Caso clinico 1

Caso clinico 1
• Donna di 68 anni, diabete di tipo 2, da 4 anni portatrice di
artroprotesi all’anca di destra per grave coxartrosi
• Sei mesi prima insorgenza di coxalgia sinistra a cadenza
meccanica, migliorata dai FANS
• Negli ultimi 3 mesi dolore inguinale sinistro ingravescente e
invalidante, irradiato a gluteo e ginocchio e presente a riposo
• Esami ematochimici con test di flogosi nella norma
• La radiografia eseguita 6 mesi prima dimostrava riduzione
dell’interlinea articolare prevalentemente a carico del versante
supero-mediale e osteofitosi marginale
• All’E.O. limitazione dolorosa di ampiezza dei movimenti di
estensione dell’anca e delle rotazioni sia interna che esterna
• Viene richiesta radiografia di controllo
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Il controllo dopo 6 mesi evidenzia ulteriore riduzione dell’interlinea
articolare a carico del versante superiore e laterale
6 mesi prima
Dopo 6 mesi
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Quali sono le vostre ipotesi diagnostiche?
1) Coxartrosi in fase flogistica
2) Osteoporosi transitoria dell’anca
3) Osteonecrosi asettica della testa femorale
4) Coxartrite
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Quali sono le vostre ipotesi diagnostiche?
1) Coxartrosi in fase flogistica
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Come procedete?
1) TC
2) Ecotomografia articolare dell’anca
3) Scintigrafia ossea
4) RM
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Come procedete?
3) Scintigrafia ossea
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Scintigrafia ossea
A sinistra iperaccumulo
patologico dell’indicatore a
livello della testa femorale e
dell’acetabolo
A destra assenza di captazione in
corrispondenza della protesi con
modesta iperattività periprotesica da
iniziale mobilizzazione dell’artroprotesi
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Come procedete?
1) Ecotomografia articolare dell’anca
2) TC
3) RM
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Come procedete?
3) RM
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Risonanza magnetica (T1)
Ampia zona di ipointensità in
corrispondenza della testa femorale
(versante supero-laterale) riferibile
alla presenza di edema midollare.
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Risonanza magnetica (Stir 1)
All’edema midollare della testa
femorale si aggiunge quello sul
versante contiguo dell’acetabolo.
E’ presente anche un modesto
versamento sul versante mediale.
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Risonanza magnetica (Stir 2)
Il versamento articolare è
confermato con una diversa
proiezione(strato più anteriore).
E’ visibile anche una cisti
acetabolare.
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Quali sono le vostre conclusioni?
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Artrosi dell’anca rapidamente
distruttiva
Caratteristiche
• Rapida condrolisi (riduzione dell’interlinea articolare ≥ 2 mm
nell’arco di 1 anno soprattutto a carico del versante supero-laterale.
• “Edema-like pattern” (perdita di tessuto osseo a livello subcondrale)
a carico della testa femorale (100% dei casi) e/o dell’acetabolo
(83% dei casi)
• Sinovite reattiva secondaria
• Presenza di cisti dell’osso subcondrale (83% dei casi)
• Osteofitosi marginale e versamento articolare di lieve entità
• Colpisce prevalentemente le donne (età di insorgenza: 60-70 anni)
• Rapidamente invalidante e dolorosa
• Indicazione obbligata: artroprotesi
Boutry N et al. Am. J. R., 2002
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Artrosi dell’anca rapidamente
distruttiva
Diagnosi differenziale
• Artrite settica
• Artrite di natura infiammatoria
• Osteonecrosi asettica con artrosi secondaria
• Artrite distruttiva da deposizione di microcristalli di
pirofosfato
• Artropatia neuropatogena (di Charcot)
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CASO CLINICO 2
• La signora R. di 73 anni viene in ambulatorio per dei
dolori alle anche e al collo
• Esordio insidioso con difficoltà nel vestirsi e nel lavarsi:
al mattino la paziente avverte dolore ed ha difficoltà
nell’alzare il braccio per pettinarsi.
• Questi fastidi tendono a migliorare durante il giorno,
senza sparire del tutto.
• Allo stesso modo l’alzarsi dalla posizione seduta è
divenuto faticoso a causa di una debolezza muscolare
agli arti inferiori,soprattutto alla radice.
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Quali domande chiave rivolgete a questa paziente ?
• Mi può descrivere meglio il dolore ?
• Mi può raccontare come è iniziato il dolore ?
• Il dolore inizia dopo aver camminato e cessa quando si
ferma ?
• Ha male di notte ?
• Ha un dolore simile anche alle spalle ?
• Ha perso peso di recente ?
• Ha avuto febbre ?
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ANAMNESI
• All’anamnesi si apprende che la signora R. è diventata
anoressica, è dimagrita di 3 kg in 2 mesi ed ha perduto
la sua abituale vivacità
• Spesso la sera la temperatura sale a 37,8°C ed anch e a
38°C.
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•
Come procedete?
1. Esami di laboratorio
2. Rx bacino e anche
3. Tc
4. rmn
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• Emocromo HB 10.5g% senza leucocitosi
• Ves 105 mm alla 1°ora
Quale diagnosi evocare ?
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1. Osteomalacia
2. Ipotiroidismo
3. Polimialgia reumatica
4. K.polmonare
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• Quale associazione patologica occorre
ricercare ?
• Bisogna ricercare sistematicamente un arterite
temporale di Horton anche in assenza di ogni
sintomatologia cefalagica
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TERAPIA
•
Quale trattamento proporre ?
1. Corticosteroidi a basse dosi
2. Corticosteroidi ad alte dosi
3. FANS
4. Immunosoppressori
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Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici
( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati)
• Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico
• Rigidità mattutina
• Durata dei sintomi > 2 mesi
• VES > 40 mm
• Età > 50 anni
• Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie
• Assenza di segni obiettivi di miopatia
• Risposta drammatica ai corticosteroidi
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Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis 1990;49:521
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