DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE

COMUNE DI SINALUNGA
- Provincia di Siena 1.
AREA “FUNZIONALE TECNICA”
Sede: Piazza Garibaldi n. 43, cap. 53048 SINALUNGA (SI) Tel. 0577635214-241 Fax n. 0577632191
Marca da
Bollo
€ 16,00
PRATICA N°_________
(spazio riservato all’ufficio)
__L__SOTTOSCRITTO
Cognome____________________________________ Nome______________________________________
____________________________________, nato a _____________________________________________,
il ___/___/______, residente a _____________________________ in via _________________ n.________,
Codice Fiscale
Tel. __________________ Cell. _________________________ Fax ___________________________
nella sua qualità di _____________________________________________________________________________
della ditta _________________________________________ P.I./C.F. ___________________________________
Tel. __________________ Cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail _____________________________@_________________________ (Si prega di fornirla se disponibile)
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
CHIEDE
L’autorizzazione ad installare n. _________ impianti pubblicitari fissi delle dimensioni di
cm. _______x________
monofacciale
bifacciale
reclamizzanti ___________________________________________________________, come da bozzetto
allegato, nelle seguenti vie ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, quanto segue:
1. L’installazione avverrà secondo le specifiche riportate:



nell’art. 23 del DLgs 30 aprile 1992 n. 285 e succ. mod. e integ. (Nuovo Codice della strada);
negli artt. 47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 e
succ. mod. e integ. (Regolamento di esecuzione e di attuazione del Nuovo Codice della
Strada);
nell’art. 96 del vigente Regolamento di Edilizia Comunale.
2. Il cartello pubblicitario installato sarà calcolato, realizzato e posto in opera tenendo conto
della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
3. L’installazione del cartello pubblicitario sarà effettuata nel rispetto delle norme di
sicurezza vigenti, esonerando l’amministrazione comunale da qualsiasi danno a persone e
cose da essa derivanti.
4. Il cartello pubblicitario dovrà essere mantenuto in perfetto stato, dovrà essere fatta
periodica manutenzione, tale da non compromettere le caratteristiche statiche e di decoro del
cartello stesso.
NOTE ED OSSERVAZIONI:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Il pagamento dei DIRITTI DI SEGRETERIA dovrà avvenire tramite un versamento di Euro 60,00
con una delle seguenti modalità:
 Versamento presso lo sportello del Servizio Tesoreria Comunale presso Monte dei Paschi di
Siena – Filiale di Sinalunga – Piazza Garibaldi - (Causale: rilascio autorizzazione allo
scavo);
 Bonifico Bancario, IBAN IT88H0103072040000000152071 presso Monte dei Paschi di
Siena – Filiale di Sinalunga – Piazza Garibaldi - (Causale: rilascio autorizzazione allo
scavo).
L’autorizzazione che sarà rilasciata a seguito della presente richiesta è subordinata altresì, al
pagamento dell’imposta comunale sulla pubblicità (Delibera C.C. n. 83 del 05/11/1994) da
effettuarsi al momento del rilascio della stessa e comunque non oltre il termine iniziale della
pubblicità. Per le modalità relative al pagamento la S.V. potrà rivolgersi presso l’U.O.A. DIRITTI
PUBBLICHE AFFISSIONI, PUBBLICITA’, COSAP E ATTIVITA’ PRODUTTIVE di questo Ente –
c/o Palazzo Comunale P.zza Garibaldi 43 - telef. 0577635254 (dal lunedì al venerdì dalle ore 9,00
alle ore 13,00).
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lg.196 del 30.06.2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data ___________
Firma _____________________________
(Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
del documento di riconoscimento in corso di validità)’
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI
AUTORIZZAZIONE IN BOLLO
 DOCUMENTO IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE
 BOZZETTO DELL’IMPIANTO DA INSTALLARE
 PLANIMETRIA IN SCALA 1:2.000 CON INDICAZIONE DEL PUNTO DI
INSTALLAZIONE DELL’IMPIANTO
 FOTO DEL PUNTO DI INSTALLAZIONE DELL’IMPIANTO
 RICEVUTA DIRITTI DI SEGRETERIA pari ad €. 60,00 da versare c/o il servizio
tesoreria del Comune di Sinalunga oppure tramite Bonifico Bancario, IBAN
IT88H0103072040000000152071 presso Monte dei Paschi di Siena – Filiale di Sinalunga –
Piazza Garibaldi - (Causale: rilascio autorizzazione allo pubblicità).
 MARCA DA BOLLO da €. 16,00 da apporre nell’autorizzazione da rilasciare.