COMUNE DI SARMATO
PROVINCIA DI PIACENZA
UFFICIO TECNICO
Viale Resistenza n. 2, 29010 Sarmato, Piacenza
Tel. 0523.848098 fax 0523.887784
E mail [email protected]
MODULO PER RICHIEDERE L’AUTORIZZAZIONE ALLA POSA DI INSEGNA DI ESERCIZIO
Data,___________
Spett.le Ufficio Tecnico
del Comune di Sarmato
Via Resistenza 2
29010 Sarmato - PC
Il sottoscritto _________________________________________________________ nato il ___________________________
a____________________________________________________________residente a _______________________________
in via________________________________________________________ C.F. ____________________________________
Telefono ________________________
E-mail
Cellulare________________________ Fax ______________
___________________________________ PEC ___________________________________
Titolare
in qualità di:
Legale Rappresentante
Amministratore
Socio
della Ditta (1): ___________________________________________________C.F./P.IVA ____________________________
con sede a ___________________________________ Via ____________________________________________________
esercente l’attività di____________________________________________________________________________________
CHIEDE
1) Per la propria Ditta : _____________________________________________
2) Per conto della Ditta : ____________________________________C.F./P.IVA _________________________
con sede a ___________________________________ Via ____________________________________________________
esercente l’attività di____________________________________________________________________________________
1) il rilascio dell’autorizzazione per l’installazione di:
n. ______ Impianto/i pubblicitario/i
LOCALIZZATI IN VIA _______________________________________________________ N. _______
lunghezza
larghezza
superficie
cm …………………….. x cm ..…………………………….
=
cm2 …………………………………
cm …………………….. x cm ..…………………………….
=
cm2 …………………………………
Gli impianti di cui si chiede l’installazione rientrano nelle seguenti tipologie (Nel caso di una pluralità di impianti della stessa
tipologia, utilizzare più fogli della stessa pagina).
1
d
INSEGNA SU PALINA O SUPPORTO PROPRIO
1)
base
altezza
spessore
cm _________ x cm _________ x cm ___________
monofacciale
sede
opaca
e
pertinenze
sede
illuminata
a parete
opaco
bifacciale
su supporto proprio
luminoso
opaca
bifacciale
pertinenze
luminosa
illuminata
2)
base
altezza
spessore
cm _________ x cm _________ x cm ___________
monofacciale
a parete
illuminato
monofacciale
CARTELLO
1)
base
altezza
spessore
cm _________ x cm _________ x cm ___________
monofacciale
f
bifacciale
luminosa
2)
base
altezza
spessore
cm _________ x cm _________ x cm ___________
opaco
bifacciale
su supporto proprio
luminoso
illuminato
TARGA D’ESERCIZIO
1)
base
altezza
cm _________ x cm _________
monofacciale
sede
opaca
2)
base
altezza
cm _________ x cm _________
bifacciale
pertinenze
illuminata
monofacciale
sede
opaca
bifacciale
pertinenze
illuminata
g
VETROFANIA (pellicola adesiva su superfici, vetrate, vetrine, etc)
1)
base
altezza
2)
base
altezza
cm __________ x cm _________
cm __________ x cm _________
j
ALTRO (non ricompreso nelle tipologie precedenti - specificare caratteristiche e dimensioni)
…………………………………………………………………..………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
Relazione tecnica descrittiva del mezzo pubblicitario e del luogo di inserimento dello stesso comprensiva delle
caratteristiche di realizzazione, dei materiali impiegati, dell’eventuale supporto, dei colori dominanti e della qualità della
luce emessa (due copie);
n. 2 sezioni trasversali con indicata la progressiva chilometrica, il lato della strada, i confini di proprietà e l’indicazione
della posizione del cartello o mezzo pubblicitario;
Bozzetto a colori del messaggio pubblicitario da esporre. Se la domanda riguarda impianti pubblicitari a messaggio
variabile, devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti (due copie);
Nulla osta del condominio o del proprietario dell’intero immobile o dell’area (una copia);
Per le insegne di esercizio: documentazione fotografica a colori (non polaroid) della porzione dell’edificio interessato
all’intervento con indicato il posizionamento del mezzo pubblicitario (due copie);
Parere della Soprintendenza ai Beni Ambientali e Architettonici (se previsto dalla normativa) (una copia)
2
Attestazione di versamento di € 75,00 per diritti di istruttoria sul C/C postale 14524292 Comune di
Sarmato – Servizio tesoreria – causale “rilascio autorizzazione posa impianto pubblicitario”
Comunicazioni ed eventuali avvisi dovranno essere inviati a:
nome
Città e CAP
Via
n.
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica
Telefono ________________________
E-mail
Cellulare________________________ Fax ______________
___________________________________ PEC ___________________________________
Consapevole che la falsità negli atti e nelle dichiarazioni comporta le sanzioni penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. N°445 del 28/12/00 e la decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art.75 del D.P.R. sopracitato
DICHIARA
-
-
che i manufatti che si intendono collocare sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo
conto della natura del terreno, della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità (art. 53 D.P.R.
495/92);
che i singoli mezzi pubblicitari luminosi non hanno luce intermittente né intensità luminosa superiore a 150
candele per m2 e non provocano abbagliamento;
SI IMPEGNA
-
a sottostare a tutte le prescrizioni indicate nell’atto autorizzatorio;
a sostenere tutte le spese di istruttoria (diritti tecnici),
lì
In fede
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI –Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), si informa che:
i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria della pratica, con strumenti
informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle
rispettive banche dati;
b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento
dell’istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare,
telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle
informazioni inerenti la pratica;
c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti
competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza
i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella
presente informativa;
d) l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta
al titolare o ai responsabili del trattamento, può:
ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile;
avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica
applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici;
ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
nonché l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;
opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Sarmato, con sede legale in Sarmato, Via Resistenza n.2. Il
Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile dello SUAP
a)
3
Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non
ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli
di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente
trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il
loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela
impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Per presa visione.
L’interessato.............................………………………
Adempimenti del Richiedente:
- una Marca da bollo da € 16,00 da applicare sulla presente richiesta;
- una Marca da bollo da € 16,00 al momento del ritiro dell’autorizzazione;
- pagamento anticipato dell’imposta sulla pubblicità(se dovuta)
- presentazione ricevuta versamento di € 75,00 per diritti di segreteria.
4
