1 - Io mi ispiro…

Massimo Pifferi ha scritto:
PIANO DI GESTIONE INDIVIDUALE DELL’ASMA
M. Pifferi
Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia, Clinica Pediatrica 1, Università di Pisa
La strategia terapeutica dell’asma bronchiale nel bambino deve mirare a
migliorarne la qualità della vita. Quindi il trattamento deve avere come obiettivo
quello di raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi rapidamente,
prevenendo le riacutizzazioni della malattia. Ciò consentirà di recuperare una
buona funzione respiratoria e di conservarne il controllo rendendo possibili
normali livelli di attività, incluso lo sforzo fisico. Dovremo pertanto considerare
che l’asma è una malattia infiammatoria e che quindi deve essere trattata, tenendo
conto della gravità, con farmaci di fondo dotati di attività antiinfiammatoria
(steroidi per via inalatoria, cromoni ed antileucotrieni) o con farmaci sintomatici
ad azione broncodilatatrice ( 2-stimolanti, anticolinergici, teofillina) da utilizzare
solo in caso di necessità. Tuttavia nella scelta dei farmaci da proporre per il
trattamento dell’asma sarà indispensabile anche considerare l’abilità del bambino
ad eseguirli in modo corretto. Questo problema si pone soprattutto con i farmaci
per via inalatoria: infatti spesso la tecnica inalatoria utilizzata dai bambini
asmatici appare scorretta sia con l’impiego di spray dosati da soli, della
combinazione spray dosati + distanziatori o degli inalatori di polvere secca. Tra
tutte queste modalità di somministrazione riteniamo pertanto che si debba
privilegiare l’impiego degli spray dosati con il distanziatore, ma solo dopo averne
insegnato e mostrato l’uso corretto ( con un piccolo training al bambino e ai
genitori). In particolare dovrà essere suggerito al bambino che è necessario agitare
la bomboletta prima dell’uso tenendola fra pollice ed indice (per miscelare
farmaco e propellente) e che, dopo averla applicata al distanziatore, è opportuno
respirare più volte, lentamente e profondamente, con la bocca ben adesa al
boccaglio, a naso chiuso (o con la maschera faciale adesa al volto) dopo ogni
erogazione di farmaco. Infine è utile suggerire l’importanza di osservare una
pausa di circa 1 minuto tra una somministrazione e la successiva al fine di
mantenere l’efficienza respiratoria. La conoscenza di ciò renderà disponibile uno
strumento adeguato anche a fronteggiare con i farmaci sintomatici eventuali
riacutizzazioni inaspettate.
Da quanto detto si comprende come tutti i bambini nei quali sia stata posta
diagnosi di asma bronchiale debbano avere un proprio programma terapeutico
personalizzato, del quale è opportuno siano informati anche gli insegnanti a cui
sono affidati per gran parte della giornata. Tale programma sarà commisurato alle
reali esigenze del bambino secondo un approccio scalare, come proposto dalle
linee guida, partendo da farmaci antiinfiammatori a dose elevata per ottenere un
rapido controllo delle manifestazioni cliniche e riducendone in maniera graduale
la quantità fino alla dose minima efficace. Per questo sarà necessaria una
periodica revisione del trattamento evitando di esporre inutilmente il paziente a
dosi elevate di tali farmaci, ma anche di somministrare una quota di farmaco
appena sufficiente a controllare i sintomi senza interferire con la progressione
della flogosi. Inoltre, pur partendo da ciò che è stabilito nelle linee guida, sarà
opportuno verificare quale è il trattamento migliore in ciascun caso. Questo,
infatti, dovrà tenere conto anche della capacità da parte del bambino ad eseguirlo
in maniera corretta. E’ per tale motivo che l’efficacia terapeutica, derivante
direttamente dalle caratteristiche farmacologiche del principio attivo, quasi mai
coincide con l’efficienza del trattamento proposto nel controllo delle
manifestazioni cliniche. Tutto ciò impone la necessità di verifiche periodiche
dell’andamento della malattia che dovranno considerare sia la storia clinica
riferita dal bambino o dai genitori, sia la obiettività clinica, sia le variazioni
temporali dei vari parametri della funzione respiratoria, ma che non dovranno
trascurare il controllo dell’apprendimento della tecnica inalatoria, quando questa è
la via di somministrazione prescritta, e della abilità del bambino ad assumere
correttamente i farmaci proposti. Questo follow-up, insieme ai risultati terapeutici
ottenuti e alla spiegazione fornita ai genitori e al bambino in modo semplice, ma
esauriente dei vari aspetti della malattia, compresi tutti i problemi connessi con
l’uso dei farmaci (azioni, scopi e sicurezza del loro impiego), rappresenteranno
anche il nostro principale strumento per migliorare la adesione al trattamento di
volta in volta proposto. Infatti è stato dimostrato che la adesione è generalmente
bassa con i farmaci per via inalatoria (dal 30 al 50%) riflettendo da un lato
preoccupazioni circa eventuali effetti collaterali e dall’altro la convinzione che
non è necessario continuarne la somministrazione una volta ottenuto il controllo
dei sintomi ( rivelando in tal modo l’inappropriatezza delle informazioni ricevute
sulla frequente necessità di un trattamento di fondo).
Allo scopo di migliorare l’adesione al trattamento proposto potrà, talora, essere
opportuno indirizzare la nostra scelta su farmaci che garantiscano un buon
controllo della malattia con un minor numero di somministrazioni oppure su
farmaci ad assunzione orale (con questi l’adesione si eleva fino all’80%).
Nella personalizzazione del programma terapeutico dovremmo inoltre non
trascurare per la sua frequenza il problema dell'asma da sforzo e quindi sarà
necessario considerare la possibilità che il bambino asmatico presenti sintomi
broncoostruttivi in occasione di certe attività (per esempio lezioni di educazione
fisica). Per tale motivo sarà opportuno che il bambino sia stato adeguatamente
addestrato ad eseguire nel periodo precedente lo sforzo, secondo le modalità già
illustrate e nei tempi appropriati, le somministrazioni del farmaco consigliato
(cromoni,  2-stimolanti short-acting) e che anche l’insegnante ne sia a
conoscenza.
Poiché, tuttavia, l’esercizio fisico nei bambini spesso non è prevedibile esiste
sempre la possibilità di osservare una dispnea da sforzo nei soggetti asmatici, ma
ciò non deve influenzare il giudizio positivo verso l’attività fisica che, anzi, va
favorita. Per questo motivo e per la perdita di efficacia di alcuni farmaci per via
inalatoria ( 2-stimolanti long-acting) se utilizzati continuativamente, talora può
essere preferito l’impiego di una molecola in monosomministrazione orale alla
sera (montelukast) che si è dimostrata in grado di offrire una protezione nelle 24
ore successive.
Tutto ciò dovrebbe quindi limitare eventi broncoostruttivi inaspettati e, se il
bambino e l’insegnante sono stati adeguatamente istruiti, interventi impropri in
caso di emergenza.
Il saper riconoscere una crisi broncoostruttiva dovrebbe, inoltre, essere di aiuto
per affrontare anche situazioni impreviste in bambini non ancora diagnosticati.
E’ necessario quindi che l’insegnante sia a conoscenza dei fattori che possono
scatenare una crisi (esposizione ad aeroallergeni ai quali il bambino sia
sensibilizzato o a sostanze irritanti per le vie aeree, esercizio fisico, ecc…), che si
adoperi per evitarli e che comunque abbia a disposizione gli strumenti per un
primo intervento.
Per questo motivo dovrebbe essere presente in ogni istituto una valigetta per le
emergenze respiratorie con i farmaci e i dispositivi utilizzabili in caso di necessità
e con le indicazioni per il loro corretto impiego. Dovrebbe essere infine
predisposto un ambiente idoneo ove prestare il primo soccorso al bambino con
difficoltà respiratoria.