Massimo Pifferi ha scritto: PIANO DI GESTIONE INDIVIDUALE DELL’ASMA M. Pifferi Fisiopatologia Respiratoria e Allergologia, Clinica Pediatrica 1, Università di Pisa La strategia terapeutica dell’asma bronchiale nel bambino deve mirare a migliorarne la qualità della vita. Quindi il trattamento deve avere come obiettivo quello di raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi rapidamente, prevenendo le riacutizzazioni della malattia. Ciò consentirà di recuperare una buona funzione respiratoria e di conservarne il controllo rendendo possibili normali livelli di attività, incluso lo sforzo fisico. Dovremo pertanto considerare che l’asma è una malattia infiammatoria e che quindi deve essere trattata, tenendo conto della gravità, con farmaci di fondo dotati di attività antiinfiammatoria (steroidi per via inalatoria, cromoni ed antileucotrieni) o con farmaci sintomatici ad azione broncodilatatrice ( 2-stimolanti, anticolinergici, teofillina) da utilizzare solo in caso di necessità. Tuttavia nella scelta dei farmaci da proporre per il trattamento dell’asma sarà indispensabile anche considerare l’abilità del bambino ad eseguirli in modo corretto. Questo problema si pone soprattutto con i farmaci per via inalatoria: infatti spesso la tecnica inalatoria utilizzata dai bambini asmatici appare scorretta sia con l’impiego di spray dosati da soli, della combinazione spray dosati + distanziatori o degli inalatori di polvere secca. Tra tutte queste modalità di somministrazione riteniamo pertanto che si debba privilegiare l’impiego degli spray dosati con il distanziatore, ma solo dopo averne insegnato e mostrato l’uso corretto ( con un piccolo training al bambino e ai genitori). In particolare dovrà essere suggerito al bambino che è necessario agitare la bomboletta prima dell’uso tenendola fra pollice ed indice (per miscelare farmaco e propellente) e che, dopo averla applicata al distanziatore, è opportuno respirare più volte, lentamente e profondamente, con la bocca ben adesa al boccaglio, a naso chiuso (o con la maschera faciale adesa al volto) dopo ogni erogazione di farmaco. Infine è utile suggerire l’importanza di osservare una pausa di circa 1 minuto tra una somministrazione e la successiva al fine di mantenere l’efficienza respiratoria. La conoscenza di ciò renderà disponibile uno strumento adeguato anche a fronteggiare con i farmaci sintomatici eventuali riacutizzazioni inaspettate. Da quanto detto si comprende come tutti i bambini nei quali sia stata posta diagnosi di asma bronchiale debbano avere un proprio programma terapeutico personalizzato, del quale è opportuno siano informati anche gli insegnanti a cui sono affidati per gran parte della giornata. Tale programma sarà commisurato alle reali esigenze del bambino secondo un approccio scalare, come proposto dalle linee guida, partendo da farmaci antiinfiammatori a dose elevata per ottenere un rapido controllo delle manifestazioni cliniche e riducendone in maniera graduale la quantità fino alla dose minima efficace. Per questo sarà necessaria una periodica revisione del trattamento evitando di esporre inutilmente il paziente a dosi elevate di tali farmaci, ma anche di somministrare una quota di farmaco appena sufficiente a controllare i sintomi senza interferire con la progressione della flogosi. Inoltre, pur partendo da ciò che è stabilito nelle linee guida, sarà opportuno verificare quale è il trattamento migliore in ciascun caso. Questo, infatti, dovrà tenere conto anche della capacità da parte del bambino ad eseguirlo in maniera corretta. E’ per tale motivo che l’efficacia terapeutica, derivante direttamente dalle caratteristiche farmacologiche del principio attivo, quasi mai coincide con l’efficienza del trattamento proposto nel controllo delle manifestazioni cliniche. Tutto ciò impone la necessità di verifiche periodiche dell’andamento della malattia che dovranno considerare sia la storia clinica riferita dal bambino o dai genitori, sia la obiettività clinica, sia le variazioni temporali dei vari parametri della funzione respiratoria, ma che non dovranno trascurare il controllo dell’apprendimento della tecnica inalatoria, quando questa è la via di somministrazione prescritta, e della abilità del bambino ad assumere correttamente i farmaci proposti. Questo follow-up, insieme ai risultati terapeutici ottenuti e alla spiegazione fornita ai genitori e al bambino in modo semplice, ma esauriente dei vari aspetti della malattia, compresi tutti i problemi connessi con l’uso dei farmaci (azioni, scopi e sicurezza del loro impiego), rappresenteranno anche il nostro principale strumento per migliorare la adesione al trattamento di volta in volta proposto. Infatti è stato dimostrato che la adesione è generalmente bassa con i farmaci per via inalatoria (dal 30 al 50%) riflettendo da un lato preoccupazioni circa eventuali effetti collaterali e dall’altro la convinzione che non è necessario continuarne la somministrazione una volta ottenuto il controllo dei sintomi ( rivelando in tal modo l’inappropriatezza delle informazioni ricevute sulla frequente necessità di un trattamento di fondo). Allo scopo di migliorare l’adesione al trattamento proposto potrà, talora, essere opportuno indirizzare la nostra scelta su farmaci che garantiscano un buon controllo della malattia con un minor numero di somministrazioni oppure su farmaci ad assunzione orale (con questi l’adesione si eleva fino all’80%). Nella personalizzazione del programma terapeutico dovremmo inoltre non trascurare per la sua frequenza il problema dell'asma da sforzo e quindi sarà necessario considerare la possibilità che il bambino asmatico presenti sintomi broncoostruttivi in occasione di certe attività (per esempio lezioni di educazione fisica). Per tale motivo sarà opportuno che il bambino sia stato adeguatamente addestrato ad eseguire nel periodo precedente lo sforzo, secondo le modalità già illustrate e nei tempi appropriati, le somministrazioni del farmaco consigliato (cromoni, 2-stimolanti short-acting) e che anche l’insegnante ne sia a conoscenza. Poiché, tuttavia, l’esercizio fisico nei bambini spesso non è prevedibile esiste sempre la possibilità di osservare una dispnea da sforzo nei soggetti asmatici, ma ciò non deve influenzare il giudizio positivo verso l’attività fisica che, anzi, va favorita. Per questo motivo e per la perdita di efficacia di alcuni farmaci per via inalatoria ( 2-stimolanti long-acting) se utilizzati continuativamente, talora può essere preferito l’impiego di una molecola in monosomministrazione orale alla sera (montelukast) che si è dimostrata in grado di offrire una protezione nelle 24 ore successive. Tutto ciò dovrebbe quindi limitare eventi broncoostruttivi inaspettati e, se il bambino e l’insegnante sono stati adeguatamente istruiti, interventi impropri in caso di emergenza. Il saper riconoscere una crisi broncoostruttiva dovrebbe, inoltre, essere di aiuto per affrontare anche situazioni impreviste in bambini non ancora diagnosticati. E’ necessario quindi che l’insegnante sia a conoscenza dei fattori che possono scatenare una crisi (esposizione ad aeroallergeni ai quali il bambino sia sensibilizzato o a sostanze irritanti per le vie aeree, esercizio fisico, ecc…), che si adoperi per evitarli e che comunque abbia a disposizione gli strumenti per un primo intervento. Per questo motivo dovrebbe essere presente in ogni istituto una valigetta per le emergenze respiratorie con i farmaci e i dispositivi utilizzabili in caso di necessità e con le indicazioni per il loro corretto impiego. Dovrebbe essere infine predisposto un ambiente idoneo ove prestare il primo soccorso al bambino con difficoltà respiratoria.