Percorso di cura “Scompenso cardiaco

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Percorso di cura
“Scompenso cardiaco”
&
Medicina di iniziativa
Dott. Lino Gambarelli
MMG Scandiano
Bologna 21 /06/2012
Distretto di Scandiano
53 MMG (60% in Gruppo)
Popolazione 80.000 Ab.
4 Nuclei di Cure Primarie
Scandiano/Viano
Castellarano/Baiso
Casalgrande
Rubiera
Esistono 6 “Medicine di
Gruppo”
2 Scandiano (11 mmg)
1 Castellarano (6 mmg)
1 Rubiera (3 mmg)
2 Casalgrande (7 mmg)
Obiettivi
realizzare progetti di medicina di iniziativa su
patologie croniche rilevanti (diabete, rischio
cardiovascolare, scompenso cardiaco,BPCO, ecc.)
sviluppare un sistema di relazioni tra professionisti
delle cure primarie e delle cure specialistiche e
professionisti degli altri profili professionali, che
riconosca da un lato gli ambiti di responsabilità
professionale della medicina generale, come
condizione per assicurare continuità ai percorsi
diagnostico-terapeutici degli assistiti, e valorizzi
dall’altro la competenza specifica degli specialisti
nell’ambito di linee guida condivise
Modello di riferimento:
Care management
Il modello di Care Management propone una
“cassetta degli attrezzi” composta di:
linee guida e protocolli specifici di assistenza per
ciascun profilo di cura;
guide per il paziente e il care manager;
una scheda informatizzata, su cui sono registrati
tutti i dati e le attività, al fine di effettuare il
monitoraggio e l’elaborazione degli indicatori di
valutazione.
Care manager
In questo scenario, spesso viene a mancare il ruolo di
chi mantiene le fila del percorso di cura che aspira ad
essere continuativo e integrato nel tempo
Questo è il ruolo della nuova figura che prende il nome
di Care Manager
Il Care Manager è funzionalmente legato al gruppo - in
particolare all'assistenza alle malattie croniche - ed è
professionalmente identificato nella figura dell’infermiere
Il suo vero ruolo innovativo sta nella promozione della
salute e degli stili di vita.
Presa in carico
Attraverso l'introduzione di questa figura si
sperimenta un innovativo modello di presa in
carico che prevede un processo di cura
basato su una serie di interventi sanitari
coordinati e di comunicazione con il paziente
su ambiti clinico-comportamentali, con un
impatto significativo sulla partecipazione dello
stesso paziente alla gestione della propria
salute
Scenario futuro
Ogni assistito dovrà essere affiancato dal gruppo
di MMG e dal suo Care Manager, che non è una
figura medica ma sanitaria con funzione di
“guida”, una figura di profilo sanitario elevato.
La maggior parte delle malattie croniche
implicano una tale complessità dei processi di
cura da mettere in grave difficoltà le persone
anziane, i cronici i disabili e tutti coloro i quali
hanno problemi di fruizione dei servizi.
In tale ottica il Care Manager è un forte supporto
al rilancio dell’equità del sistema sanitario.
Operativamente
Il Care Manager aiuta il paziente a seguire il
piano di cura stabilito dal medico, misura i
miglioramenti ottenuti nello stato di salute e
valuta i suoi fabbisogni assistenziali.
Questo nuovo “assistente alla salute” si pone
a fianco dell’individuo in ogni momento del
percorso, sostenendolo nel cambiamento
delle abitudini di vita e educandolo a
prendersi cura di sé.
Strumenti che il care manager offre al
paziente
Sapere come e quando consultare il medico.
Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi.
Assumere correttamente i farmaci.
Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati.
Sapere come mantenere la malattia sotto
controllo.
Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi.
Far leva sui punti di forza per superare gli
ostacoli.
Effettuare le visite specialistiche e i follow-up.
Requisiti di qualità
Struttura: ambulatorio dedicato all’interno
della “medicina di gruppo”, cartella
informativa condivisa tra medico, care
manager, segreteria
Processo: linee guida condivise, protocolli e
procedure scritte
Esiti: misurazione dello stato di salute e delle
ricadute in termini di ricoveri, complicanze e
eventi che necessitano il ricovero
L’esperienza della Medicina di
Gruppo di Scandiano
Gestione integrata dello scompenso
cardiaco
Studio medico associato
Staff: 6 medici di medicina generale, tre
segretarie, due infermiere
Il numero di assistiti in capo ai 6 medici è
8.800
I medici, il personale infermieristico e il
personale amministrativo sono tra di loro
collegati con una rete interna.
Le agende degli ambulatori medici e degli
ambulatori dedicati sono condivise da medici
e infermiere.
n° contatti totali in un mese 6489
Ricette e certificati
404
Prestazioni infermieristiche
Visite mediche
1886
4603
Fasi della sperimentazione
Condivisione tra MMG del Gruppo e Specialisti
cardiologi delle Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco
Formazione personale infermieristico (comune tra
infermieri dello studio associato e infermieri
dell’ospedale)
Valutazione dopo un anno di attività della aderenza a
questo tipo di assistenza da parte del paziente
Valutazione ricoveri dei pazienti seguiti nell’ambulatorio
dedicato allo scompenso cardiaco.
Durata della sperimentazione e osservazione 1 anno.
Caratteristiche dei pazienti
18 di sesso maschile e 13 di sesso femmine
con una età media di 70 anni.
Gravità: classe NYHA II / III
1 o più ricoveri nell’anno precedente
l’inserimento nell’Ao
Consenso ad essere seguito in Ao (scritto e
condiviso)
Possibilità di raggiungere l’ambulatorio
Ambulatorio dedicato per scompenso
cardiaco
10000
8000
6000
4000
1%
2000
0
Serie1
assistiti
SC totali
SC in Ao
8800
88
31
Pazienti seguiti nell’ambulatorio
dedicato allo scompenso cardiaco
HF in Ao
35%
Hf non in Ao
65%
ATTIVITA’
PREST / mese
OPERATORE/I
Visita medica (dopo incontro con IP)
1
Medico/IP
Controllo PA, FC, peso, presenza edemi,
sintomi soggettivi come dispnea o astenia.
1/2
IP
Verifica difficoltà ad assumere farmaci (anche
telefonica)
Ad ogni visita
e al bisogno
IP
Rinforzo raccomandazioni gestione terapia
Ad ogni visita
e al bisogno
IP
COMPILAZIONE
Ad ogni visita
Medico/IP
2
IP
CARTELLA
EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE (stili di vita)
RICHIAMO dei non responders
IP
Prescrizione esami del follow-up e
appuntamenti esami
variabile
Medico/IP
Invio secondo livello
variabile
Medico
Attività infermieristica(mese)
500
400
300
200
100
0
Serie1
Contatti totali
Ao HF
Ao Diabete
401
20
63
Drop out
Decessi 4 (non a causa di patologia cardiaca
ma in tre casi per neoplasia e un caso per
patologia respiratoria)
Non “complianti” 3 (si sono ritirati perché
hanno ritenuto troppo impegnativa per loro
una tale modalità assistenziale).
Ricoveri ospedalieri
basale
18-24 mesi
Ricoveri osp. Totali (n°)
44
10
> 1 ricovero osp. (n°)
22
2
Usciti dal progetto
3 (10%)
Deceduti
4 (13%) non cause cardiache
Pazienti ricoverati nell’ultimo anno
25%
1 o >1
nessun ricovero
75%
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
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