“ Utilizzo di Biologici in paziente con
A.R. in presenza di importanti
comorbidita’ ”
Pietro Gigliotti
Reumatologo
A.S.P. 201
Cosenza
“Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
ABSTRACT
•
Si descrive il caso di una donna di anni 68 , affetta da Artrite
Reumatoide (A.R.) giunta la prima volta alla nostra osservazione nel
2006 per franche artriti alle grandi e piccole articolazioni .
•
La paziente , nel corso degli anni ha assunto un primo biotecnologico,
successivamente switchato con un secondo biotecnologico, oltre a
DMARDS (Metotressato ) e steroidi a cicli a basso dosaggio .
“Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
1.
2.
3.
4.
Presenza nel tempo di importanti comorbidità :
diabete mellito i.d.
ipertensione arteriosa
insufficienza renale cronica
cardiopatia ischemica cronica (pregresso IMA non Q) trattata con
angioplastica coronarica
5. osteoporosi con crollo vertebrale D8
6. esiti emilaminectomia sx L5 per ernia discale
7. iperuricemia
8. malattia diverticolare del colon con frequenti riacutizzazioni e
asportazione polipo colon ascendente di natura benigna
9. anemia multifattoriale
10. esiti artroprotesi bilaterale anche
“Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
•
•
•
•
•
•
RACCORDO ANAMNESTICO
Diagnosi di A.R. all’età di 33 anni ( trattata all’inizio con FANS e Steroidi )
Inoltre affetta da Diabete Mellito insulino dipendente e da Ipertensione
Arteriosa
Presa in carico della paziente ( prima osservazione ) nel 2006 all’età di 61
anni : diagnosi di artrite Reumatoide in trattamento con Metotressato 15
mg settimanali , steroidi a basso dosaggio a giorni alterni , FANS e acido
folico : malattia in fase attiva , per cui inizio primo biologico ( Infliximab ) ,
sospeso dopo circa 6 mesi per importanti effetti collaterali (infezioni
ricorrenti e leucopenia ) .
Switch verso secondo biotecnologico nel 2008 ( Etanercept ) che ha
continuato ad assumere con brevi periodi di interruzione fino a qualche
mese fa.
Nel frattempo nel 1996 primo intervento artroprotesi anca dx ; nel 2001
artroprotesi anca sx
Nel 2000 intervento emilaminectomia sx L5 per ernia discale ,
successivamente recidivata con lombosciatalgie ricorrenti
“Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
Nel 2011 diagnosi di insufficienza renale cronica con anemia
correlata (attualmente in terapia conservativa e eritropoietina)
•
Nel 2011, in seguito ad I.M.A. non Q, veniva sottoposta ad angiografia
coronarica con angioplastica e stenting coronarico
•
Nel 2012 ricovero in casa di cura privata e diagnosi endoscopica di
diverticolosi del colon
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
•
•
•
Nel novembre del 2013 ricovero in ambiente ospedaliero ,divisione di
Gastroenterologia, per una sintomatologia caratterizzata da dolori addominali
diffusi con alvo diarroico (fino a 10 evacuazioni al giorno ) senza febbre e
rettorragie; in PS veniva effettuata TAC addome che escludeva versamento
addominale o pleurico , senza livelli idroaerei , con il sospetto di ispessimento
delle pareti dell’antro gastrico , condizione poi esclusa da una EGDS eseguita
immediatamente dopo (biopsie in sede antrale deponevano comunque per una
gastrite ) . Scintigrafia polmonare eseguita per valori elevati di D-Dimero
escludevano una patologia trombo-embolica in atto .
I dati clinici , strumentali ed ematochimici emersi durante il ricovero e la pronta
risposta alle terapie assunte , hanno fatto orientare la diagnosi verso un quadro di “
Colite acuta “ ad etiopatogenesi infettiva in diverticolosi del colon
Per un rialzo dei valori della creatinina ( 3,76 mg/dl ) effettuava una consulenza
nefrologica dopo la quale venivano eseguiti degli opportuni aggiustamenti
posologici , specie relativamente ai dosaggi dell’eritropoietina e degli elettroliti e
intrapresa una terapia idratante ed antibiotica (Rifaximina 1.200 mg/die )
Terapia alla dimissione : Rifaximina 200 mg : 2 cpr x 3 per 10 giorni ; Pentacol 800
mg 1 cpr x 3 al di per 6 settimane
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
•
•
•
Nel dicembre del 2013 ricovero d’urgenza presso la Divisione di
Nefrologia dell ‘OC di Cosenza per: “ IRC riacutizzata, in soggetto
vigile con importante dispnea, stato edematoso diffuso e contrazione
della diuresi"
Veniva dopo il ricovero posta diagnosi di: “IRC riacutizzata con
insufficienza respiratoria per importante versamento pleurico dx
sottoposto a toracentesi eco-guidata. Anemia econdaria. Diabete
Mellito i.d. Artrite Reumatoide. Malattia diverticolare del colon in
follow up gastroenterologico. Cardiopatia ischemica con pregresso
IMA. Ipertensione arteriosa “(prelievo per BK liq.pleurico negat.)
Durante il ricovero, la disidratazione così ottenuta, ha rilevato un
quadro bioumorale di IRC apparentemente peggiorato, ma senz’altro
più reale, per cui la paziente è stata informata dettagliatamente
sullanecessità di allestire un accesso vascolare (FAV) in preparazione
al trattamento dialitico sostitutivo (HD), con giudizio positivo di
idoneità del chirurgo vascolare (accesso che è stato effettuato circa
un mese fa. (marzo 2014 )
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
• Terapia alla dimissione :
1. Seloken 1000 mg : ¼ cpr x 2 die
2. Calcium Sandoz 1000 mg : ½ bustina al di
3. Humulin R : 20 UI + 25 UI + 20 I al di
4. Maalox sosp. : 1 cucchiaio per 2
5. Lantus : 20 UI al di
6. Eprex 6.000 UI : 1 fl per 2 settimane al di da lunedi a venerdi
7. Lasix 500 mg : ¼ cpr x 2
8. Ferrograd : 1 cpr al di
9. Rocaltrol 0,50 mg : 1 cpr die
10. Lansoprazolo 30 mg : 1 cpr die
11. Seleparina 3.800 UI : 1 fl sc al di
“Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
RACCORDO ANAMNESTICO REUMATOLOGICO
•
Visite :
1. 1 visita nel 2006 : diagnosi di AR in teapia con Metotressato 15 mg ( ogni 7
gg , Acido Folico e Medrol 4 mg a gg alterni
2. 2 visita ( 29-8-2007 ) : nel frattempo ha iniziato e sospeso dopo 6 mesi
Infliximab ( per infezioni di vario genere ricorrenti e leucopenia : riferite ) .
Inizio terapia ( 1° swithc) con Etanercept 50 mg ; MTX 15 mg settimanali
Cardioaspirin, Rytmonorm , Prelectal Glibomet 3 cpr die , Insulina serale
, Medrol a basso dosaggio , Mepral , Adronat 70 mg
3. 3 visita (7-1-2008) : condizioni cliniche discrete ; lombosciatalgia sinistra
( pr Lyrica 75 1 x 2 )
4. 4 visita ( 13-10-2008) : per 2 mesi ha sospeso MTX per tosse continua ,
poi scomparsa con ripresa dell’assunzione del MTX ( continua Etanercept
) . Cambio Adronat con Adrovance , continua il resto . Condizioni cliniche
discrete .
“Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
•
•
5 visita (24-6-2009) : netto miglioramento ; analisi normali .
Lombosciatalgia sx ricorrente ( TAC LS 5-1-2009 : canale regolare ;
bulging multipli ; esiti emilaminectomia sx di L5 ; allo stesso livello
materiale erniato discale a sede intraforaminale sx )
6 visita ( 15-3-2010 ) : a novembre 2009 frattura collo chirurgico
omero dx ; esami ematochimici : flogosi assente ; glicemia 206 ;
azotemia e creatinina normali . Aveva interrotto l’Etanercept per un
breve periodo per cause imprecisate . Ora lo ha ripreso da poco .
Lyrica 75 1 x 2 per la lombosciatalgia persistente a sx e per la
neuropatia diabetica
7 visita ( 9-2-2011 ) : asportazione neoformazione piede dx ( con ferita
chirurgica che ha tardato a consolidarsi per il diabete scompensato ) ;
continua Etanercept 50 mg ogni 7 giorni ; esami ematochimici :
indici flogosi moderatamente elevati così come uricemia e glicemia ;
lieve rialzo creatinina ( richiesta visita nefrologica). Programmata MOC
DEXA e Rx Colonna DLS con morfometria per decidere se modificare
terapia per l ‘ OP ( Teriparatide ? )
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
•
8 visita (17-9-2012 ) : nel frattempo sospensione di tutta la terapia
dell’AR per sopraggiunto IMA non Q e succesiva IRC con
riacutizzazione ( diversi ricoveri ) . Peggioramento dell’ artrite
reumatoide con interessamento poliarticolare e indici flogosi elevati .
•
•
Ultima visita (26-3-2014 ) : nel frattempo ( novembre 2013 )
sospensione nuovamente della terapia ,che aveva ripreso all’ inizio
dell’anno, per i già citati ricoveri in gastroenterologia e nefrologia .
In attesa trattamento dialitico .
•
1.
2.
3.
Calcolo indici clinimetrici :
DAS 28 : 4,97
SDAI
:
18,90
CDAI
:
17,00
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
DISCUSSIONE
Come procedere nell’iter
terapeutico ?
Raccomandazioni per l’utilizzo di farmaci
biologici nella gestione dei pazienti con Artrite
Reumatoide
• Nel 2012 la S.I.R. ha aggiornato le raccomandazioni
sull’impiego dei biologici del 2006 .
• Ciò è stato ispirato dal concetto di «treat to target» ,
secondo il quale tutti i pazienti possono raggiungere
il più ambizioso obiettivo possibile , sia esso la
remissione clinica o la bassa attività di malattia , se i
farmaci disponibili vengono adoperati in maniera
appropriata e tempestiva , sulla base di un controllo
clinimetrico costante , rigoroso e regolare .
Biotherapies in RA
Infliximab
Remicade®
Centocor
Schering- Plough
Monoclonal Ab
IV
5 mg/kg
Golimumab
Simponi®
Centocor
Schering- Plough
Monoclonal Ab
SQ
50 mg
Etanercept
Enbrel®
Wyeth
Receptor p75
fusion protein
SQ
25 mg x 2
weekly or 50
mg weekly
Adalimumab
Humira®
Abbott
Monoclonal Ab
SQ
40 mg eow
Certolizumab
Cimzia®
UCB
Pegylated Fab
fragment
SQ
400 mg / 4
weeks
Anakinra
Kineret®
Amgen
Human IL1-ra
SQ
100mg/ day
Rituximab
Mabthera®
Roche
Chimeric mab anti CD 20
IV
1000mg day
1 & 15
Abatacept
Orencia®
BMS
IV
10mg/kg
monthly
Tocilizumab
Actemra ®
Roche
IV
8 mg /kg / 4
weeks
Anti
TNFα
CTLA4 – IgG1 recombinant
human fusion protein
Anti IL6 receptor
monoclonal antibody
Nuove Linee Guida EULAR per il trattamento
dell’A.R.
• Le nuove Linee Guida EULAR per il trattamento
dell’A.R. derivano da 3 revisioni sistematiche della
letteratura e sono composte da 14 raccomandazioni.
• I focus di questa nuova versione sono la diagnosi
precoce e il trattamento mirato
Nuove Linee Guida EULAR per il trattamento
dell’A.R.
• Tre sono i nuovi capisaldi di queste linee guida :
1. Indicazione all’utilizzo dei DMARDs tradizionali come
terapia di prima linea non appena si pone la
diagnosi di A.R. , al fine di raggiungere la remissione
o la bassa attività i malattia in ogni paziente.
2. Nei pazienti che entro 6 mesi non rispondono a
questo trattamento e che hanno fattori prognostici
sfavorevoli, i DMARDs biologici dovrebbero essere
utilizzati in associazione con il MTX. Si sottolinea
dunque la preferenzialità della terapia di
associazione rispetto alla monoterapia con i farmaci
biologici
Nuove Linee Guida EULAR per il trattamento
dell’A.R.
Nei pazienti con risposta insufficiente a MTX , i
farmaci anti-TNF non rappresentano più la prima
classe di farmaci biologici raccomandata. Recenti studi
, infatti, hanno dimostrato come tutti i farmaci biologici
, inclusi Abatacept e Tocilizumab , possano essere
impiegati con successo in questi pazienti. Assistiamo
quindi al riconoscimento dell’efficacia sovrapponibile
tra i nuovi farmaci biologici approvati per il trattamento
dell’A.R.
3.
• Tra i farmaci DMARDs convenzionali in prima linea , possono
essere considerati anche i corticosteroidi a basso dosaggio ,
ma il loro utilizzo dovrebbe essere interrotto entro 6 mesi
• Le linee guida EULAR 2013 specificano un ruolo anche per
TOFACITINIB , il cui impiego nel trattamento dell’A.R. è stato
approvato dall’FDA lo scorso anno, ma non dall’EMA
(Smolen ha sottolineato che l’inclusione del farmaco nell’algoritmo
terapeutico proposto dalla revisione delle linee guida EULAR è avvenuto
prima della decisione dell’EMA, in ragione del fatto che la Task Force era
convinta dell’efficacia del farmaco sulla base delle evidenze scientifiche .
Tuttavia la Task Force , valutando la possibilità di un maggior rischio di
riacutizzazioni del virus dell’Herpes Zooster rispetto ai DMARDs biologici
,ne ha suggerito l’impiego solo in pazienti non responders ad almeno un
farmaco biologico (meglio due) in attesa di una maggiore disponibilità di
dati .
Nuove Linee Guida EULAR per il trattamento
dell’A.R.
• Tra i principi generali che dovrebbero guidare il
trattamento , viene ribadito anche in questa edizione
delle raccomandazioni che le scelte terapeutiche
dovrebbero essere il più possibile condivise tra
paziente e medico , includendo nella valutazione
fattori quali l’attività di malattia , la progressione del
danno radiologico , le comorbidità e la sicurezza .
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’ ”
•
Arthritis Care & ResearchVol. 63, No. 4, April 2011, pp 522–529
DOI10.1002/acr.20371© 2011, American College of Rheumatology
SPECIAL THEME ARTICLE: VASCULAR COMORBIDITY IN THE
RHEUMATIC DISEASES
•
“Systematic Review and Meta-Analysis: Anti–Tumor Necrosis Factor
Therapy and
Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis”
CHERYL BARNABE, BILLIE-JEAN MARTIN, AND WILLIAM A. GHALI
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
Autoimmunity Reviews
• “Cardiovascular safety of anti-TNF-alpha therapies:
Facts and unsettled issues “
Fabio Cacciapaglia a,b,⁎, Luca Navarini c, Pierantonio Menna d, Emanuela Salvatorelli d,Giorgio
Minotti d, Antonella Afeltra c
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
The American Journal of Medicine (2005) 118, 552–556
“Treatment of rheumatic inflammatory diseasein 25 patients with
secondary amyloidosisusing tumor necrosis factor alpha
antagonists “
Antonio Fernández-Nebro, MD, PhD,a Eva Tomero, MD,b Vera Ortiz-Santamaría, MD,c María
Carmen Castro, PhD,d Alejandro Olivé, MD, PhD,c Manuel de Haro, MD, PhD,a Rosa
García-Vicuña, MD, PhD,e María Victoria González-Mari, MD, PhD,a Armando Laffón, MD,
PhD,e Rosario García-Vicuña, MD, PhDa
aRheumatology
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
• “Cardiovascular safety of biologic
therapies for the treatment of RA “
Jeffrey D. Greenberg, Victoria Furer and Michael E. Farkouh
“ Utilizzo di Biologici in paziente con A.R. in presenza di importanti comorbidita’
”
“
Heart failure and anti tumor necrosis factor-alpha in
systemic chronic inflammatory diseases “
Emanuele Sinagra ⁎,1, Giovanni Perricone 1, Claudia Romano, Mario Cottone
European Journal of Internal Medicine 24 (2013) 385–392
RABBIT
TNFα Inhibition: promotion or
prevention of HF in RA patients?
• Patients with severe RA, especially those with highly active
disease, are at increased risk of developing heart failure.
• Treatment with COX-2 inhibitors or glucocorticoids may further
contribute to this risk.
• If treatment with TNF-α inhibitors is effective in reducing the
inflammatory activity of the rheumatic disorder, it is more likely
to be beneficial than harmful with regard to the risk of heart
failure.
• Screening for cardiac risk factors and effective treatment of
both the rheumatic disorder and the cardiac disease are
essential
HF: heart failure; RA: rheumatoid arthritis
Listing J et al. Arthritis Rheum 2008;58:667-77
NDBRD
Predictors of Stroke in Patients with
Rheumatoid Arthritis
• Rheumatoid arthritis (RA) is associated with increased risk of stroke,
particularly ischemic stroke (IS). Stroke is predicted by RA severity,
hypertension, myocardial infarction, low-dose aspirin, and comorbidity.
• 41 RA patients with IS and 791 RA patients without IS
Multivariable IS risk
(odds ratios and 95% CI)
associated with baseline
(BL) RA treatment,
adjusted for HAQ score,
total joint replacement,
RA duration, and for lowdose aspirin and
comorbidity index at BL
Nadareishvili et al. Arthritis Rheum 2008;59:1090-1096
RHEU-1126463-0000-REM-W-07/2016
Dep AIFA 28/11/2014 Data di release 09/12/2014
