Percorso diagnosticoterapeutico ginecologici

L'approccio multidisciplinare integrato è garanzia di qualità e di efficienza del
percorso diagnostico -terapeutico e assistenziale per le pazienti affette da neoplasie
dell'apparato genitale e prevede la collaborazione di diversi specialisti :il Medico di
famiglia a cui la paziente si rivolge o per perdite ematiche anomali o per aumento di
volume a carico dell'addome dovuto a comparsa di massa addominale e/ versamento
addominale.Lo specialista oncologo può essere chiamato in causa dal medico di famiglia
o dallo specialista ginecologo,in seguito a prelievo bioptico,con coinvolgimento dello
specialista anatomo-patologo.per completare la stadiazione eimpostare l'iter
terapeutico è indispensabile il coinvolgimento dello specialista radiologo.
Il coinvolgimento del radioterapista è previsto per perticolari patologie e /o stadi
clinici,come trattamento elettivo e/o adiuvante.
Qui di seguito vengono elencate le procedure diagnostiche e I trattamenti previsti per
le neoplasie dell'apparato ginecologico di più frequente riscontro.
TUMOREDELL’OVAIO
 Generalmente l’esordio avviene con distensione addominale e stipsi, per questo in
presenza di tale sintomatologia si raccomanda Ecografia addominale e dosaggio
dei marker CA125 ed HE4. Successivamente è indicata TC torace-addome per
valutare l’operabilità, vagliata dal ginecologo e/o chirurgo.
 L’approccio chirurgico iniziale riveste un ruolo fondamentale in caso di neoplasia
ovarica sospetta sia a fini diagnostici, permettendo l’accertamento
istopatologico della natura della massa, sia ai fini terapeutici, consentendo la sua
rimozione e l’accurata valutazione dell’estensione anatomica della malattia. La
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massa sarà asportata cercando di evitarne la rottura e inviandola
all’anatomopatologo per l’esame al congelatore.
 Le procedure di stadiazione devono comprendere: ovarosalpingectomia
bilaterale, isterectomia totale, omentectomia infracolica (o totale se l’omento è
sede di lesione sospette); in assenza di noduli peritoneali macroscopicamente
visibili, biopsie multiple peritoneali, appendicectomia, soprattutto se l’appendice
macroscopicamente è coinvolta od in caso di istotipo mucinoso e biopsia dei
linfonodi pelvici e lomboaortici palpabili. La linfoadenectomia è raccomandabile
negli stadi inziali e nei trattamenti conservativi. In pazienti giovani e desiderose
di prole, in caso di carcinoma ovarico stadio inziale (IA G1-2, non a cellule chiare)
è possibile un atteggiamento conservativo con conservazione dell’utero e
dell’ovaio controlaterale. Si deve procedere ad accurata esplorazione dell’ovaio
residuo (con biopsie superficiali su aree sospette) e ad isteroscopia
dell’endometrio, cui positività permette di classificare in stadio 2° un tumore
apparentemente confinato alla gonade, oppure trattarsi di seconda neoplasia
uterina.
 E’ sconsigliata la biopsia dell’ovaio controlaterale apparentemente sano ed in
soggetto giovane per il rischio di indurre una sterilità su base meccanica.
 Nei casi di neoplasia stadio 2-3-4 è molto importante la valutazione
laparoscopica che può diventare laparotomica se dimostrerà eradicabilità
chirurgica con residui inferiori ad 1 cm.
 Altrimenti si inizia chemioterapia neoadiuvante con Taxolo-Carboplatino 3-4
cicli, controllo TC torace-addome e se operabile come nella maggioranza dei casi,
si procede con chirurgia di intervallo eradicante della neoplasia, prevenendo
l’insorgenza di fenomeni di chemioresistenza. Seguiranno gli altri 2-3 cicli della
stessa terapia.
 Chirurgia ottimale si intende quando i residui post-chirurgici sono <= a 1 cm: per
tale ragione andrebbe sempre eseguita prima laparoscopia esplorativa.
TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio I e IIa secondo FIGO
 Stadio IA IB G1: Chirurgia eradicante e controlli
 Stadio IA IB G2: Chirurgia eradicante seguita da controlli o Taxolo-Carboplatino
per 3-6cicli
 Stadio IA-IB G3: Chirurgia eradicante seguita da Taxolo-Carboplatino per 3-6
cicli
 Stadio IC G1-2-3: Chirurgia eradicante seguita da Taxolo-Carboplatino 3-6 cicli
TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIb e IV secondo FIGO
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 Chirurgia eradicante seguita da Trattamento standard con Carboplatino e Taxolo
ogni 21 gg per 6 cicli oppure più intensivo con trattamento settimanale sempre di
Carboplatino-Taxolo.
 Più o meno Chirurgia eradicante seguita da Trattamento standard per pazienti
anziane con Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg Ma a dosi ridotte
 Trattamento intraperitoneale per carcinoma ovarico stadio 2-3, ed in caso di
malattia residua fino a 2cm.
TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIIb,IIIc e IV ottimamente citoridotto
 Carboplatino+Taxolo+Bevacizumab concomitanti ed in mantenimento (15 mesi
complessivi di trattamento
 Chemioterapia intraperitoneale, Taxolo IV + Cisplatino IP + Taxolo IP ogni 21 gg
fino a 6 cicli.
TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIIb,IIIc e IV Non ottimamente citoridotto
 Carboplatino+Taxolo+Bevacizumab concomitante ed in mantenimento
 Considerare chirurgia di intervallo dopo 3-4 cicli
In caso di tumori ovarici BorderLine: solo quelli con “impianti invasivi” saranno
considerati per chemioterapia adjuvante con Taxolo-Carboplatino. Mentre la chirurgia
consigliata è la radicale, sebbene in casi selezionati sia anche possibile una chirurgia
conservativa.
 In caso di ALLERGIE al Taxolo oppure al Carboplatino è prevista la
desensibilizzazione con cortisonico, gastroprotettore ed antiistaminico, iniziando
dalle 12 ore prima della chemioterapia
Follow-Up
 Altra TC torace-addome viene eseguita dopo il sesto-ottavo ciclo di
chemioterapia di prima linea.
 Durante i follow up la paziente sarà seguita solo con controllo del marker 125 ed
ecografia
 Si procede a TC torace-addome se markers innalzati, oppure se eco positiva,
oppure in caso di sintomi. Eseguirà PET-TC se dubbi alla TC, per valutare
possibile exeresi chirurgica di seconda istanza. La PET/TC pertanto svolge solo
ruolo pre-chirurgico della recidiva.
 Il CA125 consente di selezionare pazienti da sottoporre ad esami radiologici di
II livello. Non è dimostrato che l’esecuzione di esami radiologici programmati
abbia alcun impatto favorevole sulla sopravvivenza.
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 Le pazienti con recidiva asintomatica esclusivamente sulla base dell’aumento del
CA125, non sono oggi sottoposte a chemioterapia, oppure possono beneficiare
della terapia solo con tamoxifene
Terapia di mantenimento: le pazienti che hanno iniziato chemioterapia + Bevacizumab,
proseguiranno Bevacizumab sino a 15 mesi complessivi di terapia (in assenza di
progressione
o
tossicità)..
Terapia recidiva e progressioni:
1. Pazienti platino-resistenti con intervallo tra l’ultimo Carboplatino e la recidiva
inferiore ai 6 mesi: in caso di unicità della lesione ripetitiva, valutata con TC
torace ed Addome e PET-TC se condizione generali buone si proporrà chirurgia
eradicante “secondaria”. Dopo l’exeresi chirurgica od in caso di non-resecabilità
si proporrà:
• Taxolo settimanale o taxolo + carboplatino settimanale
• Gemcitabina-VP16 ogni 28 gg
• Doxorubicina peghilata (PLD)+ Oxaliplatino ogni 28 giorni
2. Pazienti platino-parzialmente-sensibili con intervallo tra l’ultimo Carboplatino e la
recidiva di 6-12 mesi. Se la lesione ripetitiva sarà unica, valutata con TC torace
ed addome e PET-TC lo confermerà e se condizione generali buone, si proporrà
chirurgia eradicante. Dopo l’exeresi chirurgica od in caso di non-resecabilità si
proporrà:
• Doxorubicina peghilata -Carboplatino ogni 21 o 28 gg.
• Trabectetina e Doxorubicina peghilata (PLD) ogni 28 gg.
• Doxorubicina peghilata –Oxaliplatino ogni 28 gg.
3. Pazienti platino-sensibili con intervallo tra l’ultimo Carboplatino e la recidiva
maggiore di 12 mesi
• Doxorubicina peghilata (PLD) ed Oxaliplatino ogni 28 gg.
• Doxorubicina peghilata e carboplatino
• Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg
• Taxolo e Cisplatino ogni 21 gg.
• Gemcitabina e Carboplatino ogni 21 gg.
In caso di recidiva con ascite: Cisplatino Intraperitoneo seguito da Taxolo
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TUMORI DELL’UTERO (ENDOMETRIO)
La neoplasia prevede in genere una chirurgia di minima con isteroanessectomia
bilaterale totale e talvolta anche linfoadenectomia pelvica.
Se malattia localizzata, BASSO RISCHIO, stadio IA G1-2, IB G1 esegue Chirurgia
eradicante seguita da solo osservazione.
Se RISCHIO INTERMEDIO, IA G3, IB G2-3, IC, IIA esegue Chirurgia eradicante
seguita da osservazione o brachiterapia vaginale e/o Radioterapia pelvica
Se ALTO RISCHIO, stadio IIB G1-2-3, IIIA G3, IIIB, IIIC, IVA-B, Chirurgia
eradicante seguita da radioterapia pelvica + brachiterapia vaginale e si considera
possibile chemioterapia adiuvante quale CisPlatino 1,21-radioterapia concomitante,
seguiti da carboplatino-taxolo ogni 3 settimane per 4 cicli.
In caso di ISTOTIPI SPECIALI (sieroso-papillare ed a cellule chiare) le pazienti
eseguono Carboplatino-Taxolo ogni 3 settimane per 4 -6 cicli e possono o meno eseguire
Radioterapia adjuvante.
Nei casi metastatici di neoplasia dell’endometrio, invece è proponibile ormonoterapia
con medrossiprogesterone acetato, inibitori aromatasici, tamoxifene. In caso di
malattia avanzata e di istotipi speciali: Taxolo-Carboplatino ogni 3 settimane.
Se metastasi epatiche soltanto, si può proporre la chemioembolizzazione intra- arteria
epatica con doxorubicina
Trattamento I^ linea o malattia ricorrente: Taxolo-Carboplatino o CisplatinoDoxorubicina ogni 21 gg per6cicli
Trattamento II^ linea e stadi avanzati:
1. Taxolo + Carboplatino 1,8 ogni 21 gg per 3-6 cicli
TUUMORI DELL’UTERO (SARCOMI)
La chirurgia prevede isteroanessectomiabilaterale.
Nei casi di sarcomi uterini di alto grado di malignità si propone come adiuvante
oppure in caso di metastasi, come terapia di prima linea:
1. Epirubicina + Ifo + Mesna + Filgrastim ogni 21 gg. per 4 cicli
2. Ifo + Mesna + Cisplatino ogni 21 gg. per 6-8 cicli (soprattutto per i
carcinosarcomi uterini)
3. Cisplatino + doxorubicina ogni 21 gg. per 6 cicli
In seconda linea chemioterapica si impiegano Gemcitabina + Docetaxel oppure
Trabectedina
in
monoterapia.
Trattamento sarcomi uterini di basso grado con ormonoterapia:
1. Analoghi GnRH
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2. Progestinici
3. Tamoxifene, in caso di obesità, ipertensione.
Chirurgia con Redebulking, eventuale annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia ogni
qualvolta sia possibile ed indicazione.
TUMORE DELL’UTERO (CERVICE)
Nel caso di neoplasia operabile: stadio IA1 si esegue chirurgia comprensiva di isteroanessectomia e se invasione angio-linfatica, linfoadenectomia pelvica.
Se stadio 1A2 (<4 cm) 1B1 2°, si esegue chirurgia comprensiva di istero-anessectomia e
linfoadenectomia pelvica (se invasione angio-linfatica). Oppure radioterapia pelvica +
brachiterapia o cervicectomia radicale per preservare la fertilità.
Se stadio 1B2 (> 4cm) 2B, 3A, 3B, 4, isterectomia radicale + radioterapia pelvica+
linfoadenectomia pelvica+ brachiterapia + chemioterapia. Segue valutazione
radioterapica per Radioterapie concomitante a Cisplatino settimanale per 6 cicli
Trattamento stadio avanzato o in caso di sua recidiva:
1. Carboplatino + Taxolo
2. Taxolo + Ifosfamide + Cisplatino (TIP) + Mesna + Filgrastim ogni 21 gg
3. Se ulteriore prog
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