Allegato A - Comune di Prato

Allegato A
Al Comune di Prato
Servizio Qualità Totale
Ufficio Statistica e Censimento
Via dei Manassei, 23
59100 Prato
OGGETTO: Domanda di partecipazione alla selezione pubblica per il conferimento di
incarico di collaborazione coordinata e continuativa per professionista esperto in
statistica presso il Comune di Prato
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________, nato/a a
____________________________ il ________________________ e residente a
____________________________ in Via/P.za _________________________ n. ______
c.a.p.
___________________
telefono
fisso
____________________
cellulare
____________________ eventuale e- mail ___________________________________
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento dell’
incarico di cui all’oggetto e dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR
N°445/2000, quanto segue:


Di aver preso visione del bando della suddetta selezione e di essere in possesso di
tutti i requisiti ivi previsti per l’ammissione alla selezione stessa;
di voler ricevere eventuali comunicazioni inerenti alla presente procedura al seguente
indirizzo (compilare solo se diverso dalla residenza): Via/piazza
____________________________ n. ______città ____________________ telefono
fisso ______________________ cellulare ____________________ eventuale e-mail
___________________________________
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare l’eventuale variazione del proprio recapito,
sollevando codesto Ente da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa
comunicazione.
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati ai sensi del D.lgs. 196/2003.
Per la regolarità della presente dichiarazione occorre allegare ad essa fotocopia del
documento d’identità.
Data _______________________
Firma_________________________
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