Fisiopatologia ed Allergologia respiratoria

UNITA’ OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA
GUIDA AI SERVIZI
STRUTTURA SEMPLICE DI
FISIOPATOLOGIA ED ALLERGOLOGIA RESPIRATORIA
RESP. DR. MANLIO MILANESE
File
GUIDA AI SERVIZI STRUTTURA
SEMPLICE FISIOPATOLOGIA ED
ALLERGOLOGIA RESPIRATORIA
Data di applicazione
21/10/2015
Redazione
Dr. Manlio Milanese
Funzione
Responsabile Struttura Semplice
Verifica
Dr Michele Bellotti
Distribuzione non controllata
Approvazione
Prof C Mereu
Funzione
Sostituto Responsabile Struttura
Semplice
Funzione
Direttore Struttura Complessa
Pneumologia
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La Struttura Semplice di Fisiopatologia Respiratoria ed Allergologia fa parte della Struttura
Complessa di Pneumologia ed ha sede presso l’Ospedale S. Corona di Pietra ligure (Padiglione Elio
II Piano, lato mare).
Dirigenti Medici
-dr. Manlio Milanese (Responsabile Struttura Semplice ed Amb. Allergologia Respiratoria)
-dr. Michele Bellotti (Sostituto e Responsabile Amb. Disturbi Respiratori nel Sonno)
Capo Sala
-Sig. Sandro Tornatore
Infermieri
-Sig.ra Monica Bruzzone
-Sig.ra Monica Mantovani
-Sig.ra Antonella Tosoni
In data odierna
Dr.ssa Eloisa Cabano (Consulente Esterno, Tecnico Neurofisiopatologia)
Sig.ra Piras Luciana (Infermiera, Ufficio Infermieristico)
La Struttura rispetta i requisiti per l’accreditamento presso la Regione Liguria ed adotta le linee
guida internazionali della European Respiratory Society e della European Academy of Allergy and
Clinical Immunology a garanzia di uno standard di qualità delle procedure diagnostico-terapeutiche
in Fisiopatologia Respiratoria ed Allergologia.
La Fisiopatologia Respiratoria è una branca della Pneumologia che si occupa dello studio della
funzionalità respiratoria. Rappresenta un punto di passaggio obbligato a) per la diagnosi e/o il
follow-up di gran parte delle malattie respiratorie, b) per la valutazione dello stato di gravità del
paziente con insufficienza cardiaca e/o cardiopatia valvolare, c) per lo studio di un eventuale
coinvolgimento respiratorio in neurologia o in reumatologia.
In particolare, senza l’ausilio della Fisiopatologia Respiratoria non è possibile:
-la diagnosi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), e la conseguente terapia inalatoria
cronica, a volte basata anche su tre associazioni di molecole;
-la diagnosi di Insufficienza Respiratoria Acuta o Cronica, e la conseguente corretta prescrizione di
ossigeno liquido;
-la diagnosi di gravità di Disturbo Respiratorio nel Sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome,
OSAS), e la conseguente corretta prescrizione di specifici presidi terapeutici;
-una corretta diagnosi ed un adeguato follow-up dell’asma, soprattutto se grave, senza cui non è
autorizzata la prescrizione di eventuali costose terapie biologiche
-quantificare il danno funzionale di una malattia interstiziale, senza il quale non è autorizzata la
prescrizione di recenti costose terapie biologiche
-sospettare un enfisema (a meno di non ricorrere ad una TC, più costosa ed invasiva)
-procedere ad un intervento di resezione polmonare in Chirurgia Toracica
-procedere ad un intervento di Chirurgia Bariatrica o Vertebrale
-procedere ad un intervento di Chirurgia Vascolare o Addominale in presenza di sintomi respiratori
-classificare correttamente un paziente candidato alla cardiochirurgia
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Peraltro, fra le condizioni di cui sopra, almeno tre sono ad alto impatto, quali:
-la BPCO, con una prevalenza del 4-7%, il 6% della spesa sanitaria italiana, e la terza posizione fra
le cause di mortalità nel mondo,
-l’Asma, con una prevalenza del 8-10%, certamente la condizione patologica cronica più frequente
nel giovane adulto ed in età pediatrica (con una prevalenza di almeno il 15%)
-l’OSAS, con una prevalenza del 2-4%, oggetto di una recente direttiva europea (G.U.U.E. n. L 194
del 2.7.2014) volta a limitare gli incidenti che derivano dai disturbi respiratori che generano
sonnolenza diurna (responsabile del 30% degli incidenti stradali e del 44% di quelli autostradali).
L’Allergologia Respiratoria è una branca dell’Allergologia, la cui mission è la diagnosi e la
terapia dell’asma e della rinite allergica, oltre che dell’Anafilassi. Pertanto gli obbiettivi
dell’Ambulatorio di Allergologia di questa Struttura, alla quale si può accedere dall’età di 9 anni,
comprendono: a) l’azione di prevenzione primaria sullo sviluppo dell’asma nei soggetti affetti da
rinite allergica secondo protocolli diffusi dalla World Allergy Organization e dalla European
Academy of Allergy and Clinical Immunology, b) l’impostazione di un corretto percorso
diagnostico e terapeutico dell’asma lieve-moderata che il Medico di Medicina Generale (MMG)
potrà successivamente gestire autonomamente, c) la diagnosi e la terapia dell’asma grave, che pur
rappresentando il 5-10% delle forme d’asma, soprattutto se non controllata, costituisce il 50% dei
costi sanitari, d) il trattamento ed il monitoraggio dell’asma grave e di difficile controllo, e) la
diagnosi di Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS, forma mista fra asma e BPCO), f) un
corretto percorso diagnostico-terapeutico dell’Anafilassi all’interno di un protocollo predisposto
dalle Rete Allergologica Ligure.
Dal 2005 è operativo presso questa Struttura il Centro Asma, grazie alla totale integrazione
dell’approccio clinico allergologico con quello funzionale respiratorio ed una stretta collaborazione
con l’ambulatorio di Otorinolaringoiatria. Ciò permette una presa in carico totale del paziente
affetto d’asma, anche con la possibilità di accessi rapidi (entro 3-10 giorni) tramite a) contatto
diretto del paziente già seguito dal Centro, b) prenotazione al CUP con richiesta di visita
allergologica con priorità U o B come da Note per il Medico di Medicina Generale (MMG) o
Pediatra di Libera Scelta (PLS), d) contatto diretto del MMG, PLS, Medico del Dipartimento di
Emergenza.
Servizi erogati:
Esami Fisiopatologia Respiratoria:
- Spirometria Semplice
- Spirometria Globale Tecnica Pletismografica
- Spirometria Globale Metodica Wash-out N2
- Capacità di Diffusione del CO
- Massime Pressioni Inspiratorie ed Espiratorie*
- Resistenze delle vie aeree (Cabina)
- Test di Reversibilità con Salbutamolo*
- Test di Provocazione con Metacolina
- Test del Cammino*
- Test da Sforzo Cardiopolmonare*
- Emogasanalisi Arteriosa*
- Monitoraggio Cardiorespiratorio Notturno (“polisonnografia notturna”)*
Consulenze Funzionali Preoperatorie*
Ambulatorio di Allergologia Respiratoria:
- 1a Visita
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- Visita successiva
- Skin Prick Test per Aeroallergeni
- Skin Prick Test per Alimenti
- PATCH Test Serie SIDAPA
- Somministrazione Controllata Immunoterapia*
Ambulatorio Disturbi Respiratori nel Sonno
- 1a visita
- Visita successiva
- Taratura CPAP notturna*
Gli esami vengono effettuati fra le 08.15 e le 13.30 previa prenotazione presso i punti CUP o il Call
Center, salvo dove diversamente indicato (* numero 0196234071).
La Struttura inoltre collabora con la SC Unità Spinale Unipolare (USU) per la certificazione
dell’idoneità agonistica per atleti disabili iscritti a Federazioni o Discipline Sportive riconosciute
dal Comitato Italiano Paralimpico (CIP), per la cui prenotazione è necessario mettersi in contatto
con la segreteria dell’USU.
La Struttura eroga annualmente, mediamente, oltre 6000 prestazioni di Fisiopatologia Respiratoria
(di cui quasi 2000 per gli interni) ed effettua circa 900 visite Allergologiche presso l’Ambulatorio di
Allergologia Respiratoria (di cui 600 prime visite) con più di 600 test allergometrici cutanei.
Esami maggiormente richiesti (2014).
Prestazione
Numero Totale
% interni
Spirometria Semplice
500
0%
Tempo medio
attesa per esterni
(CUP)
15 giorni
Spirometria Completa**
1600
30%
90 giorni
70%
Non Prenotabile
0%
90 giorni
40%
21 giorni
5%
90 giorni
(Degenti, DH,
Valutazione preoperatoria)
Test di Broncodilatazione
350
Farmacologica
(Salbutamolo)
Prova Broncodinamica
220
con Broncocostrittore
aspecifico (Metacolina)
Test da Sforzo
120
Cardiorespiratorio
Monitoraggio
120
Cardiorespiratorio
Notturno
(Polisonnografia)
**Volumi Polmonari più Capacità di diffusione per il CO
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Note per il Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta
-Spirometria Semplice: sono previste specifiche condizioni descritte nel Manuale Raggruppamento
di Attesa Omogenei (RAO) ASL2 per cui è possibile richiedere l’esame con Priorità B (entro 10
giorni)
-Spirometria Completa: sono previste specifiche condizioni descritte nel Manuale RAO ASL2 per
cui è possibile richiedere l’esame con Priorità D (entro 60 giorni)
-Non sono previste classi di priorità per altri esami effettuabili presso questa Struttura
Visita Allergologica presso l’Ambulatorio di Allergologia Respiratoria con priorità U (entro 3
giorni) solo in caso di asma grave non controllata con terapia massimale o dimissione dal
Dipartimento di Emergenza con diagnosi di Asma o di Broncospasmo o di Anafilassi.
Compilazione ricette regionali
In occasione di una prima visita allergologica presso l’Ambulatorio di Allergologia Respiratoria per
Asma o Rinite si consiglia di associare nella richiesta anche la voce “Skin Prick Test” (91.90.6),
salvo diverse indicazioni in futuro. Di norma, per queste due condizioni, c’è l’indicazione a
procedere con il test, a meno che non sia stato effettuato nei 5 anni precedenti. Si scoraggia l’invio
presso questo ambulatorio per accertamenti in merito a sospette allergie cutanee o alimentari, a
meno che non siano associate a sintomatologia respiratoria
In occasione della visita allergologica sarà nostra cura effettuare eventuali prove funzionali
respiratorie e provvedere all’emissione della ricetta regionale.
Nel caso si desiderasse una Spirometria Completa associare le tre voci “Spirometria con Tecnica
Pletismografica” (89.38.2), “Resistenze delle Vie aeree” (89.38.1), “Capacità di Diffusione per il
CO (89.38.3)”.
Nel caso si desiderasse una “Spirometria Semplice” (indicata nello screening del fumatore e nel
monitoraggio dell’asma) richiederlo espressamente (89.37.1).
Solitamente è preferibile, soprattutto in occasione della prima spirometria, testare la risposta al
salbutamolo (test di reversibilità). Pertanto, se possibile, sarebbe opportuno sospendere la terapia
broncodilatatrice da 12 ore (formoterolo, salmeterolo, aclidinio) o da 24 ore (vilanterolo,
indacaterolo, tiotropio, glicopirronio), utilizzando il salbutamolo (da evitare, se possibile, nelle 6
ore precedenti). Sarà nostra cura, se indicato, effettuare il Test di Reversibilità al salbutamolo e
provvedere all’emissione della ricetta regionale.
L’accesso all’esame “Polisonnografia” è possibile solo previa visita Pneumologica presso
l’Ambulatorio Disturbi Respiratori nel Sonno.
Indicatori di qualità
La presenza della cabina pletismografica, dell’ergospirometro e del polisonnigrafo, che collocano la
Struttura al 3° Livello Operativo (il più elevato per qualità e potenzialità) secondo le Linee-Guida
Nazionali dell’Associazione Nazionale Pneumologi Ospedalieri per i Laboratori di Fisiopatologia
Respiratoria.
L’abilitazione alla docenza del corso European Spirometry Driving Licence per conto della
European Respiratory Society, che testimonia l’inserimento in un circuito di eccellenza.
La partecipazione a sperimentazioni cliniche del farmaco, dal 2004, multicentriche nazionali (3) ed
internazionali (12) per asma, BPCO, e rinite allergica, che implicano il rispetto di rigorosi standard
internazionali di qualità clinici e tecnici richiesti dalla Food and Drugs Administration o dalla
European Medicine Agency.
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L’attività di ricerca spontanea, documentata da pubblicazioni scientifiche internazionali (28, dal
2004), ovvero pubblicate su riviste indicizzate e recensite (www.pubmed), a garanzia di un costante
aggiornamento nel settore
Consigli per il paziente
Se possibile, in occasione della prima visita allergologica, sospendere da 5 giorni la terapia con
antistaminico, così da permettere l’effettuazione dei test allergometrici cutanei (skin prick test).
Se possibile, in occasione della Spirometria, salvo diverse indicazioni per successivi controlli,
sospendere la terapia inalatoria da almeno 12-24 ore, previo contatto con il MMG, ed utilizzare il
farmaco di soccorso (salbutamolo) al bisogno, possibilmente non nelle 6 ore precedenti.
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Figura 1. Cabina Pletismografica è considerata il “gold standard” per la misura dei volumi
polmonari. Offre velocità di esecuzione e possibilità di ripetizione immediata in caso di risultati non
accettabili.
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Figura 2. Test da sforzo cardiorespiratorio. Fornisce il Massimo Consumo di Ossigeno, utile per la
valutazione preoperatoria in chirurgia toracica in pazienti con spirometria alterata e per il
monitoraggio dell’insufficienza cardiaca moderata-grave o delle cardiopatie valvolari. E’ inoltre
utilizzato per lo scatenamento del broncospasmo da esercizio, la prescrizione dell’esercizio fisico in
riabilitazione, il follow-up dell’ipertensione polmonare, lo studio della dispnea da sforzo.
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Figura 3. Monitoraggio cardiorespiratorio notturno (polisonnografia). Preparazione del paziente per
il monitoraggio notturno con l’applicazione di fasce toraciche ed addominali per la registrazione dei
movimenti toraco-addominali e sensori per la registrazione di ulteriori segnali.
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