Guardiamoci meglio... dentro!

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Università
Guardiamoci meglio... dentro!
Appropriatezza diagnostica e prescrittiva in PET/CT
Dott. G. Rubini, Dott. E. P. Mossa*
L
a PET/CT (Tomografia ad emissione di positroni)
è senza dubbio una delle più importanti innovazioni tecnologiche dell’ultimo decennio nel campo
dell’imaging biomolecolare. È un’indagine medico-nucleare non invasiva che permette di studiare in vivo i processi metabolici tissutali e le alterazioni in essi indotte da differenti patologie.
Per anni è stata utilizzata esclusivamente a scopo di ricerca, soprattutto nel settore cardiologico e delle neuroscienze,
ma in questi ultimi anni se ne è osservato un crescente impiego in ambito clinico e soprattutto in campo oncologico (vedi
tabella incremento richiesta esame PET/CT).
Attualmente nel nostro paese il 95% dei pazienti che accedono al servizio PET/CT sono pazienti oncologici, solo il 4%
dei pazienti hanno patologie neurologiche non oncologiche e
meno dell’1% patologie cardiologiche, pertanto la PET/CT è
attualmente un’indagine di impiego oncologico, della quale
l’Oncologia non può più fare a meno.
A differenza della TC (Tomografia Computerizzata) e della
RM (Risonanza Magnetica), che forniscono essenzialmente
informazioni sulla struttura anatomica, la PET fornisce informazioni di natura funzionale e permette di quantificare i processi metabolici.
Questo tipo di informazioni è estremamente utile in quanto, in qualsiasi processo patologico, le alterazioni metaboliche
precedono quelle morfologiche.
Questo è il motivo per cui la PET ha un’elevata performan-
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ce diagnostica, sia in termini di sensibilità che di specificità,
rispetto alle tecniche radiologiche convenzionali (TC e RM).
La PET si basa sull’impiego di radiofarmaci marcati con
radionuclidi emittenti positroni.
Il radiofarmaco maggiormente utilizzato in campo oncologico è il 18F-FDG.
È un analogo del glucosio marcato con un isotopo radioattivo. Il 18F-FDG viene somministrato per via endovenosa, si
accumula nelle cellule e vi rimane “intrappolato” in quantità
proporzionale al loro fabbisogno energetico.
Oltre al 18F-FDG, altri radiofarmaci possono essere utilizzati in campo oncologico.
Uno dei più promettenti è la 18F-fluorocolina, utilizzata
principalmente nei tumori prostatici, ma è potenzialmente
utile anche nei pazienti con tumori cerebrali, epatici e pancreatici.
La mappa tridimensionale della loro distribuzione nell’organismo viene registrata dai tomografi PET.
Le immagini che si ottengono sono dotate di un’elevata risoluzione spaziale, nei tomografi di ultima generazione, pari a 5mm.
Un ulteriore miglioramento della qualità dell’imaging si è
avuto con l’introduzione dei cosiddetti tomografi “ibridi”
PET/CT.
Queste apparecchiature, che attualmente rappresentano il
gold-standard, permettono di ottenere durante lo stesso
esame immagini morfologiche (immagini CT) e metaboliche
(immagini PET) mediante un sistema di co-registrazione.
La complementarietà delle informazioni derivanti dalla
fusione delle immagini PET e di quelle CT, fa sì che un esame
PET sia sempre implicitamente un esame PET/CT.
Immagine CT
Immagine PET
Immagine di fusione PET/CT
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La PET/CT è quindi un esame dotato di un elevata sensibilità e specificità, che ci permette di acquisire immagini
whole body. L’esame è ben tollerato, non ci sono effetti collaterali.
L’entità della dose assorbita dal paziente è paragonabile a
quella di un comune esame radiologico e viene rapidamente
eliminata dall’organismo.
Queste sono le caratteristiche vincenti di un esame
PET/CT.
2) Linfomi a basso grado
Per un corretto e razionale utilizzo della PET/CT diverse società scientifiche nazionali ed internazionali hanno definito delle linee
guida in cui sono chiaramente indicate, in base ai dati della letteratura, le situazioni in cui l’impiego della PET/CT è appropriato.
Tali indicazioni sono oggetto di continue revisioni anche in
rapporto alla scoperta di nuovi radiofarmaci.
Tali indicazioni sono il frutto del lavoro di un pannel multidisciplinare di esperti (medici nucleari, radiologi, oncologi,
pneumologi, urologi), che partendo dall’analisi della letteratura esistente, e dopo un confronto di opinioni, sono pervenuti alla definizione dei criteri di appropriatezza e delle indicazioni all’utilizzo della PET/CT.
Al fine di utilizzare o meno la PET/CT, le situazioni cliniche
sono attualmente divise in tre categorie differenti, in cui si
gradua la utilità della indagine:
appropriato
●
potenzialmente utile
●
di utilità ancora non documentata
1) singolo nodulo polmonare di n.d.d.
2) carcinoma polmonare non a piccole cellule
3) carcinoma del colon-retto
4) linfomi Hodgkin e non Hodgkin
5) melanoma
6) tumori della testa e del collo
7) tumori dell’ovaio
8) tumori della tiroide
Tabella 1
Attualmente l’utilizzo della PET/CT è considerato appropriato nelle patologie elencate nella tabella 1.
In tutti questi casi la PET/CT ha dimostrato di avere una
migliore rendimento diagnostico (sia in termini di sensibilità
che di specificità) rispetto alle tecniche radiologiche convenzionali. La PET/CT ha quindi un notevole impatto sul comportamento clinico e sui risultati terapeutici.
L’utilizzo della PET/CT è potenzialmente utile:
carcinoma
carcinoma
carcinoma
carcinoma
GIST
3) mieloma multiplo
Tabella 3
La PET/CT è di utilità ancora non documentata nelle
patologie elencate nella tabella 3.
Oltre all’appropriatezza diagnostica e prescrittiva, che è
quella che ci preme qui sottolineare, è importante ricordare
che l’appropriatezza in diagnostica per immagini rientra in un
più ampio ambito di comportamenti appropriati che potremmo indicare come appropriatezza in Sanità, fatta di una
appropriatezza metodologica (l’insieme dei comportamenti
che gli operatori sanitari dovrebbero avere per migliorare la
qualità dell’assistenza sanitaria), una appropriatezza economica (ricerca sistematica di prestazioni e servizi efficaci, ottimizzazioni di costi ed attività sanitarie), una appropriatezza
deontologica che tenga in debita considerazione il rapporto
umano medico paziente.
Quali sono le applicazioni della PET/CT?
L’utilizzo della PET/CT è appropriato:
1)
2)
3)
4)
5)
La PET/CT è di utilità ancora non documentata
1) Leucemie
Quali sono le indicazioni?
●
L’utilizzo della PET/CT è potenzialmente utile nelle
patologie elencate nella tabella 2.
In questi casi gli studi disponibili documentano una
migliore performance diagnostica della PET/CT rispetto alle
tecniche radiologiche convenzionali, senza tuttavia fornire
prove di impatto sul comportamento clinico e quindi sull’outcome del paziente.
della mammella
della cervice uterina
dello stomaco
del pancreas
Tabella 2
Le applicazioni della PET/CT sono numerose.
Si possono schematicamente riassumere nei seguenti
punti:
Valutazione dell’estensione della malattia neoplastica
(stadiazione e ristadiazione): è senza dubbio la principale
applicazione della PET/CT.
Studio dei pazienti con evidenza biochimica di ripresa di
malattia (aumento dei markers tumorali) e con indagini morfologiche convenzionali negative: in questo caso l’utilizzo
della PET/CT è considerato appropriato.
Differenziazione tra residuo di malattia, recidiva locale e
fibrosi post-radioterapia: anche in questo caso l’utilizzo della
PET/CT è appropriato.
Studio dei paziente con metastasi da lesione primitiva a
sede indeterminata.
Valutazione della risposta alla radio- e/o chemio-terapia.
Diagnosi di neoplasia: occorre peraltro precisare che l’impiego di tipo diagnostico è il più limitato fra quelli previsti, in
quanto, nella maggior parte dei casi, con le metodiche di
imaging morfologico (ETG, TC, RM), seguite da prelievi bioptico, si può pervenire ad una diagnosi sicura.
Come si svolge l’esame?
Per fare la PET/CT non è richiesta al paziente alcuna particolare preparazione, non ci sono controindicazioni (eccezion
fatta per la gravidanza accertata o presunta, che controindica l’esecuzione dell’esame a causa dei potenziali danni indotti dalle radiazioni sul prodotto del concepimento) né effetti
collaterali.
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Il paziente non deve sospendere la terapia farmacologica
che eventualmente assume per patologie diverse dalla neoplasia (farmaci anti-ipertensivi, antidiabetici orali, insulina etc).
L’unica prescrizione che viene fatta al paziente è il digiuno.
Il paziente deve essere a digiuno da almeno 6-8 ore in
quanto valori di glicemia superiori a 180 mg/dl possono
interferire con l’identificazione delle cellule neoplastiche, a
causa di una inibizione competitiva della captazione del glucosio, e dare adito a un falso negativo.
Il giorno precedente all’intervento il paziente non deve
sottoporsi ad intensa attività fisica, in quanto tali condizioni
aumentano la captazione muscolare aspecifica e possono
interferire con la corretta interpretazione delle immagini PET.
Come accedere all’esame PET/CT in maniera appropriata?
Per accedere al servizio PET/CT è necessario compilare un
apposita scheda (v immagine) che va poi inviata via fax al
numero verde 800.21.24.44.
Questa scheda deve essere compilata dallo specialista che
segue il paziente, in quanto il più informato in merito alla sua
storia clinica, ovvero dal medico di base.
È fondamentale che questa scheda pervenga preventivamente e dettagliatamente compilata in segreteria del servizio
PET/TC, in quanto è l’unico strumento con cui venire a conoscenza in modo rapido e sintetico della storia del paziente, e
consentire un arruolamento appropriato all’indagine.
Lo specialista Medico Nucleare, responsabile della prestazione diagnostica, valuta la scheda, verifica che sussista l’indicazione ad eseguire l’esame e fa convocare il paziente.
Quest’ultimo viene sottoposto a visita medico-nucleare che
consiste in un’attenta valutazione dei dati anamnestici, clinici,
laboratoristici e strumentali eventualmente eseguiti in precedenza dal paziente.
Molto importante è il timing dell’esame.
La PET/CT dovrebbe essere eseguita ad una opportuna
distanza di tempo (non prima di 3040 giorni) da precedenti interventi chirurgici per ridurre al minimo il
rischio di esami falsamente positivi,
legati alla flogosi post-chirurgica nella
sede di intervento.
Per lo stesso motivo la PET dovrebbe essere eseguita ad almeno un
mese di distanza dall’ultimo ciclo
di chemioterapia.
Può essere eseguita in corso di
chemioterapia, in casi selezionati,
quando lo scopo dell’indagine è valutare la risposta precoce del paziente al
trattamento. In tal senso la PET/CT
può fornire importanti informazioni di
tipo prognostico.
Al momento dell’esame si valutano
glicemia, peso e altezza, questi ultimi
due parametri sono fondamentali per
calcolare la dose individuale di radiofarmaco da somministrare al paziente,
e si procede quindi alla somministrazione del radiofarmaco.
Dopo la somministrazione il paziente si accomoda in una tranquilla
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sala d’attesa in cui rimane per circa 45 minuti, tempo necessario affinché il radiofarmaco si distribuisca nell’organismo.
Trascorsi questi 45 minuti il paziente viene fatto stendere sul
lettino della PET/CT ed inizia l’esame.
L’esecuzione della PET/CT consiste in una scansione total
body, cui può associarsi a parere dello Specialista Medico
Nucleare una scansione tomografica cerebrale.
La durata complessiva dell’esame è di circa 30 minuti.
È importante sottolineare che la CT che viene eseguita insieme all’esame PET è una CT non diagnostica, utile per la correzione dell’attenuazione dei differenti tessuti dell’organismo e la
precisa localizzazione anatomica delle sedi di alterato metabolismo glicidico.
È anche possibile eseguire una CT diagnostica con mezzo di
contrasto.
In tal caso sono necessarie, però, un’accurata selezione e
preparazione dei pazienti nonché una ottimizzazione dei parametri tecnici della CT per l’organo e la patologia in esame.
Si tratta quindi di una prestazione aggiuntiva rispetto al routinario esame PET/CT.
Terminato l’esame il paziente può tranquillamente tornare a
casa e svolgere tutte le sue abituali attività.
L’unica raccomandazione che viene fatta al paziente è quella di non venire a stretto contatto con bambini piccoli e
donne in gravidanza per le 24 ore successive all’esame.
Questo perché, come in tutti gli esami scintigrafici, dopo la
somministrazione del radiofarmaco il paziente diventa una fonte
di radiazioni.
Conclusioni
La PET/CT ha quindi un ruolo insostituibile nella gestione
del paziente oncologico in quanto è in grado di modificare le
decisioni terapeutiche in una significativa percentuale di casi.
Studi internazionali sul rapporto costo-beneficio hanno
dimostrato che la PET/CT comporta un “risparmio” non solo
in termini di risorse economiche ma anche in termini di risorse umane, basti pensare al numero
di esami, anche invasivi, che sono
evitati grazie alla PET/CT.
I brillanti risultati in termini di
accuratezza diagnostica spiegano il
crescente interesse per questa
metodica che si va diffondendo in
maniera esponenziale.
L’esecuzione appropriata di un
esame ad alta tecnologia e di sicuro impatto nella gestione del
paziente come la PET/CT necessita,
però, di medici specialisti.
Eseguire un esame PET/CT è un
atto medico che comincia dalla
conoscenza della storia del paziente e della sua patologia, prosegue
con la scelta del momento più
opportuno in cui eseguire l’esame e
si conclude con l’analisi dei dati e
l’interpretazione dei risultati.
* Università degli studi di Bari Dipartimento di Medicina Interna e Medicina
Pubblica (Di.M.I.M.P). Sezione di Diagnostica per immagini U.O. di Medicina Nucleare Direttore Prof. Giuseppe Rubini.