Al Commissario
Azienda Ulss 13 Mirano
Via Don Giacobbe Sartor, 4
30035 MIRANO (VE)
Oggetto: Domanda per il conferimento dell’incarico di Coordinamento del personale assegnato alla U.O.C.
INFANZIA, ADOLESCENZA E FAMIGLIA
….l…. sottoscritt ….. , consapevole delle responsabilità penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni, ai sensi degli artt. 71 e 76 D.P.R. 445/2000, dichiara quanto segue:
Cognome: ………………………………………………………………
Nome:…………………………………………………………………….……
Data/Luogo di nascita: ……………………………………………….…………………………………………………………………………………….….…..
Categoria:………………………….. Profilo: …..………………………………………………………………………………………………………….….……
……………………………………………………………………………………………………………… Matricola n. …………………………………….…….
In servizio presso:………………………………………………………………………………………………..……………….…………………………..……
Recapiti ai fini della selezione:
1. Via …………………………..…………………………………..…… n. …………. Cap ….……… Città ……………….…… Prov ………
2. Indirizzo P.E.C. …………………………………………………………………………………………
3. Mail aziendale ………………………………………………………………………………………….
4. Telefono interno U.O. ……………………………………..
cell …………………………………………
CHIEDE
-
di essere ammess__a partecipare alla selezione per il conferimento dell’INCARICO DI COORDINAMENTO DEL
PERSONALE ASSEGNATO ALLA U.O.C. INFANZIA, ADOLESCENZA E FAMIGLIA;
-
di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici per l’ammissione:
Master di 1° livello in management infermieristico o per le funzioni di coordinamento conseguito
presso ……………………………………………………………………………….…….……………………..….. in data ……………….;
Esperienza almeno triennale nel profilo di appartenenza.
Il/ la sottoscritto/a è a conoscenza che l’incarico di Coordinamento viene attribuito solo a dipendenti a tempo
pieno, e che pertanto in caso di nomina dovrà preventivamente trasformare il rapporto di lavoro da tempo parziale
a tempo pieno. (1)
Il/la sottoscritt…, ai sensi del Decreto Legislativo 196/03, dà il proprio consenso all’Azienda Ulss 13 di Mirano
all’utilizzazione dei dati personali forniti per la gestione dell’avviso nel rispetto delle disposizioni vigenti.
Allega alla presente:
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa ai documenti presenti nel fascicolo personale;
- Curriculum vitae debitamente sottoscritto, contenente notizie e dati pertinenti ai criteri di selezione;
- Fotocopia della Carta d’Identità.
Data
…..……………………….
(1)
per i soli dipendenti a tempo parziale.
Firma
………………………………………………………..
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Io sottoscritto ________________________________ nato a ______________ (___) il __________ e residente a
___________________ (___) in Via _______________, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000:
SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ DICHIARO
a)
che i sottoelencati documenti sono presenti nel proprio fascicolo personale (l’elencazione dei titoli può essere
effettuata mediante utilizzo della stampa estratta dal sito www.informatica.ulss13mirano.ven.it/Carriere che
dev’essere allegata alla presente autocertificazione):
TITOLI DI CARRIERA (anche i servizi prestati presso altri Enti )
………………………………………………………………………………………………………………............................................
TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO
………………………………………………………………………………………………………………............................................
PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI
………………………………………………………………………………………………………………............................................
ATTIVITA’ DIDATTICA
………………………………………………………………………………………………………………............................................
ATTIVITA’ FORMATIVA (partecipazione a Corsi, Convegni, ecc.)
………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………...........................................
b)
di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli in corso di validazione da parte dell’Ufficio Formazione
(l’elencazione dei titoli può essere effettuata anche allegando la relativa stampa di quanto inserito nel sito
http://wbclu/formazione):
……………………………………………………………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………………………………………………………….....................................................
c)
che le copie dei documenti di seguito elencati ed allegati alla presente domanda sono conformi agli originali in
mio possesso:
1. ………………………………………………………………………………………………………………...........................................
2. ………………………………………………………………………………………………………………...........................................
3. ………………………………………………………………………………………………………………...........................................
Data
…..……………………….
(luogo, data)
Firma
………………………………………………………..
(firma del dichiarante)
