L’intervento neuropsicomotorio nel trattamento precoce
dei Disturbi dello Spettro Autistico:
strumenti di valutazione e prove di efficacia
Broggi F., Bonifacio A., Gison G.
INTRODUZIONE
La letteratura evidenzia l’importanza di diagnosi e trattamenti precoci nei Disturbi dello Spettro
Autistico come elementi in grado di modificare la storia naturale dei disturbi.
Recenti studi nell’ambito delle neuroscienze mostrano che, nei primi anni di vita, lo sviluppo del
sistema nervoso è influenzato da grande plasticità cerebrale e dall’influenza che le esperienze
ambientali esercitano sul sistema stesso. Queste ricerche attribuiscono un ruolo sempre più
importante alla precocità nel percorso diagnostico e nell’intervento ri-abilitativo.
Come confermato da molti studi, l’intervento precoce nei casi di disturbo pervasivo riduce il
periodo in cui lo sviluppo della vita mentale è compromesso dai difetti socio-comunicativi tipici
della patologia.
Si permette così un più corretto sviluppo del cervello sociale, ostacolandone una progressiva
organizzazione atipica che, in età precoce, porta alla piena espressione comportamentale del
disturbo.
L’intervento ri-abilitativo precoce interviene a due livelli:
Il primo livello è rivolto a soggetti in condizione di rischio di sviluppare il disturbo. L’espressività
degli elementi che caratterizzano il disturbo non soddisfano i criteri diagnostici. L’intervento
precoce si concretizza quindi in programmi di screening e monitoraggio con l’obiettivo di
modificare l’evoluzione naturale del disturbo, migliorandone la prognosi.
Il secondo livello è rivolto a bambini che hanno già sviluppato il disturbo, con espressività tale da
formulare diagnosi clinica. La precocità dell’intervento si concretizza in trattamenti globali e
tempestivi, con l’obiettivo di ridurre l’impatto del disturbo sullo sviluppo globale del bambino.
La presa in carico precoce si basa sui concetti di interazione e integrazione tra più “agenti attivi”. Il
primo di questi è il bambino, considerato nella sua globalità ed unicità. Fondamentali risulta il ruolo
del nucleo familiare e dell’équipe multidisciplinare, composta dal neuropsichiatria infantile, dal
terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, dallo psicologo, dal logopedista, dai Servizi
Sociali e dalla struttura educativa in cui il bambino è inserito. L’inserimento all’asilo nido o alla
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scuola dell’infanzia è una risorsa importante perché permette al bambino di vivere esperienze di
incontro con figure adulte e con i pari.
Una presa in carico integrata favorisce uno sguardo comune sul bambino, sulle sue potenzialità e
sulle sue aree di fragilità e permette un progetto riabilitativo condiviso indispensabile per lo
sviluppo evolutivo del piccolo paziente.
La terapia neuropsicomotoria è un intervento che va ad inserirsi nell’area di sviluppo potenziale
del bambino, per sostenere e potenziare le sue aree funzionali e necessita di uno specifico setting
mentale, basato su un approccio globale al bambino, considerato nella sua unicità e globalità.
Risulta importante rispettare la distanza ottimale richiesta dal bambino, ponendosi in un
atteggiamento empatico, di ascolto attivo e di rispecchiamento. La nascita di interazioni e relazioni
privilegiate necessita di una mediazione basata sull’utilizzo del corpo e della propria corporeità,
oltre che degli oggetti. Altro aspetto importante del setting è prevedere inizialmente un ambiente
che riduca al massimo la possibilità di stimolazione sensoriali disturbanti, per permettere ai piccoli
pazienti di sentire l’ambiente terapeutico come poco intrusivo ed invasivo. Ulteriore elemento
fondamentale nel setting ri-abilitativo è l’assunzione di
atteggiamenti tonico-posturali che
favoriscano lo scambio e la condivisione tra bambino e terapista. Per sostenere una comunicazione
sintonizzata, è necessario ricorrere a codici comunicativi accessibili e condivisibili.
Nelle tecniche proprie della terapia neuropsicomotoria, il gioco assume un ruolo fondamentale.
L’attività di gioco, essendo il linguaggio e l’attività privilegiata del bambino, risulta il vettore
principale del suo processo di sviluppo. Attraverso il gioco, il bambino si confronta con la realtà,
comunica, si esprime e si mette in relazione. Il gioco, inoltre, è il principale mezzo a disposizione
del bambino per apprendere e modificarsi e rappresenta uno strumento a valenza ludico-cognitiva
che favorisce interesse, motivazione e
propositività in un contesto fortemente connotato
dall’interazione e dallo scambio con il terapista.
Il Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, all’interno del processo terapeutico,
utilizza il gioco come tecnica elettiva con lo scopo di sviluppare e potenziare capacità motorie,
psichiche, cognitive e sociali e favorire sviluppo e maturazione delle funzioni adattive del bambino.
All’interno di ogni area di gioco il terapista sostiene in tempi e spazi diversi il bambino nello
scoprire i propri desideri, la propria creatività e a percepire il proprio limite, sperimentando livelli di
frustrazione tollerabili.
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Attraverso il gioco, il Terapista costruire una cornice per attribuisce significato alle azioni del
bambino, favorendo esperienze di sintonizzazione e reciprocità. Inoltre, crea una dimensione che
aiuta il bambino ad aprirsi ad uno spazio simbolico di condivisione di stati emotivi e mentali.
La letteratura medica dedicata alla descrizione e alla valutazione degli interventi terapeutici precoci
sul bambino con Disturbo dello Spettro Autistico è ampia. La comunità scientifica considera
modelli evidence-based i lavori che presentano studi di efficienza ed efficacia, con indicazioni
dell’outcome.
In letteratura sono invece presenti pochi studi che valutano l’efficacia di interventi di terapia
neuropsicomotoria, con pazienti con Disturbo dello Spettro Autistico.
Scopo dello studio è valutare e verificare l’efficacia della presa in cura precoce in terapia
neuropsicomotoria con bambini affetti da Autismo Infantile, attraverso l’utilizzo di strumenti
qualitativi e quantitativi come il Children Play Therapy Instrument (CPTI) e la Scheda di
Osservazione/Valutazione Neuropsicomotoria (SON)
Ulteriore scopo è valutare quanto i due strumenti diagnostici Autism Diagnostic Intervew Revised e
Autism Diagnostic Observation Schedule, riconosciuti dalla Comunità Scientifica come Golden
Standard, correlino con gli strumenti proposti dal nostro studio CPTI e SON per valutare il gioco e
l’evoluzione dello sviluppo neuropsicomotorio in terapia, in bambini affetti da Autismo Infantile
MATERIALE E METODI
Campione
Il campione è composto da 9 bambini, 8 maschi e 1 femmina, di età compresa tra 22 e 87 mesi, con
diagnosi di “Disturbo dello Spettro Autistico”, seguiti in terapia neuropsicomotoria presso la
Clinica NPI dell’ A.O. S. Gerardo di Monza.
Tabella 1, Frequenza di genere
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Strumenti
È stato utilizzato l’Indice di Hollingshead per il calcolo dello stato socio-economico delle famiglie
dei bambini coinvolti nello studio.
Sono stati inoltre utilizzati l’Autism Diagnostic Interview Revised (ADI) che si focalizza sulla
descrizione, fornita dai genitori e l’ Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)che permette
di valutare i comportamenti del bambino in risposta a situazioni stimolo e ad attività
predeterminate
Il CPTI (Kernberg P. F., Chazan S. E., Normandin L., Children’s Play Therapy Instrument (CPTI), The New
York Hospital Cornell University Medical Center, 1997) è uno strumento nato negli USA allo scopo di
esaminare oggettivamente l’attività di gioco del bambino in psicoterapia individuale, attraverso una
descrizione qualitativa e quantitativa.
Il CPTI si compone di tre livelli:
Livello 1: Suddivisione della Attività del bambino suddivide il gioco in quattro possibili
categorie:
Pre gioco: attività in cui il bambino prepara la scena del gioco
Attività di gioco quando il bambino appare completamente coinvolto nel gioco
Non-gioco: attività o comportamenti esterni all’attività di gioco
Interruzione di gioco:qualsiasi inaspettata sospensione dell’Attività di Gioco
Livello 2: Analisi Dimensionale dell’Attività di gioco, ulteriormente diviso in Analisi
Descrittiva, Strutturale e Analisi Adattiva
Livello 3: Analisi Sequenziale della seduta valuta Continuità e Discontinuità all’interno
del gioco
La SON (Gison G, Bonifacio A, Minghelli E. Autismo e psicomotricità. Strumenti e prove di
efficacia nell'intervento neuro e psicomotorio precoce. 1st ed. Trento: Ed. Erickson; 2012) è uno
strumento di orientamento e guida alle procedure specifiche dell’osservazione neuropsicomotoria,
diviso in 6 aree che rappresentano una schematizzazione semplificata delle tappe dello sviluppo
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tipico, funzionali all'individuazione dell'area di sviluppo potenziale entro cui situare l'intervento.
Area affettivo-relazionale
Area comunicativo-linguistica
Area motorio-prassica
Area neuropsicologica
Area cognitiva e modalità di gioco
Atipie comportamentali
Ad ogni Item è attribuito un punteggio da 0 a 4. Possibilità di attribuire la sigla nv (non valutabile)
quando la competenza non è riscontrabile in riferimento all'età.
Disegno dello Studio
Lo studio si compone di 8 tempi come da figura 1
Figura 1 Disegno dello studio
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RISULTATI
L’indicatore SES è rappresentato mediamente nella 2a fascia indicando un livello socio-economico
medio-basso.
L’analisi pre post intervento con ADI (Tabella 2) e ADOS (Tabella 3) mostrano un significativo
miglioramento in tutte le aree.
Tabella 2 Analisi pre post ADI
Tabella 3 Analisi pre post ADOS
L’analisi Pre post intervento con la SON mostra un significativo aumento dei punteggi in tutti e tre
gli intervalli di tempo in modo costante.
Tabella 4 .Analisi pre post SON
Nell’Analisi pre post con lo strumento CPTI si evidenzia significativa diminuzione sia del numero
sia del tempo investito di Attività di Non-Gioco e Interruzioni di Gioco. Aumentano
significativamente sia il numero che il tempo di Attività Pre-Gioco ed il tempo investito in Attività
di Gioco. Aumenta significativamente il ruolo dei bambini come partecipanti attivi e diminuisce il
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gioco parallelo. Aumenta il ruolo di partecipante attivo anche del terapista e diminuisce
significativamente quello di osservatore passivo. I valori dell’area emotivo-affettiva evidenziano
significativo aumento di piacere, ampliamento della gamma di emozioni e una maggior regolazione
degli stati emotivi. Il tono affettivo nei confronti del terapista diventa nel tempo significativamente
positivo. Nell’espressione degli affetti risulta significativa la diminuzione dell’angoscia e l’aumento
del piacere. Le valutazioni cognitive indicano una significativa diminuzione dei precursori del gioco
di ruolo nel secondo intervallo di tempo considerato. Diminuisce significativamente il livello di
relazione egocentrica a favore dell’aumento della relazione diadica e successivamente triadica.
Diminuiscono all’interno del gioco le relazioni di tipo parallelo a favore di quelle autonome e/o
dipendenti. Si riscontra una diminuzione significativa dei valori relativi all’utilizzo del silenzio ed
un aumento significativo dell’utilizzo della comunicazione pre-verbale e verbale. Il livello di
sviluppo del gioco aumenta significativamente da immaturo ad adeguato all’età correlato
all’evoluzione dello sviluppo sessuale, psicosessuale e dell’investimento libidico, che evidenziano
la diminuzione di componenti orali ed anali nel secondo intervallo di tempo. Risulta significativo
l’aumento della costanza rappresentato all’interno del gioco. Si riscontra l’evoluzione da un gioco
isolato, solitario ad un gioco reciproco e di collaborazione. Significativo aumento di strategie di
funzionamento maggiormente adattive e aumento della consapevolezza dei bambini di Sé come
giocatori. Si riscontra una maggior continuità, sia all’interno della singola seduta di terapia sia tra
una seduta e la successiva.
CONCLUSIONI
I risultati consentono di riconoscere l’importanza degli strumenti CPTI e SON come metodo
di valutazione qualitativa e quantitativa dell’attività di gioco del bambino in terapia
neuropsicomotoria.
Il CPTI e la SON, inoltre, si sono dimostrati un valido strumento per il lavoro in équipe
multidisciplinare, nella verifica del progetto terapeutico ri-abilitativo e nei momenti di
colloquio e confronto con i genitori dei bambini.
Lo studio mostra che tutti i soggetti del gruppo campione, con gradi diversi di difficoltà
relazionali, comunicative, emotive, neuropsicomotorie e cognitive, si sono modificati
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significativamente nell’arco del tempo, convalidando così l’efficacia di un approccio
neuropsicomotorio precoce che utilizza il gioco e un setting ludico-cognitivo come
tecnica elettiva.
I miglioramenti evidenziati da ADI e ADOS, strumenti golden standard, corrispondono ai
miglioramenti riscontrati da CPTI e SON.
I bambini che hanno avuto una presa in carico in terapia neuropsicomotoria precoce
(genitori in sostegno psicologico e lavoro con gli insegnanti o educatori) mostrano risultati
in outcome migliori, confermando le ipotesi dello studio sull’importanza di una presa in
carico precoce e multidisciplinare.
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