc technique
Usando un approccio intradurale si incide lo strato esterno (dura propria) della parete laterale
del seno cavernoso è inciso lungo il nervo oculomotore e poi separato dallo strato interno in
senso medio- laterale.
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•25/06/2010
Dolenc technique
La resezione del tumore residuo che coinvolge il nervo trocleare, il tronco meningoipofisario
e l’arteria carotide interna viene evitata per prevenire il danno neurovascolare.
Trattamento chirurgico
Pure pterional technique
F i chirurgiche:
Fasi
hi
i h
• Esposizione tumorale devascolarizzazione precoce
• Controllo della carotide prossimale
• Dissezione neurovascolare
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•25/06/2010
Durante F: Estirpazione di un tumore
endocranico.
Arch Soc Ital Chir 2:252-255,, 1885
Letojanni (Messina), Italy
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•21
•25/06/2010
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I tumori di maggiori dimensioni formano ampi “birth channels”
Precoce ed ampia apertura della scissura di silvio
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•25/06/2010
Nei meningiomi sfenocavernosi, anche se giganti, un
controllo della carotide prossimale può essere effettuato
intraduralmente prima di iniziare la dissezione vascolare.
Dissezione vascolare
Identificazione dei rami distali dell’a. cerebrale media
Dissezione in senso distale o prossimale
Spesso viene identificato un piano aracnoidale ed
effettuata la dissezione acuta
Se il piano aracnoidale non è identificato , si può
alternare la dissezione smussa a quella acuta
Proximal carotid artery control and vascular dissection
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•23
•25/06/2010
Il nervo ottico è spostato e compresso, ma non inglobato dal tumore. Un
piano aracnoidale facilitante la dissezione può essere identificato.
La porzione intracranica del III nervo cranico è dislocata e
stirata dalla lesione.
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•24
•25/06/2010
Pre
Post
Sequenze FLAIR
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•25
•25/06/2010
Visual outcome
In passato i deficit visivi erano considerati irreversibili perché
provocatii da
d un meccanismo
i
di tipo
i ischemico.
i h i
Attualmente due meccanismi vengono ipotizzati:
Ischemia
penombra
Demielinizzazione
rigenerazione
Reversibile!
Invasione del seno cavernoso
Confinata al compartimento esterno Estesa al compartimento interno
Limitato medialmente dalla
carotide interna
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Encasement del segmento C4
della carotide interna
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•25/06/2010
•
Rimozione chirurgica della parte extracavernosa.
•
La porzione residua va seguita nel tempo e
trattata con radioterapia in caso di progressione.
•
Q
Questo
porta
p
ad un migliore
g
outcome evitando
danno dei nervi cranici
DeMonte grade IIIb
Follow-up 2 anni
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Follow-up 4 anni
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•25/06/2010
Vantaggi delle tecniche chirurgiche
Skull base
Pterional pura
• Afferenze vascolari: drilling
dell’osso e precoce controllo dei
rami della carotide esterna
• Afferenze vascolari:
visualizzazione dei rami della
carotide interna
• Ridotta perdita ematica
• Non significativo
•Esposizione più ampia
• Il meningioma stesso crea il
canale chirurgico
• Rimozione totale
apparentemente migliore
• Nessuna differenza
significativa nel follow up a
lungo termine
Potenziali complicanze
Skull base
Pterional pura
• Infezione, fistola liquorale
q
• No
•Edema del lobo temporale
• No
• Dissezione del pavimento
della fossa cranica media:
danno del nervo grande petroso
superficiale V
superficiale,
V°, tratto petroso e
subclinoideo della carotide
• No
La morbidità e la mortalità in queste lesioni sono principalmente
correlate con la dissezione neurovascolare intradurale
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•25/06/2010
Controversie
Trattamento Aggressivo
•
Tentativo di dissezione dalla carotide
•
Se la dissezione non è possibile
>60 anni: T. conservativo
<60 anni: resezione dopo graft
•
Balloon test occlusion preoperatorio
•
By-pass
Dalla carotide est. o int. Cervicale a M2
“Resecting the involved ICA allows a more complete removal of tumor”
Sekhar
Controversie
Tattamento Conservativo
•
Approccio pterionale classico
•
Resezione dell’ala sfenoidale se interessata
•
Trattamento conservativo della porzione intracavernosa
“Comlex technique of vascular and nerve reconstruction should be avoided”
Basso, Carrizo
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•25/06/2010
•
•
•
•
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I meningiomi clinoidei sono lesioni con con una
propria identità anatomo-clinica
La
percentuale
di
rimozione
totale
L
t l
i
i
t t l
nell’approccio pterionale puro è comparabile
con lo skull base
Il comportamento del residuo intracavernoso è
controverso. Questo può essere trattato con
radioterapia.
di t
i
Il neurochirurgo deve scegliere, caso per caso,
il trattamento più efficace mirato a migliorare
l’outcome del paziente
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