Piano Sanitario Regionale 2008-2010
LA SANITA’ DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE
“PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER
PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ”
Versione III
Aprile 2011
1
FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco (SC), secondo la definizione presente nell’Allegato c della DRGT
355/2010 e di seguito riportata:
“La diagnosi di scompenso cardiaco è accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri:
-
presenza di sintomi e segni, pregressi e attuali, di scompenso cardiaco: dispnea e/o astenia e/o ritenzione idrica (edemi periferici e/o stasi
polmonare) e
-
presenza di cardiopatia strutturale (disfunzione ventricolare sinistra sistolica con frazione di eiezione, FE≤50% e/o diastolica e/o destra)
evidenziata con esame ecocardiografico effettuato almeno una volta ( anche prima dell’arruolamento)
oppure
-
evidenza clinica inequivocabile di scompenso cardiaco”.
L’identificazione di tali pazienti avviene attraverso l’incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli del Sistema Informativo
Aziendale (esenzione per patologia, FES, FED e SDO) e quelli forniti dall'Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco dell’Ospedale Misericordia e
Dolce di Prato.
Una volta identificati i pazienti con SC, i MMG del modulo procedono all’arruolamento dei pazienti attraverso l’invito, tramite lettera e/o contatto
telefonico, ad un incontro durante il quale i MMG informano il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiscono l’adesione al
progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente.
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Processo 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
Procedure
Professionisti:
ruoli
Sede della
prestazione
Tempistica
Indicatori
Creazione
lista pazienti
con diagnosi
accertata di
SC
MMG del modulo
Ambulatorio MMG
Entro 1 mese
dall’inizio della
Fase di Start up
Creazione
lista pazienti
con SC
Medico Specialista
Ambulatorio
Scompenso
cardiaco
Entro 1 mese
dall’inizio della
Fase di Start up
Messa a
disposizione
dell’elenco pazienti
appartenenti a
stadio C
classificazione
ACC-AHA
Lista pazienti con
SC in formato
elettronico
Creazione
lista pazienti
con SC
Sistema
Informativo
Aziendale
Direzione Sanitaria
Aziendale
Entro 1 mese
dall’inizio della
Fase di Start up
Lista pazienti con
SC in formato
elettronico
Verifica dati
Medico di comunità
Entro 15 giorni dal
ricevimento delle
liste
Lista unica pazienti
eleggibili al PDT in
formato elettronico
Elenco di
patologia
MMG del modulo
Ambulatorio MMG
1 mese
Elenco
informatizzato per
PDT presso
modulo
Informativa ai
pazienti
MMG del modulo
Ambulatorio MMG
Entro 15 giorni
dalla restituzione
delle liste
Lettera informativa
Colloquio
informativo
con il
MMG del modulo
Ambulatorio MMG
Entro la fine della
Fase di Start up
Colloquio con
MMG e Infermiere
per informativa e
Risultato atteso
Criteri
Creazione della lista di assistiti
Invio lista
in stadio C classificazione
informatizzata al
ACC-AHA ( NYHA II e III
medico di comunità
stabili)
Invio lista
Creazione della lista di assistiti
informatizzata al
con diagnosi accertata di SC
medico di comunità
Creazione della lista di assistiti
Invio lista
con diagnosi di SC (in una
informatizzata al
qualsiasi posizione delle
medico di comunità
diagnosi presenti nella SDO)
Verifica e incrocio delle liste
tra dati nominativi forniti dai
Invio lista agli
MMG, dall’Ambulatorio dello
MMG del modulo
SC e dal Sistema Informativo
Aziendale
Creazione di un
Criteri di inclusione: pazienti in
elenco
stadio C Classificazione ACCinformatizzato di
AHA (sintomi pregressi o
patologia con
attuali di insufficienza cardiaca
l’1,5% degli
con evidenza di cardiopatia
assistiti (± 0,5)
strutturale). Allegato 1
Contatto con il
Informativa ai pazienti su
100% dei pazienti
progetto della Sanità
presenti nell’elenco
d’Iniziativa
di patologia
Colloquio con il
Raccolta del consenso
90% dei pazienti
informato per il trattamento dei
contattati
dati
3
paziente e
acquisizione
del consenso
consenso
FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON SC ADERENTI AL PDT
La Fase 2 del percorso consiste nell’attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto (attraverso l’acquisizione del
consenso al trattamento dei dati sensibili): per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l’ambulatorio infermieristico del modulo
durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull’attività di self-management, oltre
alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica.
In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l’invio del paziente alla valutazione del proprio MMG.
Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON SC ADERENTI AL PDT
Procedure
Professionisti:
ruoli
Sede della
prestazione
Tempistica
Indicatori
Risultato atteso
Appuntamen
to prima
visita
Infermiere del
modulo
Ambulatorio
Infermieristico
sede/i modulo
15 giorni prima
della visita
% adesione
90% dei pazienti
arruolabili
• % pazienti con
Visita
infermieristi
ca e
counselling
individuale
Infermiere del
modulo
Ambulatorio
Infermieristico del
modulo
dosaggio ematico
Na/K
• % pazienti con
registrazione di 3
valori del peso in
1 anno
• % counselling
individuale o di
gruppo
Criteri
Chiamata telefonica
• >20% dei
Valutazione dei dati:
pazienti rispetto a • Pressione arteriosa e
To o almeno 50%
frequenza cardiaca
degli arruolati per
• Peso corporeo, BMI e
dosaggio Na/K
circonferenza addome
• >50% dei
• Reperti di congestione
pazienti rispetto a
venosa, analisi dei sintomi
To o almeno 70%
tipici di SC
degli arruolati per
• Compilazione cartella
valori peso
• Autosomministrazione al
• > 70% degli
paziente del Questionario
arruolati per il
4
counselling
Registrazion
e dei dati
raccolti in
cartella
Infermiere del
modulo
Ambulatorio
Infermieristico del
modulo
Durante la visita
infermieristica
(follow up)
% registrazione dati
100% dei pazienti
con dati registrati
“Qualità di Vita”
• Invia il paziente al MMG se
parametri fuori standard per
valutazione clinica
Inserimento dei dati e
valutazioni effettuate durante
la visita
• Rivalutazione clinica
Valutazione
clinicoterapeutica e
verifica dati
MMG del modulo
terapeutica per pazienti con
parametri fuori standard:
visita e prescrizione esami
• Rilevazione dei segni di
instabilità clinica
• Correzione e/o variazione
della terapia condivisa
secondo EBM (ace-inibitori
e beta bloccanti)
Ambulatorio
MMG
• % pazienti in
Visita MMG
MMG del modulo
Ambulatorio
MMG
terapia con Aceinibitori e/o
sartani
• % pazienti in
terapia con betabloccanti
• Tasso di ricovero
per SC nei
pazienti presenti
nell’elenco di
patologia
• >50% rispetto a
valore di
partenza o
almeno 50%
degli arruolati
• >20% rispetto a
valore di
partenza o
almeno 50%
degli arruolati
• <15% rispetto a
T0 o comunque
entro la media
regionale
Visita del pazienti con
parametri fuori standard per
valutazione clinica
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FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO
Per l’attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo con la partecipazione delle Associazioni
dei malati.
Finalità perseguite attraverso l’attività di counselling sono:
• Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già
scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità);
• Empowerment del paziente: supporto all’autocura e automonitoraggio della malattia;
• Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione.
Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO
Procedure
Professionisti:
ruoli
Sede della
prestazione
Tempistica
Indicatori
Risultato atteso
Invito
counselling /
educazione
terapeutica e
sanitaria di
gruppo
Infermiere del
modulo
Ambulatorio
Infermieristico
sede/i modulo
1 settimana prima
dell’incontro
% inviti al
counselling di
gruppo
90% pazienti in
carico partecipanti
al counselling di
gruppo
1 volta/anno
% pazienti arruolati
nel PDT che
partecipano al
Counselling
Counselling
di gruppo
Infermiere, MMG,
Dietista, Medico
Specialista
Modulo
> 70% degli
arruolati per il
counseling
Criteri
Chiamata telefonica
Incontro di gruppo di 25-30
pazienti per promozione alla
salute, modificazione degli stili
di vita, educazione alimentare,
promozione attività fisica,
autogestione malattia
FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ADERENTI AL PDT
Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli
periodici sia presso l’ambulatorio del MMG e quello infermieristico del modulo, che presso l’Ambulatorio dello Scompenso dell'Ospedale
Misericordia e Dolce di Prato, per i casi non stabilizzati.
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Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ADERENTI AL PDT
Procedure
Appuntamen
to per follow
up
Follow up
pazienti in
Stadio C
della
Classificazio
ne AHA/ACC
Follow up
pazienti in
Stadio C
della
Classificazio
ne AHA/ACC
(NYHA II e III
stabili)
Professionisti:
ruoli
Sede della
prestazione
Tempistica
Indicatori
Risultato atteso
Infermiere del
modulo
Ambulatorio
Infermieristico
modulo
1 settimana prima
dell’incontro
% dei pazienti in
archivio di
patologia
>90% dei pazienti
arruolati nel PDT
Chiamata telefonica
Infermiere del
modulo
Ambulatorio
Infermieristico
modulo
Vedi schema follow
up- periodicità dei
controlli in Allegato
2
% dei pazienti
presenti
nell’archivio di
patologia
>70% dei pazienti
arruolati nel PDT
Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in
Allegato 2
Ambulatorio del
modulo
Vedi schema follow
up- periodicità dei
controlli in Allegato
2
% dei pazienti
presenti
nell’archivio di
patologia
>70% dei pazienti
arruolati nel PDT
Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in
Allegato 2
MMG del modulo
• % pazienti con
Valutazione
clinicoterapeutica e
verifica dati
MMG del modulo
Ambulatorio
MMG del modulo
A ridosso del
follow up
dosaggio ematico
Na/K
• % pazienti con
registrazione di 3
valori del peso in
1 anno
• % counselling
individuale o di
gruppo
• % pazienti in
terapia con ACE
inibitori e/o
sartani
Criteri
• >20% dei
pazienti rispetto a
To o almeno 50%
degli arruolati per • Rivalutazione clinicoterapeutica per i pazienti
dosaggio Na/K
con parametri fuori
• >50% dei
standard: visita e
pazienti rispetto a
prescrizione esami
To o almeno 70%
•
Rilevazione dei segni di in
degli arruolati per
stabilizzazione clinica
valori peso,
•
Correzione e variazione
• > 70% degli
della terapia condivisa
arruolati per il
counseling
• >50% rispetto a
7
• % pazienti in
terapia con Betabloccanti
valore di
partenza o
almeno 50%
degli arruolati
• >20% rispetto a
valore di
partenza o
almeno 50%
degli arruolati
FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI
Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d’accesso in ospedale per consulenza o visita programmata con presa in carico del
paziente da parte dell’ambulatorio dello scompenso presso l'Ospedale Misericordia e Dolce di Prato fino al rientro nel normale follow up del MMG
al ripristino delle condizioni di stabilità.
Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI
Procedure
Professionisti:
ruoli
Identificazio
ne dei
pazienti
instabili
MMG del modulo
Accesso al
percorso
specialistico
gestione
dello SC
Medico Specialista
dell’Ambulatorio
dello SC o medico
cardiologo
Sede della
prestazione
Ambulatorio
MMG del modulo
e Ambulatorio
dello SC
Ambulatorio
Scompenso
Cardiaco o
Ambulatori
Specialistici
territoriali
Tempistica
Indicatori
Al bisogno
% pazienti con
instabilità clinica
% pazienti presi in
carico
Risultato atteso
Criteri
Riconoscimento dell’instabilità
stabilità clinica
Presa in carico dei pazienti
clinicamente instabili nel
percorso specialistico
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ALLEGATO 1
Gestione programmata pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco
mediante Ambulatorio della Sanità di iniziativa
Tipologia dei pazienti
Pazienti in
Stadio C
Classificaz
ione
AHA/ACC
(NYHA II e
III stabili)
Primi
sintomi o
sintomi
cronici con
malattia
strutturale
riconoscibil
e
Azioni
Pianificazione
terapia e
follow up
Attori
MMG e
Infermiere del
modulo
Specialista
Cardiologo
Criteri
Controlli presso ambulatorio della Sanità
di Iniziativa secondo un piano
assistenziale programmato (vedi scheda
di follow up Allegato 2)
Particolare importanza alla prevenzione
e riconoscimento delle cause di
instabilità clinica
• Esegue esami strumentali
• Interviene in caso di peggioramento
clinico (in assenza di risposta alla
terapia)
o
per
comparsa
di
complicanze
ALLEGATO 2
Schema di follow up – periodicità dei controlli
Indagini da eseguire
Parametrici clinici (PA,
frequenza cardiaca, peso
corporeo, edemi declivi,
valutazione anamnestica
dato fumo)
3 volte/anno
(ogni 4 mesi)
2 volte/anno
(ogni 6 mesi)
∗
Calcolo Pack years
Pazienti in
Stadio C
della
Classificazi
one
AHA/ACC
(NYHA II e III
stabili)
Valutazione clinicoterapeutica medica
Ogni 4 anni
∗
∗
ECG a riposo
Questionario Qualità di
Vita
All’ingresso del percorso CCM e in seguito con cadenza
annuale
∗
Ecocardiogramma
Esami ematici: Emocromo,
Azotemia, Creatininemia,
Na, K, Glicemia, ALT,AST,
colesterolo totale,
colesterolo HDL, trigliceridi
oltre a quelli ritenuti
necessari e con tempistica
a seconda delle variabili
cliniche
Esame urine
1 volta/anno
∗
∗
9
