Cosa fare nei tumori superficiali non muscolo infiltranti

NEOPLASIE UROTELIALI
«CAMBIA LA PRATICA CLINICA?»
Enrico Cortesi
Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I
Sapienza, Università di Roma
2017
Chemioterapia neoadiuvante cisplatin-based
nella vescica
Chemioterapia neoadiuvante cisplatin-based
nella vescica
Quali sono i pazienti candidabili ?
cT2-4cN0 «FIT» per cisplatino
(ECOG PS:0-1 e GFR > 60 ml/min)
 riduzione del 14% del rischio di morte (HR= 0.86; p=0.003)
 vantaggio assoluto di sopravvivenza del 5%
Metanalisi su Eur Urology, 2005
Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
Validated Biomarkers or Response and Resistance to Cisplatin-based NAC in Bladder Cancer
Presented By Elizabeth Plimack at 2017 Genitourinary Cancers Symposium
Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
Terapia neoadiuvante nel tumore della vescica
C’è sicuramente una nuova classificazione
dei tumori uroteliali “gene based”
L’espressione di PD-1/PDL-1 come biomarker predittivo nella nostra
pratica clinica
“In conclusione l’espressione di PD-L1 non sembra rappresentare un biomarker utile per selezionare i
pazienti candidabili alla terapia con immunocheckpoint inhibitor nei tumori uroteliali”
Carbognin L et al Plos ONE, 2015
Terapia adiuvante nella vescica: metanalisi
DFS
HR: 0.66
Favors
adjuvant
with
cisplatin
Leow JJ et al. Eur Urol, 2014
Terapia adiuvante nella vescica: real world
Cistectomia più chemioterapia adiuvante versus sola cistectomia
5653 pts
23% dei pazienti sottoposti a chemioterapia adiuvante
Galsky MD et al, J Clin Oncol 2016
Tumori della vescica: terapia adiuvante…NON E’ CAMBIATO NULLA
• Quando?
Nei pazienti che non hanno fatto chemioterapia
neoadiuvante (sempre preferibile) prima della cistectomia
• A chi?
Ai pazienti (fit per cisplatino) che dopo la chirurgia sono:
pT3-4pN0 o qualsiasi pT pN+
“Rivoluzione immunologica” dei tumori urotelialiNUOVO APPROCCIO TERAPEUTICO
Non-muscle invasive
UC
Muscle invasive
UC
Metastatic 1L Cis
eligible
Metastatic 1L Cis
ineligible
Maintenance
Phase II: KEYNOTE-052,
pembrolizumab (NCT02335424)
Phase III: Imvigor 210 cohort 1
Refractory
BCG refractory
• Pembrolizumab-KEYNOTE-057
(NCT02625961)
• Everolimus + intravescical GEM
(NCT01259063)
Neoadjuvant
Phase III: MEDI4736 vs MEDI4736 + tremelimumab vs chemotherapy
(DANUBE, NCT02516241)
Maintenance Tx
Adjuvant
First line therapy
Pembrolizumab + RT (NCT02560636)
PURE01: pembrolizumab>cystectomy
(NCT02736266)
ABACUS: atezolizumab>cystectomy
(NCT02662309)
Phase III: atezolizumab
(NCT02450331)
Phase III: pembrolizumab
(AMBASSADOR)
Phase III: nivolumab (CA209-274)
Phase III: Chemioradioterapia
(BC2001)
Cisplatin elegible
Cisplatin inelegible
2L or beyond
Phase III: KEYNOTE-045,
pembrolizumab
CheckMate 275
CheckMate 032
Durvalumab Study 1108
Phase III: atezolizumab (GO29294),
NCT02302807
Phase III: avelumab (NCT02603432)
Phase II: regorafenib (NCT02459119)
Phase II: pembrolizumab
(NCT02500121)
Combinations
Atezolizumab + bevacizumab
Atezolizumab + Rad223
AD4547/MEDI4736
AZD8186/MEDI4736
Olaparib/MEDI4736
Wee1/MEDI4736
Olaparib/MEDI4736/Tremelimumab
Etc.
Sources: http://ClinicalTrials.gov; http://www.bcan.org
Algoritmo “in evoluzione” Carcinoma Uroteliale Metastatico (2017-18)
POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI non FIT per CISPLATINO
PEMBROLIZUMAB
ATEZOLIZUMAB
CBCDA o TAX+GEM
VINFLUNINA o TAXANO
POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI FIT per CISPLATINO
CIS/GEM
MVAC
ATEZOLIZUMAB
NIVOLUMAB
DURVALUMAB
AVELUMAB
PEMBROLIZUMAB
FGFR inibitore
(INFIGRATINIB)
O
ErbB/HER
pathway
(AFATINIB)
VINFLUNINA o TAXANO
Probabili Date di Approvazione dei Farmaci Immunoterapici nel
carcinoma localmente avanzato e metastatico uroteliale
Giugno 2017
Febbraio 2017
Maggio 2016
Farmaci approvati
Dicembre 2017
Pending
Agosto 2017
1° semestre 2018
1° semestre 2018
Cnn Ottobre 2017
SSN 1° semestre 2018
Algoritmo terapeutico attuabile nel trattamento del Carcinoma
Uroteliale Metastatico in ITALIA (2017)
POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI non FIT per CISPLATINO
PEMBROLIZUMAB
ATEZOLIZUMAB
CBCDA o TAX + GEM
VINFLUNINA o TAXANO
POSSIBILE SEQUENZA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI FIT per CISPLATINO
CIS/GEM
MVAC
ATEZOLIZUMAB
NIVOLUMAB
DURVALUMAB
AVELUMAB
PEMBROLIZUMAB
FGFR inibitore
(INFIGRATINIB)
O
ErbB/HER
pathway
(AFATINIB)
VINFLUNINA o TAXANO
POSSIBILE
SCENARIO NEL
2018/19
Quanto ci costa l’immunoterapia?
Melanoma: Un esempio di terapia ad alto costo
Aumento della spesa sanitaria per i farmaci ad alto
costo
Fonte: “Repubblica.it”
Slide 24
Cosa accadrà nei prossimi anni in ITALIA
Impatto degli sprechi sul SSN
Il Decalogo dell’Oncologo:
10 consigli per non “sbagliare”
Quali regole da seguire …
TAKE HOME MESSAGE
1. Terapia neoadiuvante con cisplatino nei cT2-4cN0 FIT
2. Dopo la cistectomia (pT3-4pN0 oppure ogni pTpN+) terapia adiuvante con
cisplatino (se paziente fit)
3. Terapia target sulla base delle caratteristiche genetiche della malattia (precision
medicine)
4. Se il paziente ha una malattia localmente avanzata o metastatica: chiedersi se è fit
per cisplatino
Se fit, CG è uguale a MVAC
Se non fit CBCDA+GEM è uguale a GEM-TAXANO oppure IMMUNOTERAPIA
5. Seconda linea con IMMUNOTERAPIA
6. Approccio multidisciplinare
GRAZIE