[Numero 8 - Articolo 3. Novembre 2006] Criticità

[Numero 8 - Articolo 3. Novembre 2006] Criticità nell’uso degli
oppioidi nel dolore cronico non dovuto a cancro : uno studio
epidemiologico
Titolo originale: "Critical Issues on opioids in chronic non-cancer pain: an epidemiological study"
Autori: Eriksen J., Sjogren P., Bruera E., Eklholm O., Rasmussen N.K.
Rivista: Pain 125 (2006) 172-179
Selezione e Commento a cura di: Sara Storace, Area Dolore SIMG
Indirizzo dell'articolo: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2006.06.009
Introduzione
Negli ultimi due decenni è stato osservato un significativo aumento nell’utilizzo di oppioidi in
pazienti affetti da dolore cronico non oncologico . Questo è stato determinato dagli sforzi
combinati di necessità cliniche, raccomandazioni da parte di medici di diverse discipline e, non
meno importante, dalle promozioni di vendita da parte delle aziende farmaceutiche. E’
interessante rilevare che questo è avvenuto senza la disponibilità di studi scientifici a lungo
termine che prendessero come outcomes importanti dati clinici come la dipendenza fisica, lo
sviluppo della tolleranza, le disfunzioni cognitive, l’inconsueta sensibilità al dolore e le
potenziali disfunzioni dei sistemi immunitario e riproduttivo. Sebbene il rischio della
dipendenza sia stato oggetto di diversi articoli, le dimensioni di questo problema è sconosciuta,
tanto quanto l’impatto sul benessere determinato dagli oppioidi. Le linee di guida evidenziano
che gli oppioidi possono essere indicati in alcune condizioni croniche e che l’obiettivo del
trattamento non dev’essere solo il sollievo dal dolore, ma anche una migliore qualità della vita
ed il recupero delle capacità funzionali. Lo studio è stato condotto in Danimarca. La Danimarca
ha avuto per anni un utilizzo di oppioidi estremamente alto, prescritto soprattutto per
condizioni di dolore cronico, basandosi su dati dell’Inchiesta Danese sulla Salute e Patologie del
2000,( è il quarto di una serie di studi condotti in Danimarca ogni sei/sette anni). L’obiettivo
dello studio è stato quello di dare una valutazione epidemiologica della efficacia a lungo
termine degli oppioidi ed in particolare sul sollievo dal dolore, sulla qualità della vita ed il
recupero della capacità funzionale, nei pazienti con dolore di lunga durata non dovuto a
tumore.Lo studio si è svolto nell’arco di tempo di 16 anni.
Materiali e Metodi
Gli autori hanno intervistato 10.066 persone (oltre i 16 anni) che costituivano un campione
rappresentativo nazionale di 16.684 soggetti. I partecipanti affetti da dolore cronico sono stati identificati
attraverso la domanda “Soffri di dolore cronico o di lunga durata, da sei mesi o più?” inclusa nel
questionario. Quelli che hanno risposto positivamente hanno costituito il Gruppo del Dolore (PG) e quelli
che hanno risposto negativamente hanno costituito il Gruppo di Controllo (CG). Quelli che hanno risposto
in presenza di diagnosi di tumore sono stati esclusi. La disabilità collegata allo stato di salute è stata
valutata da domande riguardo all’attività fisica nel tempo libero (per tutti i gruppi di età); all’abbandono
del lavoro a causa delle condizioni di salute; alle assenze da attività proprie. L’abbandono del lavoro è
stato ulteriormente indagato dividendo i pazienti che abbandonavano temporanemante il lavoro da quelli
che erano costretti al cambio della attività lavorativa. . L’analisi è stata applicata ai soggetti con età
minore di 67 anni. L’utilizzo del sistema sanitario è stato registrato come contatto con un medico (non
specificato) negli ultimi tre mesi. I dati che riguardavano l’utilizzo dei farmaci sono stati ottenuti con una
domanda aperta sul consumo di analgesici (oppioidi e non oppioidi), ansiolitici o antidepressivi,
evidenziandione regolarità e continuità. In caso di risposta positiva, il tipo di farmaco è stato codificato
con il Sistema di Classificazione ATC (Anatomico Terapeutico Chimico). La soddisfazione per le cure
ricevute è stata accertata con la domanda: ‘sei soddisfatto dalla cura contro il dolore che ti è stata offerta
fino ad ora?’ e le risposte erano classificate come ‘sì’ o ‘no’. Dati sul consumo di oppioidi in Danimarca nel
periodo 1981-2002, sono stati ottenuti dal Servizio Informativo dei Farmaci Danese, che comunica
informazioni sulla quantità di oppioidi venduti alle farmacie ed agli ospedali danesi. Le Dosi Giornaliere
Equi-Analgesiche (EADD) sono state calcolate secondo Clausen et al. (1995).
Risultati
Si sono rilevate le seguenti associazioni sociodemografiche con il dolore cronico: sesso
femminile, età inferiore ai 45 anni, stato coniugale di divorziato, separato o vedovo, minore
scolarità, percezione di uno scadente stato di salute . Nel gruppo di pazienti con dolore (PG) i
pazienti, suddivisi in ragione della intensità del dolore riferita (nessun dolore/lieve, moderato,
forte, molto forte) sono stati in numero pressochè identico. Il 9% della popolazione danese
utilizza qualche tipo di analgesico. Circa un terzo dei pazienti nel PG usa analgesici, contro il
4% dei pazienti nel Gruppo di Controllo (GC). I farmaci oppioidi sono usati regolarmente e con
continuità dal 12% del PG: il 3% usa i cosiddetti oppioidi ‘forti’ e il 9% usa gli oppioidi deboli
(tramadolo, codeina e destropropoxifene). La prevalenza dell’uso di oppioidi è stata del 20%
tra i membri del PG che accusavano dolore moderato, forte o molto forte, in comparazione al
3% di quelli che accusavano dolore lieve, molto lieve o nessun dolore. La prevalenza dell’uso di
oppioidi tra coloro che hanno riportato come normale, scadente o molto scadente la percezione
del proprio stato di salute era del 18%, contro il 4% di coloro che l’hanno riportata come
buona o molto buona . L’utilizzo di oppioidi in Danimarca dal 2002 include il fentanile
transdermico, l’ossicodone e l’idromorfone, che non erano utilizzati in precedenza. Il consumo
dei cosiddetti “oppioidi deboli” (tramadolo, codeina e destropropoxifene) non è incluso.
Discussione
L’esperienza danese con l’utilizzo di farmaci oppioidi risale a molti anni fa. In quanto nazione maggiore
consumatrice di oppioidi nel mondo, la Danimarca è spesso considerata un modello per la cura del dolore
in pazienti affetti da cancro. Molte delle prescrizioni di oppioidi (la maggior parte) sono utilizzate per
pazienti non affetti da cancro. . Negli ultimi due decenni l’uso di oppioidi per la cura di dolore cronico è
cresciuto considerevolmente: più del 600% in Danimarca. Molti studi, hanno dimostrato effetti benefici,
ma complicazioni ed effetti collaterali non sono stati adeguatamente indagati. I pazienti affetti da dolore
non sono un gruppo omogeneo e possono presentare un’ampia gamma di sintomi biologici, psicologici e
sociali, spesso complicati da depressione, ansia, disturbi somatici. In questo gruppo vi possono esseer
anche pazienti che fanno uso di sostanze stupefacenti. . In questo studio incrociato di popolazione,
globalmente circa il 90% dei consumatori di oppioidi hanno riportato un dolore moderato, forte o molto
forte, comparato al 46% dei non consumatori di oppioidi. Evidentemente il trattamento con oppioidi non è
di per sé sufficiente a dare sollievo al dolore ed a a migliorare la loro qualità di vita. Il fallimento degli
oppioidi nel raggiungere questo risultato in uno studio nel ‘mondo reale’ non è mai stato riportato prima.A
causa della natura incrociata di questo studio epidemiologico non può essere assicurata una relazione
causale tra sollievo dal dolore, qualità della vita, capacità funzionali ed uso continuo o regolare di
oppioidi. Comunque è da sottolineare che la cura con oppioidi per il dolore cronico non oncologico sembra
non raggiungere nessuno degli obiettivi prefissati: sollievo dal dolore, migliore qualità di vita e recupero
delle i capacità funzionali. Si potrebbe considerare che questi obiettivi sarebbero ancora più lontani da
raggiungere senza l’uso di oppioidi, ma gli Autori riportano che un’altra spiegazione plausibile potrebbe
essere che gli oppioidi non sono di molto aiuto ed addirittura deleteri nel lungo periodo. Si può ipotizzare
che gli oppioidi potrebbero avere effetti benefici solo per pochi mesi, che nel lungo periodo si
trasformerebbero in effetti opposti e deleteri. L’Inchiesta Danese sulla Salute e Patologie si affida peraltro
solo all’autovalutazione del dolore, sintomi, e percezione del prorpio stato di salute senza nessun esame
clinico di convalida. Molti studi includenti analisi sui dati dell’inchiesta danese del 1994 hanno mostrato
che l’autovalutazione della salute ha una buona validità di previsione in relazione alla mortalità ed
all’ospedalizzazione. Gli Autori concludono affermando che la possibilità che l’utilizzo di oppioidi possa
determinare, in gruppi selezionati di pazienti, un miglioramento della qualità di vita e del recupero
funzionale non dovrebbe essere ignorato, tuttavia i dati di questo studio fanno riflettere sulla opportunità
di utilizzare oppioidi a lungo termine, che dovrebbe essere attentamente valutato, almeno fino a che
nuovi studi non portino evidenze di efficacia e sicurezza.
Rilevanza per la Medicina Generale
Nel contesto socioculturale italiano è pratica quotidiana di ogni medico di famiglia la
constatazione del rifiuto dell’uso degli oppioidi da parte degli stessi pazienti a cui fanno più
paura i farmaci che il male stesso. Il contesto danese ,all’opposto, mostra come i pazienti
spesso si autovalutino attraverso strumenti ancora in gran parte ignoti in Italia nel contesto
della Medicina Generale (la semplice Scala Analogica Visiva VAS) e ciò è di per sé sufficiente ai
Medici danesi per prescrivere oppioidi anche per periodi di tempo lunghissimi, addirittura anni.
La prescrizione di farmaci oppioidi in Italia e in Danimarca (DDD) si colloca esattamente agli
opposti nel grafico che rappresenta i Paesi Europei. E’ certo che la Medicina Generale Italiana
deve riflettere sulla sensibilità al problema dolore e sulla sua gestione farmacologica, che tende
a privilegiare altri farmaci piuttosto che gli oppioidi. Sembra comunque dai dati di questo
articolo che l’eccesso opposto non rappresenti affatto un buon esempio di gestione appropriata
e sicura del problema dolore. Questo non solo dovrebbe essere motivo di riflessione per i
Medici Danesi, ma stimolo per la classe Medica italiana a progettare bene l’approccio al
paziente con dolore cronico che necessita di oppioidi per lungo tempo.
Commento del revisore
Dato per certo che i farmaci oppioidi nel dolore non oncologico possono rappresentare un
valido aiuto per il paziente questo articolo sembra suggerire che questo tipo di sofferenza va
prima capita e poi curata. Va capita nella sua totalità, nei suoi aspetti di sofferenza sociale,
psicologica, affettiva e fisica. Non bastano né una radiografia né una risonanza magnetica per
sapere come va affrontato il dolore cronico. E’ necessaria una conoscenza profonda del
paziente e una profonda capacità di introiezione psicologica per giungere al risultato.
L’esperienza danese dice che nel lungo termine l’oppioide, da solo, non garantisce il sollievo
dal dolore, non migliora le inefficienze funzionali non migliora la qualità della vita. Per
affrontare un dolore di lunga durata è necessario un approccio multidisciplinare e l’intervento
di altri Operatori (sociologo,psicologo algologo, sacerdote ) che si integrino con il principale
degli attori, il Medico di Famiglia. Nell’attesa che il SSN trovi le risorse per affrontare il
problema dolore non solo dal punto di vista farmacologico, occore affidarsi ancora una volta al
Medico di Medicina Generale. Un vecchio medico condotto affermava che “ogni medico sa
quante pulci ha nel letto il suo malato”, credo che un buon medico di famiglia, con una buona
preparazione tecnica (utilizzo appropriato dei farmaci) a cui sia data la possibilità di consultare
un “buon” terapista del dolore, attraverso la sua esperienza nel campo della relazione e la
conoscenza a fondo delle problematiche del paziente e della sua famiglia sia in grado di
valutare quando l’aspetto educazionale, la benzodiazepina, piuttosto della consulenza
psicologica o dell’assistente sociale possa permettere di raggiungere l’obiettivo in misura senza
dubbio maggiore della sola morfina !
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