scompenso cardiaco scompenso cardiaco

SCOMPENSO
CARDIACO
FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
E TRATTAMENTO
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DEFINIZIONE EMODINAMICA
DI INSUFFICIENZA CARDIACA
“Una situazione fisiopatologica in cui
un’alterazione della funzione cardiaca
è responsabile dell’incapacità
del cuore di pompare sangue
in modo adeguato
alle esigenze metaboliche
dei tessuti periferici”
Braunwald
Braunwald
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DEFINIZIONE CLINICA
DI INSUFFICIENZA CARDIACA
1) Sintomi di insufficienza cardiaca
(a riposo o durante esercizio)
2) Evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca
a riposo
3) Risposta favorevole alla terapia
dell’insufficienza cardiaca
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
SVILUPPO DELLO
SCOMPENSO SINISTRO
Patologie primitive
del miocardio
Infarto del miocardio
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia dilatativa
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEART
ASSOCIATION (NYHA)
CLASSE
CLASSE II
II pazienti
pazienti non
non hanno
hanno alcun
alcun sintomo
sintomo in
in occasione
occasione
di
di attività
attività fisiche
fisiche abituali
abituali ee la
la dispnea
dispnea compare
compare solo
solo in
in
occasione
occasione di
di sforzi
sforzi fisici
fisici eccezionali
eccezionali
CLASSE
CLASSE IIII
II pazienti
pazienti non
non hanno
hanno alcun
alcun sintomo
sintomo aa riposo
riposo ma
ma presentano
presentano
sintomi
sintomi in
in occasione
occasione di
di sforzi
sforzi di
di modesta
modesta entità
entità
CLASSE
CLASSE III
III
II pazienti
pazienti sono
sono asintomatici
asintomatici aa riposo
riposo ma
ma hanno
hanno dispnea
dispnea
in
in occasione
occasione dell’abituale
dell’abituale attività
attività fisica
fisica quotidiana
quotidiana
CLASSE
CLASSE IV
IV
II pazienti
pazienti sono
sono sintomatici
sintomatici anche
anche aa riposo
riposo
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
EPIDEMIOLOGIA
Fattori che determinano un progressivo aumento
della prevalenza dello scompenso:
Prolungamento della vita media
della popolazione
Riduzione della mortalità per eventi
cardiovascolari o cerebrovascolari acuti
Maggiore accuratezza diagnostica
Prolungamento della sopravvivenza dei pazienti
scompensati
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
EPIDEMIOLOGIA
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ELEVATA
MORTALITÀ/MORBILITÀ
Mortalità a tre anni nelle classi
NYHA III-IV: circa 40%
Probabilità di riospedalizzazione
a 1 anno: fino al 40%
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CAUSE PIÙ FREQUENTI
Cardiopatia ischemica
Ipertensione arteriosa
Cardiomiopatia dilatativa
Valvulopatie
FISIOPATOLOGIA
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Morte
improvvisa
Angina
Aritmie
ventricolari
Ipertensione
Infarto
Disfunzione
CoronaroScompenso
miocardico
VS
patia
cardiaco
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatia
ipertrofica
Fibrillazione
Rottura
atriale Disfunzione
cardiaca
di pompa
Morte da cause
meccaniche
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DALL’IPERTENSIONE
ALLO SCOMPENSO
Attivazione
simpatica
Riduzione
funzione
renale
Aumento
del carico
emodinamico
Accumulo a livello
extracellulare
di fluidi
Attivazione sistema renina-angiotensina
aldosterone (RAA)
Ipertrofia e
dilatazione
ventricolare
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
IPERTROFIA - RIMODELLAMENTO
Attivazione
neuroendocrina
Stress meccanico
Ipertrofia
rimodellamento
Modificazioni
biochimico-strutturali
Insufficienza cardiaca
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
PROGRESSIONE
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Performance
ventricolare
Aumento
precarico
Aumento
postacrico
Gittata
cardiaca
LESIONE
CARDIACA
Ritenzione
di Na++ e H22O
Resistenze
all’efflusso
Attivazione
neurormonale
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
MECCANISMI NEURORMONALI
Sistema RAA
Sistema simpato - adrenergico
Vasopressina
Peptidi natriuretici atriali (ANP, BNP)
Endotelina
Ossido nitrico
Prostaglandine
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Aumento
Aumento cronico
cronico dell’attività
dell’attività
adrenergica
adrenergica
Ipertrofia
Ipertrofia
miocitaria
miocitaria
Cardiotossicità
Cardiotossicità
diretta
diretta
Azioni
Azioni inotrope
inotrope
ee cronotrope
cronotrope
positive
positive
Vasocostrizione
Vasocostrizione
periferica
periferica
Aumento
Aumento
del
del precarico
precarico
ee del
del postcarico
postcarico
Attivazione
Attivazione
RAAS
RAAS
Ritenzione
Ritenzione
idricosalina
idricosalina
Aumento
Aumento fabbisogno
fabbisogno
miocardico
miocardico di
di ossigeno
ossigeno
Riduzione
Riduzione della
della
funzione
cardiaca
funzione cardiaca
Desensibiliz.
Desensibiliz.
adrenergica
adrenergica ee
disaccoppiamento
disaccoppiamento
Riduzione
Riduzione
della
della risposta
risposta
inotropa
inotropa
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ALTERAZIONI NEURORMONALI
NELLO SCOMPENSO
NO
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA PER
PER LO
LO SCOMPENSO:
SCOMPENSO:
STADI
STADI NELL’EVOLUZIONE
NELL’EVOLUZIONE DELLA
DELLA
MALATTIA
MALATTIA
Stadio A
Stadio B
Stadio C
Stadio D
Ad alto
rischio di
CHF ma
senza
alterazioni
strutturali
del
miocardio o
sintomi di
scompenso
Alterazioni
strutturali
del
miocardio
ma senza
sintomi di
scompenso
Alterazioni
strutturali
del
miocardio
associate a
sintomi di
scompenso
Scompenso
refrattario
richiedente
interventi
specialistici
ACC/AHA Practice Guidelines, JACC 2001
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA PER
PER LO
LO SCOMPENSO:
SCOMPENSO:
CARATTERISTICHE
CARATTERISTICHE DEI
DEI PAZIENTI
PAZIENTI
Stadio A
Stadio B
Stadio C
Pazienti con:
• ipertensione
• coronaropatia
Pazienti con:
Pazienti con:
• IMA
pregresso
• cardiopatia
nota
• diabete mellito
• Pazienti in
terapia con
farmaci
cardiotossici
• Pazienti con
cardiomiopatia
ipertrofica
• Disfunzione
sistolica VS
• Dispnea e
affaticabilità,
intolleranza
all’esercizio
• Valvulopatia
asintomatica
Stadio D
Pazienti con
sintomatologia
marcata a
riposo
nonostante la
terapia medica
massimale
(pazienti
soggetti a
ricoveri
ricorrenti o
richiedenti
interventi
specialistici)
ACC/AHA Practice Guidelines, JACC 2001
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Rx torace
Elettrocardiogramma
Ecocardiogramma
Test da sforzo
Test da sforzo cardiopolmonare
Scintigrafia miocardica
Cateterismo cardiaco (Swan Ganz)
Coronarografia
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:
PRINCIPALI CLASSI
Diuretici
ACE-inibitori/AIIRA
β-bloccanti
Glicosidi digitalici
Nitroderivati
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIURETICI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CAUSE
CAUSE DI
DI OSPEDALIZZAZIONE
OSPEDALIZZAZIONE
IN
IN PAZIENTI
PAZIENTI CON
CON SCOMPENSO
SCOMPENSO
250
No di pazienti (%)
55%
200
150
25%
100
15%
50
6%
6%
6%
BPCO
Infezioni
0
Ritenzione
di sodio
Angina/
IMA
Disturbi Ipertensione
del ritmo
Bennett SJ, 1998
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
LA
LA SINDROME
SINDROME CARDIO-RENALE
CARDIO-RENALE
IN
IN CORSO
CORSO DI
DI SCOMPENSO
SCOMPENSO
Ridotta
funzionalità cardiaca
Ridotta gittata
cardiaca
Attivazione
neurormonale
Aumentata
ritenzione di
Na+ e acqua
Compromissione
della funzione renale
Riduzione
del flusso ematico
Ridotta
perfusione renale
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIURETICI
Tiazidici
Dell’ansa
(furosemide, torasemide)
Risparmiatori di potassio
(amiloride, spironolattone)
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
SITI
SITI TUBULARI
TUBULARI D’AZIONE
D’AZIONE
DEI
DEI PRINCIPALI
PRINCIPALI DIURETICI
DIURETICI
Glomerulo
Sensibili all’aldosterone
Tiazidi
Metolazone
Acetazolamide
Corteccia
Tubulo
convoluto
distale
Furosemide
Acido etacrinico
Bumetanide
Torasemide
Midollare
esterna
Midollare
interna
Spironolattone
Triamterene
Amiloride
Dotto collettore
Ansa
di
Henle
Abraham WT, 1994
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIURETICI DELL’ANSA VS TIAZIDICI
Diuretici dell’ansa
Tiazidici
Potenza elevata
(fino al 25% dell’ NaCl
filtrato)
Potenza da bassa a moderata
Perdono la loro efficacia
anche in presenza di
Mantengono la loro efficacia
insufficienza renale
anche in presenza di
Relazione dose-risposta
insufficienza renale
“piatta”
Relazione Dose-risposta
Nessun effetto sul feedback
lineare
tubulo-glomerulare, con
Inibiscono il feedback
riduzione del GFR
tubulo-glomerulare,
Maggiore perdita di potassio
preservando il GFR
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TORASEMIDE VS FUROSEMIDE:
BIODISPONIBILITÀ
Torasemide
Biodisponibilità %
100
80
Prodotti furosemide
60
40
20
0
Murray , 1997
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TORASEMIDE VS FUROSEMIDE:
MODIFICAZIONE
MODIFICAZIONE DELLA
DELLA CLASSE
CLASSE NYHA
NYHA
Pazienti
Pazienti con
con scompenso
scompenso cardiaco
cardiaco trattati
trattati per
per 11 anno
anno
Furosemide
(n = 200)
Torasemide
(n = 200)
Classe NYHA finale
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
10,5%
68,0%
21,5%
0,0%
19,0%
68,0%
12,0%
1,0%
24,5%
70,0%
5,5%
38,0%
58,5%
3,5%
Modificazione della classe NYHA
Migliorati
Invariati
Peggiorati
Spannheimer, 1998
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIURETICI:
DIURETICI:
RACCOMANDAZIONI
RACCOMANDAZIONI PER
PER L’UTILIZZO
L’UTILIZZO
NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Iniziare con un diuretico tiazidico o dell’ansa, in
base alla gravità dello scompenso
In caso di marcata ritenzione idrica, può essere
indicata la terapia combinata (diuretico
dell’ansa+tiazidico)
Se necessario, aggiungere un diuretico
risparmiatore di potassio per evitare
l’ipopotassiemia e aumentare la diuresi
L’obiettivo della terapia è la risoluzione dei
sintomi di congestione e dell’edema periferico
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ACE-INIBITORI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ACE-INIBITORI:
ACE-INIBITORI:
POSSIBILI
POSSIBILI MECCANISMI
MECCANISMI D’AZIONE
D’AZIONE
NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Tensione
di parete
Pressione
sistemica
Miglioramento
della riserva
coronarica
Carico
emodinamico
ACE-INIBITORI
Effetto
antiaterogeno
Prevenzione del
rimodellamento
Crescita cellulare
Miglioramento della
vascolarizzazione
tissutale
DOVE
DOVE AGISCONO
AGISCONO
GLI
GLI ACE-INIBITORI
ACE-INIBITORI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Morte
improvvisa
Angina
Aritmie
ventricolari
Ipertensione
Infarto
Disfunzione
CoronaroScompenso
miocardico
VS
patia
cardiaco
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatia
ipertrofica
Fibrillazione
Rottura
atriale Disfunzione
cardiaca
di pompa
Morte da cause
meccaniche
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ACE-INIBITORI
ACE-INIBITORI E
E OSPEDALIZZAZIONE
OSPEDALIZZAZIONE
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ACE-INIBITORI E MORTALITÀ
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ACE-INIBITORI:
LINEE GUIDA ESC
Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapia
di prima linea nei pazienti con ridotta funzione
sistolica del VS (LVEF < 40-45%)
Gli ACE-inibitori dovrebbero essere somministrati
prima dei diuretici in assenza di ritenzione idrica, in
associazione ai diuretici in presenza di ritenzione
idrica
Il dosaggio degli ACE-inibitori dovrebbe essere
aumentato fino ai livelli dimostratisi efficaci
nell’ambito dei trial clinici di ampie dimensioni,
indipendentemente dall’eventuale miglioramento
clinico
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
PROCEDURA
PROCEDURA RACCOMANDATA
RACCOMANDATA
PER
PER L’INIZIO
L’INIZIO DELLA
DELLA TERAPIA
TERAPIA
CON
CON ACE-INIBITORI
ACE-INIBITORI
Evitare una diuresi eccessiva prima del trattamento
Iniziare con dosi basse da aumentare gradualmente
In caso di deterioramento evidente della funzione
renale, sospendere il trattamento
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
β-BLOCCANTI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
RUOLO
RUOLO DEL
DEL SISTEMA
SISTEMA ADRENERGICO
ADRENERGICO
NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Noradrenalina
Recettori
Recettori
α-adrenergici
β-adrenergici
Rimodellamento cardiaco
Ipertrofia dei miociti
Alterazione della funzione contrattile
Apoptosi dei miociti
Scompenso cardiaco
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
RUOLO
RUOLO DEL
DEL SISTEMA
SISTEMA ADRENERGICO
ADRENERGICO
Outflow simpatico
dal SNC
Attività simpatica
cardiaca
β1 recettori
β2 recettori
Attività
simpatica
renale e vascolare
α1 recettori
Ipertrofia e morte dei miociti,
dilatazione, ischemia e aritmie
Vasocostrizione
Ritenzione di sodio
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ANOMALA
ANOMALA RISPOSTA
RISPOSTA ADATTATIVA
ADATTATIVA
ALL’ATTIVAZIONE
ALL’ATTIVAZIONE SIMPATICA
SIMPATICA
Aumentato
stress
circolatorio
Attivazione
prolungata del
sistema nervoso
simpatico
↑ Suscettibilità alla
tossicità da
catecolamine
Modificazioni
strutturali e funzionali
del cuore e della
circolazione
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
RELAZIONE
RELAZIONE TRA
TRA NORADRENALINA
NORADRENALINA
PLASMATICA
PLASMATICA E
E MORTALITÀ
MORTALITÀ
100
Mortalità cumulativa (%)
NA > 900 pg/ml
80
60
NA 600 - 900 pg/ml
40
NA < 600 pg/ml
20
Totale
P < 0,0001
0
0
12
24
36
Mesi
48
60
Francis , 1993
MIGLIORAMENTI
MIGLIORAMENTI INDOTTI
INDOTTI
DAI
DAI β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Morte
improvvisa
Angina
Aritmie
ventricolari
Ipertensione
Infarto
Disfunzione
CoronaroScompenso
miocardico
VS
patia
cardiaco
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatia
ipertrofica
Fibrillazione
Rottura
atriale Disfunzione
cardiaca
di pompa
Morte da cause
meccaniche
EFFETTI
EFFETTI DI
DI PREVENZIONE
PREVENZIONE
DEI
DEI β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Morte
improvvisa
Angina
Aritmie
ventricolari
Ipertensione
Infarto
Disfunzione
CoronaroScompenso
miocardico
VS
patia
cardiaco
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatia
ipertrofica
Fibrillazione
Rottura
atriale Disfunzione
cardiaca
di pompa
Morte da cause
meccaniche
DOVE
DOVE AGISCONO
AGISCONO
II β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Morte
improvvisa
Angina
Aritmie
ventricolari
Ipertensione
Infarto
Disfunzione
CoronaroScompenso
miocardico
VS
patia
cardiaco
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatia
ipertrofica
Fibrillazione
Rottura
atriale Disfunzione
cardiaca
di pompa
Morte da cause
meccaniche
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIFFERENZE
DIFFERENZE TRA
TRA II β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI
I β-bloccanti sono una classe eterogenea
– oltre 15 composti disponibili
Tutti hanno indicazioni per il trattamento
dell’ipertensione e/o delle coronaropatie
Solo tre sono stati approvati per l’utilizzo nello
scompenso cardiaco
– carvedilolo
– metoprololo
– bisoprololo
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
EFFETTI
EFFETTI DEI
DEI DIVERSI
DIVERSI β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI
Differenze farmacologiche
Attivazione simpatica
recettori
β1
recettori
β2
Bisoprololo
Metoprololo
Carvedilolo
Cardiotossicità
recettori
α1
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DIFFERENZE
DIFFERENZE FARMACOLOGICHE
FARMACOLOGICHE TRA
TRA II
β-BLOCCANTI
ATTUALMENTE IN
IN STUDIO
STUDIO PER
PER
β-BLOCCANTI ATTUALMENTE
IL
IL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO DELLO
DELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
CARDIACO
CARDIACO
Blocco
β1
Blocco
β2
Blocco
α1
ISA
Effetti
ancillari
Carvedilolo
+++
+++
+++
-
+++
Metoprololo
+++
-
-
-
-
Bisoprololo
+++
-
-
-
-
Azione anti-ossidante, anti-endotelina,
anti-proliferativa
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TRIAL SUI β-BLOCCANTI
NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Classe I
Classe II
Classe III
CAPRICORN
Classe IV
COPERNICUS
(carvedilolo)
US Carvedilol
(carvedilolo)
CIBIS II
(bisoprololo)
MERIT-HF
(metoprololo)
(carvedilolo)
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
US Carvedilol Study
β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI
NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
CARDIACO:
CARDIACO:
MORTALITÀ
MORTALITÀ
PER
PER TUTTE
TUTTE LE
LE CAUSE
CAUSE
Sopravvivenza
Carvedilolo
(n = 696)
1,0
0,9
Placebo
(n = 398)
0,8
Riduzione del rischio = 65%
0,7
p < 0,001
0,6
0,5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Giorni
Sopravvivenza
1,0
Mortalità %
20
CIBIS-II
Packer et al (1996)
MERIT-HF
Placebo
Bisoprololo
15
0,8
Riduzione
del rischio = 34%
0,6
10
Metoprololo CR/XL
5
Riduzione
del rischio = 34%
Placebo
p < 0,0001
p = 0,0062
0
0
0
200
400
600
Tempo dopo l’inclusione (giorni)
800
Lancet (1999)
0
3
6
9
12 15 18 21
Mesi di follow-up
The MERIT-HF Study Group (1999)
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CARVEDILOLO
Effetti nello scompenso
cardiaco
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
MOCHA
MOCHA
Multicenter
Multicenter Oral
Oral Carvedilol
Carvedilol Heart
Heart Failure
Failure
Assessment
Assessment
90
Media numero/paziente
12
8
*
‡
4
% migliorati
0,4
16
% mortalità
Valutazione
pazienti
Ospedalizzazioni
cardiovascolari
0,3
*
*
0,1
*
*
0
0
PBO 6,25 12,5
25
Carvedilolo
(mg BID)
*
*
*
*
*
60
30
0,2
% peggiorati
Mortalità
0
–30
PBO 6,25 12,5
25
Carvedilolo
(mg BID)
PBO 6,25 12,5
*
25
Carvedilolo
(mg BID)
Bristow, 1996
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
COPERNICUS
Carvedilol Prospective
Randomized
Cumulative Survival Study
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
OBIETTIVI E DISEGNO
Confrontare l’effetto del carvedilolo
e del placebo sulla mortalità per tutte le cause
in pazienti con scompenso cardiaco cronico
di grado severo
Studio randomizzato, controllato con
placebo, multicentrico, in pazienti con
cardiomiopatia ischemica o non-ischemica
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
MORTALITÀ PER TUTTE
LE CAUSE
% sopravvivenza
100
90
80
Carvedilolo
70
p = 0,00013
Riduzione del rischio = 35%
60
Placebo
0
0
4
8
12
16
20
24
28
Mesi
Packer, 2000
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
EFFETTO DEL TRATTAMENTO
CON CARVEDILOLO
Morte + ospedalizzazione
per tutte le cause
24%↓
↓
p < 0,0001
Morte + ospedalizzazione
per cause cardiovascolari
27%↓
↓
p < 0,0001
Morte + ospedalizzazione
per scompenso cardiaco
31%↓
↓
p < 0,0001
Packer , 2000
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
MORTALITÀ
MORTALITÀ NEI
NEI SOTTOGRUPPI
SOTTOGRUPPI
Uomini
Donne
Età < 65
Età ≥ 65
Nord / Sud America
Altri continenti
LVEF < 0,20
LVEF ≥ 0,20
Ischemici
Non-ischemici
Non ospedalizzati < 1 anno
Ospedalizzati < 1 anno
Tutti i pazienti
0,0
0,5
A favore di carvedilolo
1,0
1,5
A favore del placebo
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
IMPLICAZIONI
IMPLICAZIONI PER
PER
LA
LA SALUTE
SALUTE PUBBLICA
PUBBLICA
Studio
Vite salvate trattando
1.000 pazienti per 1 anno
HOPE (ramipril)
<1
SOLVD Prevention (enalapril)
7
SOLVD Treatment (enalapril)
17
MERIT-HF (metoprololo)
38
CIBIS-II (bisoprololo)
42
RALES (spironolattone)
52
COPERNICUS (carvedilolo)
70
Packer, 2000
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
PRIME
PRIME 88 SETTIMANE:
SETTIMANE:
MORTALITÀ,
MORTALITÀ, OSPEDALIZZAZIONE
OSPEDALIZZAZIONE E
E
ABBANDONO
ABBANDONO DELLA
DELLA TERAPIA
TERAPIA
% pazienti con eventi
30
Placebo
20
10
Carvedilolo
.
0
0
2
4
6
8
Settimane dalla randomizzazione
(Pazienti a più elevato rischio)
Krum, 2002
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
.
(mortalità + ospedalizzazione + abbandoni)
% pazienti con eventi
II BENEFICI
BENEFICI DEL
DEL CARVEDILOLO
CARVEDILOLO SONO
SONO
PRECOCI
E
DOSE-DIPENDENTI
PRECOCI
E
DOSE-DIPENDENTI
30
Placebo
20
10
Carvedilolo
0
0
2
4
6
8
Settimane dalla randomizzazione
3,125 mg 6,25 mg 12,5 mg
BID
BID
BID
25 mg
BID
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CAPRICORN
CArvedilol Post-infaRct
survIval COntRol in LV
dysfunctioN
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
PIANO
PIANO DELLO
DELLO STUDIO
STUDIO
Up-titolazione
Mantenimento
Down-titolazione
Carvedilolo (n = 975)
(n = 1.959)
Placebo (n = 984)
Inizio con 6,25 mg o 3,125 mg bid
Up-titolazione fino alla dose massima tollerata
per 2 – 4 settimane. Dose target 25 mg bid
In genere 3-5 giorni,
ma fino a 21 giorni
post infarto miocardico
Tempo necessario a 633 eventi
Follow up medio: 1,3 anni
Terapia ottimale
a discrezione
dell’investigatore
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CRITERI
CRITERI DI
DI INCLUSIONE
INCLUSIONE
Infarto acuto del miocardio da 3-21 giorni
(media di 10 giorni)
Frazione d’eiezione ventricolo sinistro ≤ 40%
In terapia con tutti i trattamenti appropriati per
l’infarto miocardico (compresi aspirina, trombolisi
e interventi di angioplastica percutanea)
In terapia con ACE-inibitore per ≥ 48 ore
I pazienti erano in genere ospedalizzati, ma
potevano anche essere da poco dimessi
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Percentuale libera da eventi
MORTALITÀ
MORTALITÀ PER
PER TUTTE
TUTTE LE
LE CAUSE
CAUSE
Riduzione RR = 23%
1
p = 0,03
0,95
0,9
Carvedilolo
0,85
0,8
Placebo
0,75
0,7
0
0,5
1
1,5
Anni
2
2,5
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
NUMERO
NUMERO DI
DI PAZIENTI
PAZIENTI DA
DA TRATTARE
TRATTARE
(NNT)
(NNT) PER
PER PREVENIRE
PREVENIRE 11 MORTE/ANNO
MORTE/ANNO
DOPO
DOPO IMA
IMA
Trattamento
NNT
β-bloccanti
Tutti i pazienti (review)
96
ACE-inibitori
SAVE, AIRE & TRACE
43
β-bloccanti
(carvedilolo)
disfunzione ventricolare sin.
(in aggiunta a ACE-inibitore)
43
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CARMEN
Carvedilol ACE-inhibitor
Remodelling Mild CHF
EvaluatioN
Primo confronto diretto tra terapia con carvedilolo e
terapia con un ACE-inibitore
nell’insufficienza cardiaca cronica
Studio CARMEN
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Valutare in pazienti con insufficienza
cardiaca lieve l’efficacia in termini di
rimodellamento, funzionalità e tollerabilità
del carvedilolo da solo o in associazione
all’ACE-inibitore vs l’ACE-inibitore da solo
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
Studio CARMEN
ENDPOINT PRIMARIO:
CONFRONTO DEL LVESVI TRA
TRATTAMENTI
LVESVI (biplane) [ml/m2]
0
–1
ns
–2
p < 0,002
C&E
Carvedilolo
Enalapril
–3
–4
–5
–6
–7
Basale
6 mesi
12 mesi
18 mesi
LVESVI = indice volume telesistolico Vsx
Studio CARMEN
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
IMPLICAZIONI CLINICHE
La terapia con carvedilolo è stata iniziata, senza
problemi, prima dell’ACE-inibizione e ha invertito
il processo di rimodellamento ventricolare
sinistro in corso di insufficienza cardiaca.
Ciò potrebbe modificare l’abitudine, storicamente
affermata, di iniziare l’ACE-inibizione prima
del β-blocco
I risultati dello studio CARMEN confermano le
attuali linee guida e forniscono un ulteriore
supporto per non ritardare la terapia di
associazione ACE-inibitore/carvedilolo
nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
COMET
Carvedilol Or Metoprolol
European Trial
Lancet, 5 Luglio 2003
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DISEGNO DELLO STUDIO
Trial multicentrico, randomizzato, in doppio cieco,
di confronto tra gli effetti di carvedilolo e metoprololo
su mortalità e morbilità
341 centri partecipanti in 15 Paesi europei
Randomizzazione: 1:1 metoprololo vs carvedilolo
Inizio: Novembre 1996 (1°paziente arruolato)
Termine: dopo 1020 eventi (durata stimata 4-6 anni)
Eur J Heart Fail, 2002
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
DISEGNO DELLO STUDIO
Popolazione
3029 pazienti con scompenso cardiaco cronico di grado
moderato o severo con sintomatologia persistente
nonostante la terapia standard (221 pazienti ammalati in
Italia in 24 centri)
Trattamenti
Carvedilolo o metoprololo tartrato
Somministrazione per via orale bid
Aumento del dosaggio fino alla massima dose tollerata
(a intervalli di 2 settimane):
- Da 3, 125, 6,25 o 12,5 a 25 mg/bid per carvedilolo
- Da 5, 12,5 o 25 a 50 mg/bid per metoprololo
Eur J Heart Fail, 2002
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Endpoint primari
- Confronto degli effetti di metoprololo e carvedilolo
sulla mortalità per tutte le cause
- Confronto degli effetti di metoprololo e carvedilolo
sull’endpoint combinato mortalità per tutte le
cause/ospedalizzazioni per tutte le cause
Eur J Heart Fail, 2002
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
RISULTATI
Endpoint primario: mortalità
40
Metoprololo
Mortalità (%)
30
20
Carvedilolo
hazard ratio 0,83,
IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017
10
0
0
1
2
3
4
5
1002
933
383
352
Tempo (anni)
Numero di pz a rischio
Carvedilolo 1511
Metoprololo 1518
1367
1359
1259
1234
1155
1105
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
RISULTATI
Endpoint primari
Endpoint primari Carvedilolo
Mortalità
Mortalità annuale
Metoprololo
Hazard
Ratio
IC 95%
P
512/1511
33.9%
600/1518
39.5%
0,828
0,736
0,932
0,0017
8,3
10,0
0,937
0,863
1,018
0,1222
Mortalità o
1116/1511
ospedalizzazioni
73,9%
per tutte le cause
1160/1518
76,4%
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CONCLUSIONI
Lo studio COMET ha dimostrato un vantaggio altamente
significativo di carvedilolo rispetto a metoprololo in termini
di sopravvivenza
Lo studio COMET conferma la superiorità del blocco
adrenergico completo ottenibile con carvedilolo rispetto a
quello ottenibile con un agente β1-selettivo
Lancet, 2003
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BetablockeRs IN patients
with congestive heart
failure: Guided Use in
clinical Practice
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BRING-UP
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Implementare e valutare
• l’applicabilità delle linee guida
• la tollerabilità
• l’efficacia
dei β-bloccanti
nella pratica clinica quotidiana
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BRING-UP
MORTALITÀ A 12 MESI
(341/2.843
(341/2.843 == 12,0%)
12,0%)
17,1%
Totale decessi a 12 mesi
Morte improvvisa
11,8%
8,1%
7,6%
7,1%
3,2%
Già in
terapia
β-bloccante
3,8%
Hanno iniziato
terapia
β-bloccante
Non hanno
iniziato
terapia
β-bloccante
5,0%
Totale
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BRING-UP
OSPEDALIZZAZIONE
OSPEDALIZZAZIONE
PER
PER PEGGIORAMENTO
PEGGIORAMENTO
DELLO
DELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
0-6 mesi
20
6-12 mesi
18,4
*p = 0,009
**p = 0,001
Totale
%
15
13,9
11,3**
10,7
10,5
10,3
10
6,6* 6,0**
5,0
0
Già in
terapia
β-bloccante
Hanno iniziato
terapia
β-bloccante
Non hanno
iniziato
terapia
β-bloccante
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
PREDITTORI
INDIPENDENTI
DELLA
PREDITTORI
INDIPENDENTI
DELLA
BRING-UP
BRING-UP
MORTALITÀ
MORTALITÀ TOTALE
TOTALE A
A 11 ANNO
ANNO
Variabili significative
RR
IC 95%
p
Classe NYHA (III-IV vs I-II)
2,04
1,62-2,57
0,0001
FE (< 30% vs ≥ 30%)
1,65
1,30-2,08
0,0001
Età (come variabile continua)
1,03
1,02-1,04
0,0001
FC (come variabile continua)
1,02
1,01-1,02
0,0001
PAS (come variabile continua)
0,98
0,97-0,98
0,0001
Uso di β-B (inizio β-B vs non trattati)
0,60
0,45-0,80
0,0003
Uso di β-B (già in trattamento vs non trattati)
0,74
0,55-0,99
0,0446
Non significative
Diametro telediastolico Vsx, fibrillazione atriale vs altri ritmi, sesso,
eziologia, tempo dalla diagnosi di scompenso cardiaco
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BRING-UP
MOTIVI
MOTIVI DELL’ABBANDONO
DELL’ABBANDONO
PERMANENTE
PERMANENTE DELLA
DELLA TERAPIA
TERAPIA
CON
CON β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI (23,6%)
(23,6%)
Motivi
(%)
Peggioramento scompenso cardiaco
8,4
Ipotensione
3,1
Decisione del paziente
2,9
Peggioramento BPCO
1,9
Bradicardia, blocco AV
1,8
Altri
5,5
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BRING-UP
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI (I)
(I)
I β-bloccanti possono essere prescritti in più del 50%
dei pazienti con scompenso cardiaco che afferiscono
ai centri cardiologici
I β-bloccanti sono stati meno frequentemente prescritti
nei soggetti più anziani, nei pazienti maggiormente
compromessi e/o con comorbilità
La somministrazione dei β-bloccanti non si è associata
a modificazioni della prescrizione e del dosaggio di
altri farmaci (compreso gli ACE-inibitori)
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BRING-UP
BRING-UP
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI (II)
(II)
Il carvedilolo è stato ben tollerato, con il 76%
dei pazienti ancora in trattamento dopo 1 anno
La tollerabilità globale dei β-bloccanti nella pratica
clinica quotidiana è comparabile a quella osservata
negli studi clinici
Il trattamento con β-bloccanti si è associato alla
riduzione del ~35% del RR di morte
I pazienti in terapia con β-bloccanti hanno avuto
minori probabilità di essere ospedalizzati rispetto
a quelli che non hanno ricevuto tale trattamento
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO:
SCOMPENSO:
PER
PER CHI?
CHI?
Tutti i pazienti con
scompenso cardiaco
stabile di grado lieve,
moderato o severo
da
cardiomiopatia
ischemica
e non ischemica
e
ridotta LVEF
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI NELLO
NELLO
SCOMPENSO
SCOMPENSO
LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA ESC
ESC
I farmaci β-bloccanti sono raccomandati per il
trattamento di tutti i pazienti con scompenso
cardiaco stabile di grado lieve, moderato e severo
di origine ischemica e non ischemica, in aggiunta
alla terapia standard comprendente ACE-inibitori
e diuretici
I farmaci β-bloccanti sono raccomandati per i
pazienti con disfunzione del VS con o senza
scompenso post-infartuale, in cui migliorano la
sopravvivenza
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
β-BLOCCANTI
β-BLOCCANTI NELLO
NELLO
SCOMPENSO:
SCOMPENSO:
LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA ACC/AHA
ACC/AHA
I farmaci β-bloccanti sono indicati in tutti
i pazienti con scompenso cardiaco stabile,
salvo controindicazioni
I pazienti non devono presentare segni
di ritenzione idrica e non devono essere stati
sottoposti a recente trattamento ev
con farmaci inotropi positivi
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Checklist prima di iniziare
Classe NYHA
In aggiunta a (diuretici) + ACE-inibitori
Assenza di controindicazioni
Condizioni relativamente stabili
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Condizioni ideali
Assenza di edema
Non terapie endovenose in atto per lo scompenso
Dosaggi stabili dei farmaci standard
Assenza di segni di marcata ritenzione fluida
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Pazienti da inviare allo specialista
Scompenso grave (classe NYHA III-IV)
Scompenso cardiaco di eziologia ignota
Controindicazioni relative alla terapia β-bloccante
bradicardia, ipotensione
Intolleranza a basse dosi di β-bloccanti
Precedente terapia con β-bloccanti interrotta per
la comparsa di sintomatologia
Sospetto di asma o broncopatia
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Monitoraggio nelle prime 2 - 6 settimane
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca e ritmo
Peso corporeo
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Dosaggio giornaliero (mg)
Iniziale
Target
Bisoprololo
1,25
10
Metoprololo
tartrato
succinato
5
12,5 - 25
150
200
Carvedilolo
3,125x2
25x2
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Reazioni avverse nell’ambito dei trial clinici
Affaticabilità
Dispnea
Scompenso cardiaco
– più frequente nei gruppi riceventi placebo
Iperglicemia
Ipotensione/vertigini
Aumento dell’intervallo PR
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
INIZIO
INIZIO DEL
DEL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
Azioni in caso di eventi avversi
Decidere la strategia terapeutica
Aumentare i diuretici
Correggere il dosaggio di ACE-inibitori
Prolungare il periodo di incremento del dosaggio
Ridurre temporaneamente il dosaggio di β-bloccanti
Evitare la sospensione dei β-bloccanti
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO β-BLOCCANTE
β-BLOCCANTE NELLO
NELLO
SCOMPENSO:
SCOMPENSO: INTERVENTI
INTERVENTI IN
IN CASO
CASO
DI
DI EVENTI
EVENTI AVVERSI
AVVERSI
Valutare la sintomatologia
Derivante da effetti diretti o indiretti della terapia
β-bloccante?
Sintomo
Azione
Dispnea
Aumentare i diuretici/correggere il
dosaggio di β-bloccanti
Ritenzione idrica
Aumentare il dosaggio di diuretici
Bradicardia
Ipotensione
Correggere il dosaggio di β-bloccanti
Correggere il dosaggio di ACE-inibitori/
β-bloccanti
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CONTROINDICAZIONI
Controindicazioni
relative/temporanee
- Broncopneumopatia cronica
ostruttiva
- Bradicardia marcata
- Ipotensione marcata
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CONTROINDICAZIONI
Controindicazioni
assolute
- Asma
- Arteriopatia periferica grave
- Scompenso instabile
BLOCCANTI DEI
RECETTORI
DELL’ANGIOTENSINA II
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TRIAL Val-HeFT
5010 pazienti, classe NYHA II-IV, 62% NYHA II, 80% maschi, 63 anni,
EF 27%, 93% in terapia con ACE-Inibitori, follow-up 1,9 anni
Endpoint
Valsartan
Placebo
RR (IC 95%)
P
Mortalità per
tutte le cause
495 (19.7%)
484 (19,4%)
1.02 (0,90-1,15)
0,8
Mortalità per
tutte le cause
+ morbilità
723 (28.8%)
801 (32,1%)
0,87 (0,79-0,96) 0,009
Ospedalizzazioni
per scompenso
346 (13.8%)
455 (18,2%)
0,73 (0,63-0,83) 0,00001
2856
3106
Ospedalizzazioni totali
0,14
Cohn JN, 2001
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
VANTAGGI
VANTAGGI DELLA
DELLA TERAPIA
TERAPIA COMBINATA
COMBINATA
CON
CON AIIRA
AIIRA E
E ACE-INIBITORI
ACE-INIBITORI
Effetti neurormonali
Prevenzione del rimodellamento del ventricolo
sinistro
Effetti emodinamici
Effetti sulla capacità di esercizio
Tuttavia, solo trial randomizzati e controllati
su larga scala possono dimostrare un effetto
in termini di riduzione della mortalità e della morbilità
nei pazienti con scompenso
RESOLVD. Circulation. 1999;100:1056-1064.
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ASSOCIAZIONE
ASSOCIAZIONE AIIRA/ACE-INIBITORI
AIIRA/ACE-INIBITORI VS
VS ACEACEINIBITORI:
INIBITORI: EFFETTI
EFFETTI SULLA
SULLA MORTALITA’
MORTALITA’
NELLO
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
OR (Random)
IC 95%
Trattamento
(n/N)
Controllo
(n/N)
ADEPT 2001
0/18
0/18
Non valutabile
Hamroff 1999
0/16
1/17
0,33 (0,01-8,79)
29/332
4/109
2,51 (0,86-7,32)
Tonkon 2000
0/57
0/52
Non valutabile
V-HeFT 1999
2/55
0/28
2,66 (1,12-57,39)
Val-HeFT2001
495/2511
484/2499
1,02 (0,89-1,.18)
Studio
RESOLVD 1999
Totale (95% CI)
526/2989
489/2723
A favore del
trattamento
0,001 0,01 0,1
Test for heterogeneity: χ2 = 3,50, df = 3 (P = 0,32).
Test for overall effect: z = 0,60 (P = 0,55).
OR (Fixed)
IC 95%
A favore del
controllo
1
10
1,04 (0,91-1,20)
100 1000
Jong , 2002
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
EFFETTI
EFFETTI DI
DI VALSARTAN
VALSARTAN
SULLA
SULLA MORBILITA’*
MORBILITA’*
-- Trial
Trial ValHeFT
ValHeFT -100
Valsartan
Placebo
95
90
Riduzione del rischio 13,2%
P = 0,009
85
Probabilità di
sopravvivenza
libera da eventi
80
75
70
65
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
Mesi
*Mortalità per tutte le cause, morte improvisa rianimata, ospedalizzazione per
peggioramento dello scompenso, terapia ev con agenti inotropi o vasodilatatori.
Cohn JN, 2001
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
ENDPOINT
ENDPOINT COMBINATO
COMBINATO MORTALITÀ
MORTALITÀ
PER
PER TUTTE
TUTTE LE
LE CAUSE/MORBILITÀ:
CAUSE/MORBILITÀ:
SOTTOGRUPPI
SOTTOGRUPPI DI
DI TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
-- Trial
Trial ValHeFT
ValHeFT --
%
50
40
30
Placebo
47,0%
Valsartan
36,3%
34,8%
30,9%
27,7%
25,5%
22,0%
20,5%
20
10
0
ACE-I BB -
ACE-I BB +
ACE-I +
BB -
ACE-I +
BB +
n = 227
n = 139
n = 3038
n = 1606
Data on file, Trial ValHeFT
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
BLOCCANTI
BLOCCANTI DEI
DEI RECETTORI
RECETTORI
PER
PER L’ANGIOTENSINA
L’ANGIOTENSINA IIII (AIIRA)
(AIIRA)
L’utilizzo degli AIIRA può essere preso in considerazione
nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori
Non è stato dimostrato che la loro efficacia sia simile a
quella degli ACE-inibitori in termini di riduzione della
mortalità
In aggiunta agli ACE-inibitori, gli AIIRA migliorano la
sintomatologia e riducono le ospedalizzazioni per
scompenso
L’aggiunta degli AIIRA agli ACE-inibitori e ai ß-bloccanti
non è raccomandabile sulla base dei dati disponibili:
sono necessari ulteriori studi
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
GLICOSIDI DIGITALICI
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
GLICOSIDI DIGITALICI
PUNTI
PUNTI DI
DI VANTAGGIO
VANTAGGIO
Svolgono un’azione
inotropa positiva
soprattutto nelle gravi
insufficienze cardiache
Stabilizzano la frequenza
ventricolare in caso
di fibrillazione atriale
PUNTI
PUNTI DI
DI SVANTAGGIO
SVANTAGGIO
Hanno una finestra
terapeutica limitata
Possiedono effetti collaterali
temibili
Inducono vasocostrizione
periferica (?)
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
GLICOSIDI DIGITALICI
I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenza
di fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per
migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia
La combinazione di digitale e β-bloccanti sembra essere
superiore a ciascuno dei due farmaci da solo
In presenza di ritmo sinusale la digitale può migliorare le
condizioni cliniche in caso di sintomatologia persistente
dovuta a disfunzione sistolica del VS
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO DELLO
DELLO SCOMPENSO:
SCOMPENSO:
LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA ACC/AHA
ACC/AHA
Stadio A
• Trattare
l’ipertensione
• Incoraggaiare la
sospensione del
fumo e trattare
l’iperlipidemia
• Incoraggiare
l’attività fisica
regolare
• Evitare
l’assunzione di
alcool o
sostanze
stupefacenti
• Terapia con
ACE-inibitori in
pazienti
selezionati
Stadio B
• Tutte le
misure
previste per
lo stadio A
• Terapia con
ACE-inibitori
in pazienti
selezionati
• Terapia con
β-bloccanti in
pazienti
selezionati
Stadio C
Stadio D
• Tutte le misure
previste per lo
stadio A
• Tutte le misure
previste per gli
stadi A, B e C
• Farmaci
raccomandati:
• Dispositivi
meccanici
– Diuretici
– ACE-inibitori
– β-bloccanti
– Digitale
• Dieta
• Trapianto di
cuore
• Infusione ev
continua (non
intermittente) di
farmaci inotropi
• Degenza cronica
iposodica
ACC/AHA Practice Guidelines , JACC 2001
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO DELLO
DELLO
SCOMPENSO:
SCOMPENSO: LINEE
LINEE GUIDA
GUIDA ESC
ESC
Per i sintomi
NYHA
I
ridurre / sospendere i
diuretici
Per mortalità/morbilità
Terapia obbligatoria
Per i sintomi in caso di
intolleranza all’ACE-inibizione o
al β-blocco
continuare gli ACE-inibitori se
asintomatico, aggiungere βbloccanti se post IMA
ACE-inibitori come trattamento di
prima linea
NYHA
II
+/- diuretici in base al grado
di ritenzione idrica
NYHA
III
+ diuretici + digitale
se ancora sintomatico
+ nitrati /idralazina
se tollerati
ACE-inibitori e β-bloccanti
aggiungere spironolattone
NYHA
IV
diuretici + digitale
+ nitrati idralazina
se tollerati
+ supporto inotropo
transitorio
ACE-inibitori
β-bloccanti
spironolattone
aggiungere β-bloccanti se ancora
sintomatico
ARB se intollerante agli ACEinibitori
o ACE-inibitori + ARB se
intollerante ai β -bloccanti
ARB se intollerante agli ACEinibitori
o ACE-inibitori + ARB se
intollerante ai β -bloccanti
ARB se intollerante agli ACEinibitori
o ACE-inibitori + ARB se
intollerante ai β -bloccanti
SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIACO
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
Lo scompenso cardiaco è una condizione grave
con prognosi negativa
La diagnosi di scompenso è basata sui segni obiettivi di
disfunzione cardiaca
Sintomatologia e prognosi possono essere migliorati
tramite terapia appropriata
L’utilizzo di ACE-inibitori e β-bloccanti dovrebbe essere
preso in considerazione in tutti i pazienti per migliorare
la sopravvivenza, la frequenza di ospedalizzazione e la
QOL
Il dosaggio dovrebbe essere aumentato gradualmente
fino al raggiungimento delle dosi utilizzate nei trial
clinici per ottenere il massimo vantaggio