piperacillina - San Camillo

SCHEDA REGIONALE PER LA PRESCRIZIONE
PIPERACILLINA / TAZOBACTAM
U. O. Richiedente__________________________________
Data_____________________
Paziente__________________________________________________________________________
Data di nascita______/_____/_____
Sesso
M
F
Diagnosi: posologia di base___________________________________________________________
Diagnosi di infezione:
sospetta
certa
Profilassi
trattamento
Indicazioni terapeutiche:
Infezioni delle basse vie respiratorie
Infezioni delle vie urinarie (complicate e non)
Infezioni intr-addominali
Infezioni cutanee
Setticemia batterica
Infezioni polimicrobiche
Infezioni batteriche miste incluse quelle presumibilmente sostenute da microrganismi aerobi ed anaerobi (intraaddominali, cutanee, delle basse vie respiratorie)
Infezioni sostenute da batteri sensibili alla piperacillina senza l’aggiunta di altri antibiotici in presenza di germi
beta-lattamasi produttori
Trattamento delle infezioni intra-addominali incluse le appendiciti aggravate da rotture o da ascessi, peritoniti ed
infezioni delle Infezioni polimicrobiche
in monoterapia empirica di infezioni presunte in pazienti adulti con neuropenia febbrile*
con aminoglicosidi nei confronti di alcuni ceppi di Pseudomonas acruginosain pazienti immunodepressi*
•
Il trattamento deve comunque essere adeguato in funzione dei risultati colturali e batteriologici
PROGRAMMA TERAPEUTICO
Farmaco
1° scelta
2° scelta
3° scelta
Dosaggio
Quantità richiesta
Quantità consegnata
se 2° o 3° scelta, antibiotico usato in precedenza____________________________
Durata prevista:
1° trattamento per giorni________________
Proseguimento per giorni_______________
Si allega antibiogramma e/o consulenza infettivologica
Medico richiedente_________________________________________
Telefono interno___________________________________________
Firma e codice____________________________________________