Lupus Eritematoso Sistemico

Lupus Eritematoso Sistemico
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una
malattia ad eziologia sconosciuta caratterizzata
da una grave compromissione del sistema
immunitario ed un interessamento diffuso del
connettivo. Nel LES si possono osservare lesioni
a carico di tutti gli organi ed apparati, da sole od
in associazione, con andamento evolutivo
caratterizzato da remissioni e riacutizzazioni.
Rash Malare
Lupus Eritematoso Sistemico
• Prototipo delle malattie da immunocomplessi.
• Caratterizzato dalla produzione di autoanticorpi rivolti verso diverse specificità
antigeniche.
Dati Storici
1851
Il termine “lupus”
viene usato per
descrivere lesioni cutanee
1872
Kaposi descrive la natur a sistemica
del lupus eritematoso
1948
Hargraves descrive il fenomeno LE
Epidemiologia
M/F
1/9
Picco
Età fertile
Prevalenza
15-67/100,000 abitanti
• Caucasici
• 20.3/100,000
• Asiatici
• 48.8/100,000
• Afro-Caraibici
• 207/100,000
Incidenza
1.8-7.6/100,000/anno
Fattori predisponenti e/o
patogenetici del LES
•
Predisposizione genetica
•
Stimoli ambientali
•
Fattori ormonali
•
Alterazioni immunologiche
-studi nel topo NZB
-gemelli monozigoti
-studi familiari
-associazione con deficit complementari
-luce UV 360-400 nm
-farmaci
-virus o altri agenti infettivi
-predominanza femminile nei roditori e
nell’uomo
-modificazioni del decorso del LES nel
topo NZB per effetto della
somministrazione di ormoni sessuali,
ovariectomia o castrazione
ATTIVAZIONE POLICLONALE DEI LINFOCITI B
-ridotta attività dei linfociti T “suppressor”
-aumentata attività dei linfociti T helper
-formazione di immunocomplessi
-riduzione dei fenomeno apoptotici FAS dipendenti
-alterazione produzione di citochine
Possibile iter patogenetico
nel LES
Fattori genetici
Alterazioni intratimiche
Farmaci
Raggi UV
Perdita di tolleranza
Espansione linfociti T autoreattivi
Citochine
Ormoni
Agenti infettivi
Attivazione policonale linfociti B
Linfociti T autoreattivi
Produzione di autoanticorpi
Attivazione del C
Infiltrazione granulocitaria
Formazione di IC
Lesioni vascolari
Danno Tissutale
Azione citolesiva
Lisi cellulare
Autoanticorpi nel LES
Anti-costituenti nucleari
anticardiolipina
anticorpi anti-nucleo (ANA)
anti-ds-DNA
anti-istoni (H1, H2A, H2B, H3, H4)
anti-Sm
anti-RNP
anti-Ro/SSa
anti-La/SSb
anti-ribosomi
Anti-costituenti citoplasmatici
Microsomi
Mitocondri
Citoscheletro
Autoanticorpi nel LES
Anti-cellule ematiche
Emazie
Linfociti
Monociti
Neutrofili
Piastrine
Anti-proteine plasmatiche
Gamma-globuline
Fattori della coagulazione
IFN-α
Anti-organo
Anti-neurone
Anti-tiroide
Istologia nel LES
L’alterazione fondamentale nel LES è
rappresentata da una vasculite a carico dei
piccoli vasi.
Inizialmente si evidenzierà un infiltrato di
neutrofili seguito da edema periarteriolare e
successivamente da cellule mononucleate e
necrosi fibrinoide.
Criteri dell’American College of Rheumathology
del 1999 per la Classificazione del LES
•
RASH malare:
eritema fisso, piano o rilevato sulle eminenze
zigomatiche con tendenza a risparmiare le
pieghe naso-labiali
•
Rash discoide:
chiazze eritematose rilevate con squame
ipercheratosiche aderenti e ostruzione
dei follicoli; nelle vecchie lesioni può
sopravvenire una cicatrice atrofica
•
Fotosensibilità:
rash cutaneo con abnorme reazione alla luce
solare (anamnestico o obiettivo)
•
Ulcere:
ulcere orali o naso-faringee, di regola non
dolorose (osservate dal medico)
•
Artrite:
artrite non erosiva di due o più articolazioni
periferiche con tumefazione, dolorabilità o
versamento
Criteri dell’American College of Rheumathology
del 1999 per la Classificazione del LES
•
Sierositi:
pleurite (dolore plerurico, sfregamenti
versamento pleurico) o pericardite (sfregamenti,
modificazioni ECG-grafiche o segni di
versamento), peritonite
•
Alterazioni renali:
proteinuria (>0.5 g/24 ore o superiore a 3+) o
cilindruria (cilindri ematici, emoglobinici,
granulosi o misti)
•
Alterazioni neurologiche:
epilessia o psicosi
•
Alterazioni ematologiche:
anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia
•
Alterazioni immunologiche:
presenza di anticorpi anti-ds-DNA nativo o antiSm o presenza di anticorpi antifosfolipidi (IgG o
IgM anticardiolipina o anticoagulante lupico,
VDRL falsamente positiva)
•
Anticorpi anti-nucleo:
presenza di ANA non dovuta a uso di farmaci
capaci di indurre una sindrome simil-LES
Alterazioni Laboratoristiche
Ematologiche
citopenia inclusa anemia, leucopenia, linfopenia e
trombocitopenia
VDRL
VES
PTT
PCR
Complemento
IgG
Auto-anticorpi
falsamente positiva
Esame delle urine
proteinuria
aumentata
prolungato
aumentata
ridotto (totale e frazioni C3 e C4)
aumentate
anticardiolipina
anticorpi anti-nucleo (ANA)
anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-istoni, anti-Ro, anti-La
Anti – Nuclear Antibodies (ANA)
•
•
Anti-DNA
Anti-deossiribonucleoproteine
utile follow-up clinico
•
•
•
Anti-Sm
Anti-ribonucleoproteine nucleari
Anti-cardiolipina
Specifici del LES
Fenomeno LE
LES da farmaci
Varie collagenopatie
Responsabili falsa positività
del VDRL
Quadro Clinico
• Estremamente polimorfo
• Le manifestazioni più frequenti sono l’artrite, il rash
malare, le sierositi e la glomerulonefriti
• Il coinvolgimento renale e del SNC sono indice di
mortalità e morbidità aumentate
• Tra le alterazioni ematologiche sono di particolare
rilievo la leucopenia, l’anemia, la piastrinopenia,
l’ipergammaglobulinemia, l’ipocomplementemia, la
positività degli ANA
Manifestazioni Generali
• Astenia: presente in oltre l’80% dei
casi
• Calo ponderale
• Febbre, non infettiva
Manifestazioni Muscolo – Articolari in
corso di LES
% dei casi
Artralgie
Artrite
Mialagie
Astenia muscolare
Artrite deformante
Polimiosite
Noduli sottocutanei
Necrosi asettica ossea
53-95
60
50
40
10
8
5
5
Manifestazioni Muscolo-Scheletriche
• Artrite: tumefazione modesta a carico dei
tessuti molli, non erosiva. Possono svilupparsi
deformità (artrite di Jacoud)
• Miosite: può essere secondaria alla flogosi
articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad
una infiammazione delle fibre muscolari
• Fibromialgia: sindrome dolorosa da stress
secondaria a molte malattie reumatiche
Manifestazioni Ematologiche
• Anemia: anemia da malattia cronica (normocitica
e normocromica), anemia emolitica a patogenesi
autoimmune
• Leucopenia: per lo più dovuta ad anticorpi ant ileucociti
• Linfopenia: attribuibili ad anticorpi linfocitotossici
• Piastrinopenia: attribuita ad anticorpi antipiastrine, ma anche elemento caratteristico della
sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
Manifestazioni Cardiache
• Miocardite
• Endocardite
• Coronaropatie
Pericardite, Versamento
Pericardico
• E’ la manifestazione cardiaca più frequente nel LES e
raggiunge una prevalenza del 48%
• Il versamento pericardico è di solito modesto e una
pericardite può precedere i segni clinici del LES nella
storia del paziente
• Normalmente la pericardite è asintomatica ed ha un
decorso benigno
• La complicanza più grave è una pericardite purulenta che
potrebbe svilupparsi nel paziente immunosoppresso
• Versamenti cospicui con tamponamento cardiaco e la
pericardite restrittiva sono rari nel LES
Manifestazioni Polmonari
• Dolore toracico pleuritico
• Polmonite lupica acuta
• Polmonite interstiziale cronica
• Sindrome “Shrinking Lung”
• Ipertensione polmonare
• Emorragia polmonare
Polmonite Lupica Acuta
•
Rara, incidenza 1-12%
•
Caratterizzata da febbre, tosse, emottisi, dispnea, pleurite, nel
50% dei casi si associa a versamento pleurico
•
Infiltrati polmonari generalmente basilari
•
Non è possibile isolare dei patogeni
•
La prognosi generalmente è scadente, in particolare se
sviluppa nel post-partum. Mortalità a breve termine del 50%
•
Residuano anomalie della funzionali tà respiratoria con difetti di
tipo restrittivo
•
Terapia corticosteroidea ad alto dosaggio e antibiotica in base
agli esami colturali
si
Impegno Renale nel LES
•
Fino al 25% dei pazienti con impegno renale sviluppa
insufficienza renale cronica
• E’ caratterizzato dalla presenza di una infiammazione
dei glomeruli (glomerulonefrite)
Manifestazioni Gastrointestinali
• Vasculite mesenterica
• Malattie infiammatorie dell’intestino
• Morbo celiaco
Fattori Prognostici Negativi
Epidemiologici
Sesso maschile
Giovane età
Afro-americani
Clinici
Incremento creatininemia
Ipertensione
Persistenza di proteinuria
(Ritardo nella terapia)
Riacutizzazioni renali
Istologici
Lesioni proliferative diffuse
Elevata attività (indice di attività >11)
Elevata cronicità (indice di cronicità >3)
Grado di severità nel LES
Lieve
Moderato
Convulsioni
Danni organici al SNC
Altri disturbi cerebrali
Neuropatie periferiche
Vasculiti
Nefropatie
Dolore addominale
Anemia
Piastinopenia
Ipocomplementemia
+
+
+
+
+
Pericardite
Pleurite
Febbre
Perdita di peso
Elevato titolo anti-DNA
Artrite
Rash cutanei
+
+
Severo
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Terapia del LES
Riposare almeno 2 ore nel pomeriggio
Evitare perfrigerazioni
Evitare l’uso di farmaci anticoncezionali o terapie a base di estrogeni
Evitare l’esposizione ai raggi UV
Creme protettive contenenti acido paraminobenzoico (PABA) Supporto
psicologico
Terapia del LES
La terapia di scelta è rappresentata dall’uso dei CCS
DELTACORTENE (Prednisone)
MEDROL
(Metilprednisolone)
FLANTADIN
(Deflazacort)
Quando i Fans non sono sufficienti a controllare i sintomi di artrite, e per le
manifestazioni cutanee si possono aggiungere gli antimalarici di sintesi
PLAQUENIL
(Idrossiclorochina)
Immunosoppressori sono riservati a forme di nefrite o di vasculite
Cyclophosphamide (0,5-1 g/m2 e.v. ogni mese)
Azathioprine
Methotrexate
Micofenolato mofetile (500 mg/2 volte al dì per os fino a 1 gr/2 volte al dì)
SCLEROSI MULTIPLA
SM
Malattia demielinizzante
SM-la mielina
La mielina è la membrana proteolipidica
fatta dagli oligodendrociti che circonda gli
assoni permettendo la conduzione
Se la mielina viene distrutta le parti di
assone sottostante non ricevono ioni
sufficienti per la depolarizzazione
La conduzione viene interrotta
SM-altre malattie diemielinizzanti
•
•
•
•
Mielinosi pontina
Leucoencefalite multifocale progressiva
Encefalomielite acuta disseminata (ADEM)
Malattie demielinizzanti dei bambini (leucodistrofia
metacromatica,adrenoleucodistrofia,leucodistrofia di Krabbe)
SM-cosa è
La SM è un processo infiammatorio con
presenza di linfociti,macrofagi e altre cellule
immunocompetenti che si accumulano intorno
alle venule nel SNC distruggendo la mielina
SM-epidemiologia
Incidenza femminile 1,5/1
Decorso>uomini
Emisfero settentrionale
Clima caldo>frequenza crisi
Età di insorgenza tra 10 e 50
Crisi o poussée
Altamente disabilitante
SM-clinica
•
•
•
•
•
•
Disturbi piramidali
Deficit visivi (NORB)
Disturbi sensitivi
Disturbi del tronco
Disturbi cerebellari
Disturbi sfinterici
Grado di disabilità - SM benigna
Essa è caratterizzata da pazienti che vivono senza
importanti limitazioni, per più di 15 anni dalla diagnosi.
Questa forma di SM non peggiora con il passare del
tempo ed esordisce con una o due riacutizzazioni, che
presentano un recupero completo e senza disabilità.
La SM benigna tende a essere associata a sintomi meno
severi all’esordio come, per esempio sintomi sensitivi
(parestesie) o visivi (neurite ottica). Studi autoptici hanno
evidenziato che circa il 20% delle forme di SM con
diagnosi clinica sono benigne.
SM-malattia autoimmune
• Patologicamente la SM è una malattia
infiammatoria coinvolgente linfociti e altre cellule
immunocompetenti
• SM è comune in soggetti con certi tipi di
HLA(antigene leucocitario umano)
• La presenza di bande oligoclonali indica
alterazione del sistema immunitario
• Diminuito numero di -Tlinfociti suppressor
SM-Terapia
• Steroidi ad alte dosi e.v.(metilprednisolone
Solu-Medrol )per 3-7 giorni
• immunosoppressori
SM-immunosoppressori
• Beta interferone 1b ( Betaseron)
• Beta interferone 1a (Avonex)
• Glatiramer (Copaxone)
Neuroriabilitazione
• Fatica causata da vari fattori in particolare disturbi del
sonno dovuti a nicturia e spasticità e successivamente
ai disturbi motori
• Disturbi sfinterici :cateteri anche sovrapubico, tossina
botulinica sul detrusore della vescica
• Disturbi sessuali
• Stipsi cronica
• Disturbi affettivi (DEPRESSIONE) e cognitivi (mnesico)
CAUSE DI DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
INFETTIVE
TOSSICHE
• Leucoencefaliti: Borrelia etc.
• Leucoencefalopatia Progressiva Multifocale
• Panencefalite sclerosante subacuta
• Mielopatia vacuolare da HIV
• Chimiche: tiocianati, esaclorofene.
• Fisiche: raggi X, calore.
• Mielinolisi centrale pontina
DISMETABOLICHE
IDIOPATICHE
• Malattia di Marchiafava Bignami
Sclerosi multipla
SM : DATI EPIDEMIOLOGICI
* PREVALENZA:
5-60 CASI/100MILA AB./ANNO
* INCIDENZA:
1-20 NUOVI CASI/100MILA AB./ANNO
* DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
* EMIGRAZIONE
* CLUSTER (PREVALENZA):
l ABERDEEN: 127-144
l ORKNEY ISLANDS: 309
* EPIDEMIE:
l FAROE
ISLANDS
l ICELAND
SM : DATI NEUROPATOLOGICI
• Lesione selettiva della sostanza bianca
• Possibile contemporanea lesione assonale
PATOGENESI
Rappresentazione schematica
dei processi che inducono la
demielinizzazione.
Una infiammazione molto grave
può coinvolgere anche l’assone
e quindi una maggiore gravità
dei deficit neurologici.
SINTOMI INIZIALI NELLA SM
PATY, 1984
DOLORE 2%
D. SENS. (ARTI) 33%
EQUIL.- ANDATURA 18%
MIELITE ACUTA 6%
DEBOLEZZA PROGR. 10%
LHERMITTE 3%
D. SENS.(VISO) 3%
VISIVI (1 OCCHIO) 17%
DIPLOPIA 13%
CRITERI DIAGNOSTICI
Diagnosi clinica:
• Lesioni della sostanza bianca :
non giustificate da altre patologie
• Disseminazione spaziale delle lesioni:
segni clinici riconducibili a 2 o più lesioni
• Disseminazione temporale delle lesioni:
due o più recidive
CRITERI DIAGNOSTICI
DIAGNOSI ASSISTITA DAL LABORATORIO:
• RNM ed indagini neurofisiologiche:
• Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche)
• Disseminazione temporale (nuove lesioni)
• Indagini liquorali (infiammazione autoimmune):
• Bande IgG oligoclonali
• Sintesi intratecale di IgG (IgG index)
SM - TERAPIA
• Terapia della recidiva
• Cortisonici (dubbia efficacia)
• Prevenzione delle recidive
• Beta-interferone
• Copolimero
• Trattamento degli esiti
• Riabilitazione motoria
• Terapia occupazionale
• Trattamento sintomatico:
• Spasticità
• Disturbi sfinterici
• Dolori
IL DIABETE MELLITO
Regolazione della glicemia

Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio

Variazioni fisiologiche della glicemia



Aumento post-prandiale
Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno
1 solo ormone ipoglicemizzante: l’INSULINA
• Secreta dalle cellule b-pancreatiche
• Una secrezione basale continua consente l’utilizzo periferico del glucosio
• Picchi di secrezione post-prandiali

Numerosi ormoni iperglicemizzanti
• Consentono di evitare o compensare l’ipoglicemia
• Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo..
• Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante il
digiuno
Peptide C
Pro-insulina
L’ insulina

insulina
Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche
di Langherans (90 %)
• Proinsulina = pro-ormone  insulina (catene A+B) + peptide C
(Connecting peptide)

Regolazione della secrezione di insulina
• Secrezione stimolata dall’aumento della glicemia e dagli amino-acidi
• Secrezione inibita dall’ipoglicemia e da alcuni ormoni

Meccanismo d’azione
• Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule
bersaglio  cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di
glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di
numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e
tessuto adiposo)
• Una volta entrato nella cellula il glucosio può essere:


Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi)
Immagazzinato sotto forma di glicogene (glicogenogenesi epatica) grassi
(lipogenesi nel tessuto adiposo)
Effetti metabolici dell’insulina

L’insulina è un’ ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE

Metabolismo glicidico:




Metabolismo lipidico:



favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso)
favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in
acidi grassi
inibisce glicogenolisi
favorisce sintesi epatica di trigliceridi
a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi,
effetto anti-chetogeno e anti-lipolitico
Metabolismo proteico:


favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica
inibisce il catabolismo proteico
Definizione del diabete mellito



Il diabete mellito viene definito dalla presenza di una
iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di
produzione e/o di azione dell’insulina.
L’iperglicemia cronica induce una serie di complicanze
sistemiche che interessano in particolare occhi, reni,
sistema cardiovascolare e sistema nervoso.
I criteri diagnostici sono stati rivalutati nel 1997
(ADA: American Diabetes Association)
Classificazione del diabete mellito
 Diabete
di tipo 1
 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono
forme “idiopatiche”
 il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica
 interessa essenzialmente bambini e adolescenti
 Diabete di tipo 2
 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione
dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva.
 interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di
diabete PIU’ FREQUENTE
 comune associazione con obesità e altre malattie
metaboliche
Il diabete mellito di tipo 1


Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria
(linfociti T) delle isole di Langherans pancreatiche, seguita da
progressiva distruzione delle cellule b-pancreatiche e profonda
carenza di produzione insulinica
Fattori di rischio
 Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4)
 Familiarità: 5-15 %
 Possibile associazione con altre malattie auto-immuni
(ipotiroidismo, morbo celiaco…)
 Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici..)
I markers biologici del diabete di tipo 1


L’auto-immunità nel diabete di tipo 1 induce
la produzione di anticorpi specifici, che
precedono l’insorgenza della malattia (valore
predittivo) e ne confermano la patogenesi
Trattasi essenzialmente di



Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA)
Anticorpi anti-insulina (IAA)
Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, …)
Presentazione clinica del diabete di tipo 1


Rappresenta < 10 % dei casi di diabete
Una patologia dell’ età evolutiva  essenzialmente
bambini e adolescenti, più raramente adulti giovani
(90 % < 20 anni)



Tipicamente magri
Con l’aumento dell’obesità infantile fino a 20-25 % dei nuovi
casi sono obesi
Esordio tipicamente subacuto/acuto


Subacuto: poliurodipsia, dimagrimento
Acuto: cheto-acidosi
TIROIDE
ANATOMIA:
Ghiandola endocrina: peso = 15-25 gr
oApporto ematico elevato = 4-6 ml/g/m
oDrenaggio linfatico notevole
oInnervazione: adrenergica e colinergica
TIROIDE
TIROIDE
ISTOLOGIA:
Ghiandola tiroide: è composta da 3.000.000 di follicoli
Follicolo: unità anatomo funzionale
Gruppi di 20-40
•Tra i follicoli vi sono cellule parafollicolari o cellule C.
•La parete del follicolo è un monostrato di cellule cuboidali
che circondano il secreto chiamato “colloide”.
formano un lobulo
lobi
La tiroide accumula il prodotto endocrino fuori dalle
cellule a differenza delle altre ghiandole endocrine.
TIROIDE
TIROIDITI:
malattia di Hashimoto
(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
tiroidite sub-acuta (malattia di De Quervain)
tiroidite acuta (tiroidite specifica, tiroidite batterica)
struma di Riedel (tiroidite cronica)
TIROIDE
Presenza in circolo di anticorpi contro la tireoglobulina e contro
antigeni delle cellule epitealiali tiroidee.
MALATTIA DI HASHIMOTO
(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
E’ considerata MALATTIA AUTOIMMUNE
Durante la malattia alcuni noduli presenti sono duri e
si richiede una diagnosi differenziale con le neoplasie
maligne(agobiopsia ecoguidata).
TIROIDE
MECCANISMI PATOGENETICI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO:
effetto lesivo-citotossico degli anticorpi antitireoglobulina
dovuto a formazione di immunocomplessi
(tireoglobulina - anticorpi - antitireoglobulina)
a livello tiroideo
(mebrana basale ed epitelio follicolare)
Attivazione di particolari cellule mononucleate (kill cells) ad opera di questi complessi
infiltrazione linfocitaria della ghiandola
autoanticorpi circolanti e rispettivi antigeni
tra cui TGI (thyroid Growth Promoti??
Immunoglobulinus) = immunoglobulina
che stimola la crescita tiroidea
autoimmunità tiroidea: numerosi dati indicano che è
geneticamente determinata
Malattia di Crohn
EPIDEMIOLOGIA
E’ più comune nei paesi industrializzati
In Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 abitanti
(CU 60 - 70 x 100.00)
Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti
(CU 5 – 5.5 x 100.00)
L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata
progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi
negli anni ’80.
Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e
25 anni è la più frequente causa organica di dolore
addominale ricorrente)
Lievemente più frequente nei maschi
Malattia di Crohn
GENETICA
L’influenza dei fattori genetici è maggiore rispetto alla colite
ulcerosa; tuttavia è probabilmente una malattia poligenica con
penetranza < 100%



Il rischio stimato della malattia in chi ha un parente affetto
da Crohn è x 17 –35 volte la popolazione generale
Il rischio stimato per i figli di pazienti affetti da Crohn è del
10 %
nei gemelli omozigoti concordanza del 50 %
Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR 16, CR
11 e CR 5
Malattia di Crohn
EZIOLOGIA
Infettiva
E’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in
particolare:
- Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattia
granulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolo
potenziale in cross reazioni immunologiche
- Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo
presentano una maggiore incidenza di Crohn - rapporto con
infezione intrauterina ?- maggiore incidenza nei vaccinati ? maggiore incidenza di Crohn da quando è stato diffuso il vaccino
per il morbillo ?)
Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del
batterio o presenza del genoma virale)
Malattia di Crohn
EZIOLOGIA
Allergia alimentare
Sono stati determinati molti anticorpi contro antigeni
alimentari. Fattore primario o solo espressione
secondaria della aumentata permeabilità dovuta alla
malattia ?
Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato
titolo di ASCA (ab anti saccaromyces cerevisiae, un
lievito); si trovano comunemente nella MC ma non nella
CU.
Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di
microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei
granulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)
Malattia di Crohn - Eziologia
Fattori ambientali
Fumo (associato a rischio relativo di Crohn x 2 o x 5)
 Contraccettivi orali (mai confermato)
 Dieta nell’infanzia ed in età giovanile (studi retrospettivi e scarsamente
significativi)

Fattori immunologici
L’intestino è in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta immunitaria
al costante contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. Questo non avviene
nella MC.
 Nella MC è stato documentato un pattern di citochine analogo a quello che
induce una risposta Th1 (IL 1, 2, 8 e TNF  elevati, riduzione di IL 10
inibitoria)
 E’ probabile che un fattore estrinseco inneschi una risposta infiammatoria che
normalmente autolimitante, nella MC si automantiene determinando le
modificazioni tissutali tipiche della malattia.

Fattori psicologici

Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)
Morbo di Crohn - Esami strumentali
Ecografia
Esame di primo livello in
paziente con sospetto di
M. di Crohn.
Radiologia Tradizionale
Essenziale per valutare la
localizzazione
e
la
estensione della malattia,
soprattutto in caso di
localizzazione a livello della
ultima ansa ileale.
TAC
Endoscopia
E’
complementare
alla
radiologia, consente la
diagnosi istologica della
malattia e la valutazione
delle zone di stenosi
nell’ultima ansa ileale.
La ripetizione dell’esame
non è indicata per
seguire il quadro clinico
in quanto c’è scarsa
correlazione tra quadro
clinico ed endoscopico.
Diagnosi differenziale tra MC e CU
1.
2.
3.
4.
5.
La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel
25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn
La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore
della malattia di Crohn
La presenza di lesioni segmentarie è in favore della
malattia di Crohn
La presenza di granulomi è in favore della malattia di
Crohn
La positività per p-ANCA è più significativa per la CU
e per i p-ASCA per la malattia di Crohn