IL TRATTAMENTO DEI CALCOLI VESCICALI ED URETRALI NEL

IL TRATTAMENTO
DEI CALCOLI VESCICALI ED URETRALI
NEL GATTO
Howard B. Seim III, DVM
Diplomate ACVS
College of Veterinary Medicine
Colorado State University
Fort Collins, Colorado 80523
Esame obiettivo: La palpazione dell’addome può rivelare la presenza di una vescica piena; occasionalmente, si possono percepire i calcoli all’interno dell’organo.
I pazienti con segni clinici gravi (cioè portati alla visita parecchi giorni dopo un’ostruzione completa) possono mostrare iperazotemia, shock e/o grave depressione e
alla palpazione addominale evidenziano generalmente
una vescica grande e turgida che può causare grave disagio al paziente.
Riscontri di laboratorio: I risultati dell’esame emocromocitometrico completo e del profilo biochimico sono generalmente normali nei pazienti colpiti in forma
acuta; l’analisi dell’urina può mostrare i segni di un’infezione del tratto urinario e/o cristalluria.
I pazienti che vengono portati alla visita a distanza di
parecchi giorni dall’ostruzione completa possono aver
subito significative alterazioni del profilo biochimico,
quali aumento dell’azotemia, incremento della creatininemia, acidosi metabolica ed anomalie elettrolitiche.
L’urina è in genere macroscopicamente emorragica e la
sua analisi può mostrare segni di infezione del tratto urinario e cristalluria.
Radiografia: Esami radiografici senza mezzo di contrasto possono evidenziare la presenza di calcoli radiopachi nell’uretra e/o nella vescica, nonché la distensione dell’organo. Occasionalmente, si formano dei calcoli radiotrasparenti che possono essere visualizzati utilizzando soltanto la cistouretrografia retrograda con mezzo di contrasto. Per escludere la presenza di calcoli renali ed ureterali
è necessaria un’accurata valutazione di queste strutture.
Per la diagnosi dei calcoli vescicali, ureterali o renali, può essere utile l’esame ecografico della vescica, degli ureteri e dei reni.
Diagnosi differenziale: Le possibili diagnosi differenziali sono rappresentate da tutti i disordini in grado di
causare un’ostruzione urinaria, come le neoplasie uretra-
I calcoli vescicali ed uretrali sono caratterizzati da varie composizioni (ossalato, struvite, urato) e possono essere presenti in vescica o incuneati nell’uretra. Possono
essere multipli o isolati, causare un’ostruzione parziale o
completa (ad es., uretrale) e richiedere il trattamento chirurgico per la rimozione.
DIAGNOSI
Quadro clinico
Segnalamento: Non esistono predisposizioni di età,
sesso o razza.
Anamnesi: I pazienti generalmente vengono portati
alla visita con un’anamnesi di ostruzione urinaria e/o segni clinici di infezione dell’apparato escretore. Vengono
comunemente segnalati difficoltà di minzione, tenesmo,
ematuria, presenza di urina striata di sangue nella cassetta delle deiezioni e/o distensione dell’addome. I pazienti
che vengono presentati a distanza di parecchi giorni da
un’ostruzione completa possono mostrare un addome disteso e dolente ed un’anamnesi di anuria. Le condizioni
di questi animali possono essere così compromesse da
esitare in uno stato di shock.
Segni clinici: I segni clinici descritti con maggiore
frequenza nei pazienti con calcoli vescicali ed uretrali sono rappresentati da sforzi di minzione non produttivi,
presenza di urina striata di sangue nella cassetta delle
deiezioni, ematuria e/o pollachiuria. La gravità delle manifestazioni può variare in funzione dell’entità e della durata dell’ostruzione uretrale prima della presentazione
dell’animale alla visita. I pazienti con ostruzione completa che dura da parecchi giorni possono mostrare i segni dell’iperazotemia postrenale (grave depressione, decubito, shock).
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anomalie dei gas ematici ed al ritorno alla normalità degli elettroliti. Se nel periodo preoperatorio è presente una
iperkalemia, si deve effettuare il monitoraggio elettrocardiografico (ECG). Il trattamento medico può consistere
in infusione endovenosa di fluidi, somministrazione di
antibiotici sistemici e decompressione vescicale. Quest’ultima può essere effettuata mediante cistocentesi
multiple (3 o 4 volte al giorno) o l’inserimento di una
sonda da cistostomia antepubica.
Anestesia: Nei pazienti che vengono portati alla visita in forma acuta senza segni di iperazotemia si effettua
l’anestesia generale di routine. Gli animali iperazotemici
in stato di shock che presentano anomalie biochimiche
moderate o gravi devono essere trattati secondo le modalità sopradescritte fino a che le alterazioni riscontrate non
si risolvono.
Anatomia chirurgica: L’uretra peniena del gatto
maschio è costituita da mucosa uretrale (urotelio) circondata dal corpo cavernoso dell’uretra che, a sua volta,
è circondata dalla tonaca albuginea. Grazie alla presenza
del corpo cavernoso uretrale pieno di fluidi (sangue) e
PUNTI CHIAVE
• I pazienti con calcoli uretrali presentano stranguria.
• La retropulsione dei calcoli uretrali in vescica
semplifica il loro trattamento.
• Durante la cistotomia va effettuato il lavaggio aggressivo dell’uretra e della vescica.
• L’uretrostomia permanente costituisce un metodo
accettabile di trattamento dei soggetti con tendenza alla formazione cronica di calcoli.
li, l’uretrite granulomatosa, la stenosi uretrale ed il trauma uretrale. La diagnosi definitiva si basa su segni clinici, impossibilità di introdurre un catetere ed identificazione dei calcoli nelle immagini radiografiche in bianco
o con mezzo di contrasto.
TERAPIA MEDICA
Cure immediate: Negli animali con ostruzione completa durata abbastanza a lungo da causare un’iperazotemia, si effettua una temporanea diversione urinaria eseguendo una cistostomia prepubica (vedi oltre per la descrizione della tecnica) o frequenti cistocentesi (3-4 volte al giorno). L’iperazotemia viene trattata mediante infusione endovenosa di cristalloidi prima della rimozione
dei calcoli.
Rimozione dei calcoli: La tecnica di idropulsione retrograda (vedi riquadro) è caratterizzata da una percentuale di successo (relativa al risospingimento dei calcoli
uretrali della vescica) dell’80-85%.
IDROPULSIONE RETROGRADA
• Miscelare accuratamente 20 ml di soluzione fisiologica sterile e 5 ml di Surgilube o KY jelly in una
siringa da 35 ml e raccordarla ad un catetere in
gomma morbida da 3,5-5,0 French.
• Anestetizzare l’animale, estroflettere il pene ed
introdurre il catetere lubrificato nell’uretra, fino a
giungere a ridosso del calcolo. Applicare un tampone di garza asciutta intorno alla punta estroflessa del pene ed occludere l’organo attorno al catetere stringendolo fra il pollice e l’indice.
• Imprimendo un movimento avanti ed indietro al
catetere, effettuare simultaneamente l’iniezione
della miscela di soluzione fisiologica/lubrificante
con il massimo grado di pressione.
• Durante l’iniezione, i calcoli e l’uretra vengono
lubrificati dalla miscela di soluzione fisiologica/lubrificante (KY jelly e soluzione fisiologica),
mentre la sua viscosità favorisce lo spostamento
del calcolo, che viene spinto in vescica mediante
retropulsione.
• Questa tecnica va tentata (e generalmente ha
successo) indipendentemente dal numero di calcoli presenti nell’uretra o dal punto in cui si sono arrestati.
• Se la tecnica sopracitata fallisce, si utilizza un catetere più rigido (catetere da gatto maschio con
estremità aperta o chiusa) e si ripetono le manovre indicate. Quando si effettuano delle manualità
che portano il catetere a contatto del calcolo, è necessario operare con cautela.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’obiettivo del trattamento chirurgico è quello di rimuovere tutti i calcoli risospinti in vescica mediante retropulsione e tutti quelli rimasti in uretra che non è stato
possibile espellere con questa tecnica. I calcoli vescicali
vengono rimossi mediante cistotomia e quelli uretrali
mediante uretrotomia; nei pazienti in cui la formazione
dei calcoli risulta frequente può essere utile un’uretrostomia permanente per consentire l’eliminazione continua dei piccoli calcoli uretrali.
Trattamento preoperatorio: Quando i pazienti vengono portati alla visita colpiti in forma acuta è possibile
effettuare immediatamente l’anestesia e tentare la retropulsione (vedi riquadro). Se si sospetta un’infezione del
tratto urinario, si può instaurare il trattamento preoperatorio con antibiotici.
I pazienti che vengono presentati dopo diversi giorni
di ostruzione completa devono essere sottoposti a terapia
medica fino alla risoluzione dell’iperazotemia e delle
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del robusto tessuto connettivo fibroso della tonaca albuginea, l’uretra può sopportare pressioni enormi (ad es., in
caso di aggressiva retropulsione) senza il timore di una
rottura uretrale.
La vescica è formata da 4 strati ed in particolare da
sierosa, muscolare, sottomucosa e mucosa. L’organo è rivestito da epitelio di transizione.
Posizionamento: I pazienti vengono posizionati in
decubito dorsale per la retropulsione, la cistostomia mediante sonda e la cistotomia.
Tecnica operatoria: Le tecniche operatorie variano
in funzione della procedura prescelta (vedi riquadri a
pag. 82-84):
URETROSTOMIA
• Prima di eseguire l’intervento chirurgico, se possibile, si deve effettuare la cateterizzazione uretrale.
• Dopo una castrazione di routine, si effettua la
dissezione dei tessuti sottocutanei per esporre
l’uretra peniena, che viene liberata dal connettivo
circostante.
• L’inserzione ventrale dell’uretra pelvica sul pube
(m. ischiocavernoso) viene identificata e recisa.
• L’uretra peniena viene liberata dalle sue inserzioni
tissutali sul pavimento del bacino utilizzando una
dissezione digitale, senza uso di strumenti taglienti.
• Si identifica sulla faccia dorsale del pene il corrispondente muscolo retrattore, che viene scontinuato a livello delle sue inserzioni sul pene ed utilizzato per sviluppare un piano dorsale di dissezione per separare l’uretra pelvica dalle sue inserzioni connettivali dorsali.
• Una volta che sia possibile visualizzare le ghiandole bulbouretrali localizzate dorsolateralmente, la
dissezione peniena può cessare. Il pene viene cateterizzato e si identifica l’orifizio uretrale. Si pratica
un’incisione dall’uretra peniena a quella pelvica a
livello delle ghiandole bulbouretrali. In corrispondenza di queste ultime, l’orifizio bulbouretrale generalmente ha un diametro sufficiente ad accogliere la flangia di un catetere da gatto maschio.
• Dopo aver inciso l’uretra, si identifica la relativa
mucosa, che si presenta luccicante. A livello della faccia dorsale dell’incisione uretrotomica, si
applica il primo punto di sutura da uretrostomia
(l’autore raccomanda di utilizzare materiale monofilamento non assorbibile 5-0 con ago montato,
di tipo triangolare o tondo con punta tagliente) sul
lato destro o sinistro, con un’inclinazione di 45°
per comprendere la mucosa uretrale e la cute
(passando col filo a metà dello spessore di quest’ultima). La sutura viene annodata lasciando
l’estremità libera (senza ago) lunga 3-4 cm, per
agire da punto di ancoraggio. La seconda sutura
viene applicata in posizione opposta alla prima ed
annodata nel modo descritto per la prima. Una
terza sutura da uretrostomia viene applicata direttamente sulla linea mediana dorsale per trattenere
il margine dorsale della mucosa uretrale alla cute.
Si applicano alternativamente diversi punti di sutura in posizione dorsale e ventrale fino a che non
sia stata suturata alla cute circa la metà dell’uretra
peniena. La parte restante del pene viene amputata e il tessuto residuo e la cute vengono chiusi secondo le procedure di routine. L’uso di strumenti
di ingrandimento oftalmici facilita la manipolazione e la sutura dei tessuti. L’impiego di una loupe da ingrandimento (circa 2×) e di fonti luminose da lampada frontale accentua la visualizzazione della mucosa uretrale e facilita un’accurata sutura. È di importanza critica che il chirurgo riconosca la mucosa uretrale luccicante e la suturi alla cute. Ciò riduce (o elimina) le probabilità di
stenosi uretrale. È stato dimostrato che una sutura
continua che incorpori la mucosa uretrale e la tonaca albuginea (cioè, schiacci il tessuto cavernoso) esita in una minore emorragia postoperatoria.
INSERIMENTO DI UNA SONDA
DA CISTOSTOMIA PER VIA PERCUTANEA
• Il paziente sedato è posto in decubito dorsale,
quindi si pratica un’incisione di 3-4 cm centrata
fra l’ombelico ed il pube.
• Si effettua la dissezione dei tessuti sottocutanei
per esporre la linea mediana ventrale (linea alba).
• Si esegue un’incisione di 2-3 cm nella linea alba
e si localizza la vescica.
• Attraverso un’incisione cutanea, praticata 2-3 cm
lateralmente a quella addominale, si fa avanzare
un catetere di Foley da 12-14 French, spingendolo attraverso il tessuto sottocutaneo in modo da
formare un tunnel prima di portarlo in cavità addominale in un punto situato appena lateralmente
all’incisione della linea mediana dell’addome.
• A livello della parete vescicale, nel punto in cui si
intende inserire il catetere di Foley, si applica una
sutura a borsa di tabacco in materiale monofilamento assorbibile 3-0.
• Nel lume vescicale si pratica un’incisione da 1 cm
e si fa avanzare il catetere di Foley.
• La sutura a borsa di tabacco viene accuratamente
serrata fino ad ottenere una chiusura a tenuta
d’acqua, senza però risultare così stretta da indurre una necrosi della parete vescicale.
• La parete della vescica viene suturata a quella dell’addome nel punto di penetrazione del catetere di
Foley con materiale monofilamento assorbibile 30 eseguendo una sutura semplice a punti staccati.
• La parete addominale viene chiusa secondo le
modalità di routine.
• Il catetere da cistostomia viene tenuto in posizione
con una sutura bloccante antiscivolo a sandalo romano in materiale monofilamento non assorbibile
n° 1 e raccordato ad un sistema di raccolta chiuso
per evitare l’infezione del tratto urinario. La sonda
da cistostomia resta in sede fino a che il paziente
non è pronto al trattamento chirurgico definitivo.
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• Retropulsione.
• Inserimento di una sonda da cistostomia percutanea – Occasionalmente, può essere necessario eseguire una cistostomia antepubica percutanea per decomprimere la vescica mentre si tratta un paziente
gravemente iperazotemico, fino a che non può essere considerato meno esposto al rischio anestetico e
chirurgico.
• Uretrostomia – L’uretrostomia viene generalmente
eseguita nei pazienti che tendono a formare calcoli in
modo ricorrente. Costituisce uno sbocco permanente
abbastanza grande da consentire il passaggio della
maggior parte dei calcoli/cristalli uretrali e dei detriti
mucoidi. Quella perineale è la sede d’elezione dell’uretrostomia nel gatto. Si tratta di un’area comoda per
la manipolazione chirurgica, con un diametro uretrale
CISTOSTOMIA
• Dopo aver effettuato con successo la retropulsione
dei calcoli uretrali in vescica, il catetere utilizzato per
l’operazione viene fatto passare nell’uretra e nella vescica e lasciato in posizione. La parte che fuoriesce a
livello del pene viene tagliata. Lasciare un catetere
permanente nell’uretra assicura che i calcoli vescicali residui non scivoleranno nuovamente all’interno
del condotto durante il trasferimento del paziente alla sede operatoria e nel corso della preparazione.
• Il paziente viene posto in decubito dorsale, con gli arti posteriori legati in modo da risultare delicatamente
estesi in direzione craniale.
• Subito prima della preparazione asettica dell’addome, si introduce nel prepuzio un catetere morbido in
gomma rossa da 5-8 French o una sonda da alimentazione e si effettua un’irrigazione prepuziale con 120
ml di una soluzione allo 0,01% di polivinilpirrolidone iodio. Ciò consente di preparare asetticamente il
pene ed il prepuzio in modo che possano rimanere nel
campo operatorio per tutta la durata della procedura
di cistotomia.
• Si esegue un’incisione lungo la linea mediana caudale, dall’ombelico al pube. La vescica viene esteriorizzata ed esaminata. A livello dell’apice e del
collo dell’organo, si applicano dei punti di fissazione di calibro 3-0.
• Con una lama da bisturi, si penetra nella faccia ventrale della vescica, raggiungendo il lume. L’incisione
cistotomica ventrale viene estesa con forbici Metzenbaum. La vescica va aperta dall’apice al collo per consentire l’appropriata visualizzazione della sua mucosa
e dei calcoli. Su ciascun lato dell’incisione, così come
nel suo punto intermedio, si applicano dei punti di fissazione per facilitare la visualizzazione della parte interna dell’organo. A questi punti vengono fissate delle pinze emostatiche di grandi dimensioni che contribuiscono alla retrazione dei margini vescicali.
• Per liberare il collo vescicale dai calcoli, si utilizza un
cucchiaio da cistotomia. Questa operazione viene ripetuta più volte.
• Quando con il cucchiaio non si riesce più ad ottenere alcun calcolo, si effettua la palpazione digitale
del collo vescicale per identificare l’eventuale pre-
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senza di ulteriori uroliti. In caso di riscontro positivo, bisogna effettuare ulteriori tentativi per cercare
di rimuoverli.
Quando con il cucchiaio o con la palpazione non si
riesce più ad ottenere dei calcoli, si rimuove il catetere uretrale permanente inserito dopo la retropulsione.
Nell’uretra peniena (cioè per via retrograda) si introduce un catetere uretrale da 3,5-5 French. Con un
tampone asciutto si afferra la parte estroflessa del pene, in modo da ottenere intorno al catetere una chiusura a tenuta d’acqua. Attraverso i catetere, esercitando una moderata pressione, si inietta il contenuto di
una siringa da 35 ml piena di soluzione fisiologica
sterile. I punti di fissazione sull’incisione vescicale
vengono scostati per consentire la visualizzazione del
lume dell’organo durante il lavaggio. Nel corso dell’operazione si effettuano in modo intermittente l’aspirazione o la pulizia con il cucchiaio, nel tentativo
di identificare o rimuovere tutti gli eventuali calcoli
rimasti.
Dopo parecchi lavaggi con esito negativo, il catetere
viene inserito dalla vescica al collo vescicale ed all’uretra pelvica (cioè in senso normogrado). Quindi si
ripete il lavaggio, nel tentativo di identificare e rimuovere tutti i calcoli rimasti.
Dopo parecchi lavaggi con esito negativo, il catetere
viene fatto avanzare fino a che non lo si può veder
uscire dall’uretra peniena. Viene quindi mosso più
volte avanti ed indietro nell’uretra per assicurarsi che
non vi siano calcoli residui (sensazione di sfregamento durante il passaggio del catetere).
Infine, si asporta un lembo di mucosa vescicale da
utilizzare per gli esami colturali e gli antibiogrammi.
La superficie interna dell’organo viene esaminata alla ricerca di diverticoli uracali, masse, ecc… e, se necessario, si prelevano biopsie.
La parete vescicale viene chiusa con materiale assorbibile monofilamento 3-0 o 4-0 utilizzando un ago
inastato di tipo tondo, con o senza punta tagliente,
eseguendo una sutura semplice continua o a punti
staccati. È necessario un solo piano di sutura. La parete addominale viene accostata con le procedure di
routine.
rischio di automutilazione. Questi animali devono
essere tenuti in un ambiente molto tranquillo e lontano dagli altri.
che consente il passaggio della maggior parte dei calcoli uretrali e con una minore tendenza a dare origine
ad ustioni da urina nel periodo postoperatorio.
• Cistotomia.
PROGNOSI
Materiale da sutura/strumenti speciali: rientrano
fra questi i cateteri urinari di varie dimensioni, quelli di
Foley, una fonte luminosa da lampada frontale, loupe da
2X, strumenti oftalmici e materiale da sutura monofilamento non assorbibile 4-0 o 5-0.
La prognosi per il trattamento chirurgico dei calcoli
uretrali e vescicali dipende dal trattamento preoperatorio
dei pazienti iperazotemici prima dell’anestesia e dal successo della retropulsione dei calcoli uretrali; inoltre, bisogna stare attenti a rimuovere tutti i calcoli mediante cistotomia ed assicurare la mucosa uretrale alla cute durante l’uretrostomia.
Nei pazienti che sono stati sottoposti con successo alla retropulsione dei calcoli uretrali e che non necessitano
di uretrostomia, la prognosi è eccellente. Se si presta opportuna attenzione durante la cistostomia per assicurarsi
di non aver lasciato indietro alcun calcolo (vedi “Cistostomia”) la prognosi relativa alla guarigione è eccellente.
Quella a lungo termine dipende dalla valutazione della
composizione del calcolo, dal trattamento dietetico, dalla terapia dell’infezione del tratto urinario e dall’attenzione prestata al pH dell’urina.
Nei pazienti da sottoporre ad un’uretrostomia perineale programmabile la prognosi è favorevole se si esegue con attenzione la tecnica chirurgica appropriata
(cioè, se la mucosa uretrale viene suturata alla cute). Occasionalmente, negli animali con tendenza all’urolitiasi
cronica si ha la formazione di un calcolo troppo grande
per passare attraverso lo stoma dell’uretrostomia.
CURE E VALUTAZIONI POSTOPERATORIE
Le cure postoperatorie variano in funzione dell’intervento effettuato.
• Inserimento di una sonda da cistostomia percutanea – È importante tenere la cistostomia percutanea
raccordata ad un sistema di raccolta chiuso. Il tubo
può essere connesso ad una sacca di raccolta sterile
attraverso un apposito set da catetere endovenoso
sterile. In alcuni pazienti, per prevenire la ritenzione
iatrogena del catetere da cistostomia può essere necessario ricorrere all’applicazione del collare Elisabetta. Per controllare l’infezione del tratto urinario
correlata al catetere è importante un’accurata gestione dello stesso.
• Uretrostomia perineale – Si deve prendere in considerazione l’impiego di un collare Elisabetta, soprattutto nei pazienti che possono essere esposti al
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