Le anemie

Le anemie
ERITROCITA
•
•
Cellula priva di nucleo, disco biconcavo, vita media 120gg.
Membrana lipoproteica deformabile (per attraversare un capillare
diventa elissoidale)
Proteine di membrana:
-proteine integrali: glicoforine (sedi di determinanti antigenici)
-proteine del citoscheletro (impalcatura e deformabilità)
• Il citoplasma contiene emoglobina in soluzione. Trasporta O2 CO2
•
Metabolismo:
-mantiene l’integrità di membrana utilizzando ATP (glicolisi anaerobia)
-mantiene il ferro allo stato ferroso (Fe++)
-protegge l’emoglobina dalla denaturazione ossidativa, mantenendola
in soluzione
STRUTTURA DELLA EMOGLOBINA
ERITROPOIESI
• Caduta della tensione di ossigeno (emolisi, emorragie,ipossia
da alta montagna)
• L’ipossia stimola la sintesi di HIF-1 α (hypoxia inducible factor1-α) che induce l’attivazione del Gene che codifica per EPO
•EPO attraverso recettore transmembrana attiva JAK-2 (tirosin-chinasi
citoplasmatica) ed una cascata di eventi fosforilativi che determinano
sopravvivenza, proliferazione e differenziazione cellulare.
•Eritropoiesi inefficace: 10-15% fisiologica
eritrocateresi
• Il globulo rosso invecchiato esprime nuovi antigeni a cui si
legano anticorpi e vengono distrutti dai macrofagi
• Emoglobina: eme+globina
• Eme perde il ferro , l’anello tetrapirrolico viene aperto e
trasformato in bilirubina che legata all’albumina va al fegato
ANEMIA: riduzione della quantità di
emoglobina
•
•
•
•
.
Hb g/dl: concentrazione della emoglobina (influenzata dal
volume plasmatico, poco attendibile in gravidanza, in caso di
disidratazione o emorragie). Anemia Hb<11.5 g/dl nella donna,
Hb<12,5 g/dl nell’uomo.
N di globuli rossi : non attendibile, aumenta nella talassemia
Ematocrito %
MCV volume corpuscolare medio >100µ3 macrocitosi (Ht/GR)
<80µ3 microcitosi
MCHC g/dl concentrazione emoglobinica corpuscolare
media(Hb/Ht)
. MCH pg contenuto emoglobinico corpuscolare medio (Hb/GR)
<27 ipocromia
. Reticolociti: 5-20 per 1000 GR
Classificazione delle anemie
>patogenetica
• Da difetto di produzione
• Da accelerata distruzione
>morfologica
• Normocitica, normocromica
• Microcitica, ipocromica
• Macrocitica, normocromica
SINTOMATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astenia
Pallore cutaneo e mucoso
Vertigine, lipotimia e sincope
Crampi notturni
Claudicatio intermittens
Angina pectoris
Dispnea da sforzo
Tachicardia
Acufeni
Scompenso cardiocircolatorio
ANEMIE DA RIDOTTA FORMAZIONE DI
ERITROBLASTI
• Forme ereditarie (Anemia di DiamondBlackfan, anemia di Fanconi etc.)
• Aplasia pura eritroide
(eritroblastopenia acquisita)
• Aplasia midollare
>assenza di eritroblasti nel midollo
>reticolociti scarsi o assenti
>anemia normocitica normocromica
APLASIA
• IDIOPATICA
• Associata a
>timoma
>s.linfoproliferative o mieloproliferative, mielomi …
>carcinomi
>infezioni (soprattutto parvovirus B19)
>anemie emolitiche (sferocotosi, PNH)
>farmaci (chemioterapia)
>gravidanza
Patogenesi autoimmune
CLINICA
Anemia
Piastrinopenia
Leucopenia
ANEMIA DA INSUFFICIENZA RENALE
• Patogenesi multifattoriale, ma prevalentemente da carenza di
ERITOPOIETINA
• Anemia normocitica normocromica, correlata al filtrato
glomerulare
• Possono coesistere deficit marziale o vitaminico
• Diagnosi differenziale:
-s.emolitico-uremica
TERAPIA
rHuEPO 80/120 U/Kg/ settimana in tre dosi
Oppure darbopoietina
Se necessario supporto marziale
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
-carenza di vitamina B12 e/o acido folico, farmaci >blocco sintesi
DNA
-anemia macrocitica
-basso numero di reticolociti
-midollo ricchissimo di eritroblasti
omocisteina
5-METIL THF
VITB12
deossiuridina
metionina
THF
deossiuridilato
TIMIDILATO
SINTETASI
5-10 Metilene THF
Diidrofolato
reduttasi
diidrofolato
timidilato
DNA
PATOGENESI
• Difetto nella sintesi del DNA
• Sproporzione fra sintesi di RNA, emoglobina e DNA per cui gli
eritroblasti si ingrandiscono, non riescono a dividersi e
muoiono o danno origine a eritrociti giganti
CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA
DI VIT B12
• Insufficiente apporto dietetico (carne, latte, pesce, tuorlo d’uovo)
• Deficit di assorbimento:
-deficit di fattore intrinseco
-malassorbimento ileale
-parassitosi intestinale, diverticolosi
. Farmaci
ANEMIA PERNICIOSA: deficit del fattore intrinseco per causa
autoimmune
Si associa spesso ad altre patologie autoimmuni
APCA e Ab anti fattore intrinseco presenti
Istologia: infiltrazione plasmocellulare della parete gastrica
ANEMIE PERNICIOSIFORMI
CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA DI
FOLATI
• INSUFFICIENTE APPORTO (anziani, alcolisti…)
• AUMENTATO FABBISOGNO
gavidanza, allattamento, crescita, emolisi, eritropoiesi inefficace
• MALASSORBIMENTO
sprue tropicale, farmaci (difenilidantoina, barbiturici)
• FARMACI (methotrexate, pirimetamina)
Clinica della anemia da carenza di B12
• Segni e sintomi della anemia, caratteristica la cute giallastra
(cera vecchia)
• Patologia gastrointestinale
-glossite di Hunter: bruciori,ipoatrofia, parestesie,aftosi
-diarrea e malassorbimento
• Patologia neurologica: danno delle fibre nervose periferiche,
dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale. Andatura
paretico spastica, iperreflessia
LA ANEMIA DA CARENZA DI ACIDO FOLICO HA LO STESSO
QUADRO MA NON PRESENTA SINTOMI NEUROLOGICI
Esami di laboratorio
• Anemia normocromica macrocitica (MCV anche >120),
macroovalociti con anisopoichilocitosi
• Neutrofili ipersegmentati e ridotti di numero
• Piastrinopenia modesta
• ASPIRATO MIDOLLARE: “midollo blu” ricco di megaloblasti
con cromatina lassa, asincronia maturativa
nucleo/citopasmatica
• Carenza vitB12 e/o acido folico
• Iperbilirubinemia indiretta
• Aumento delle LDH
E’indispensabile individuare la causa (gastroscopia, esame feci,
test di Schilling)
TERAPIA
• Vitamina B12 per via parenterale 100µg/die per 7 gg,
• Mantenimento 1000µg ogni 30-90gg
• Acido folico per os 1-5mg die
METABOLISMO DEL FERRO
• ASSORBIMENTO
-ferro emico(mioglobina, emoglobina): assorbimento diretto da
parte delle cellule intestinali soprattutto del duodeno e digiuno
-ferro non emico deve essere prima ridotto a livello gastrico allo
stato ferroso
. ELIMINAZIONE
esfoliazione intestinale,sudore… sono sempre quantità molto
piccole
L’organismo ha un buon sistema di regolazione dell’assorbimento
intestinale del ferro, ma NON ha meccanismi per eliminare il
ferro in eccesso
Normal body iron distribution
and storage
Dietary iron
Utilization
Duodenum
(average, 1–2 mg
per day)
Transferrin
Muscle
(myoglobin)
(300 mg)
Utilization
Circulating
erythrocytes
(hemoglobin)
(1800 mg)
Storage
iron
Liver
(1000 mg)
Transferrin
Functional
iron pool
Sloughed mucosal cells
Desquamation/menstruation
Other blood loss
(average, 1–2 mg per day)
Iron loss
Bone
marrow
(300 mg)
Reticuloendothelial
macrophages
(600 mg)
Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995,  Massachusetts Medical Society, with permission
Hepcidin: a key iron regulator in humans
Hepatocyte
Tfr2
Fe
Hepcidin
Enterocyte
Macrophage
Fe
Fleming and Sly, PNAS 2001; 28: 8160-8162
EPCIDINA
•
•
•
•
Peptide di 25 aa
Sintetizzato da epatociti e macrofagi
Dosabile nel siero e nell’urina
Epcidina degrada la ferroportina, proteina transmembrana che
consente la fuoriuscita del ferro dalle cellule intestinali e dai
macrofagi
• Eccesso di epcidina= il ferro non viene assorbito dall’intestino
• Carenza di epcidina= molto ferro viene assorbito
• La sintesi di epcidina è regolata dalla quantità di ferro presente
nell’organismo
METABOLISMO DEL FERRO
• TRANSFERRINA: trasporta il ferro nel sangue (dall’intestino,
dai macrofagi, dell’emocateresi
• È prodotta dagli epatociti ( il contenuto di ferro fa feedback
neg)
• Forme: apotranserrina, transferrina monoferrica e diferrica
• RECETTORE DELLA TRANSFERRINA: molecola presente sulla
membrana delle cellule che lega la transferrina, il complesso
viene internalizzato nella cellule, il ferro staccato e
l’apotransferiina liberata
• FERRITINA ed EMOSIDERINA: depositi tissutali di ferro (nel
fegato: epatociti e cell. di Kuppfer
CAUSE DI SIDEROPENIA
•
•
•
•
Carenza dietetica (vegetariani)
Aumentato fabbisogno (gravidanza, allattamento, crescita)
Malassorbimento (celiachia, acloridria, gastrectomia)
PERDITE EMATICHE
>donatori di sangue
>metrorragie
>perdite gastroenteriche(ernia iatale, varici esofagee, emorroidi,
diverticosi, ulcera peptica, poliposi, colite ulcerosa, neoplasie,
farmaci) bastano 15ml/die
>ematuria
>epistassi
FISIOPATOLOGIA
• Sideropenia latente
• Anemia microcitica sempre più marcata
• Ruolo del ferro in molti coenzimi: tutte le cellule ad elevato
turnover sono interessate.
CLINICA
• Sintomi dell’anemia, legati al tempo di insorgenza
• Sintomi della carenza di ferro
>unghie fragili, desquamate, coilonichia
>perdita di capelli
>lingua liscia, arrossata, urente
>stomatite angolare
>disfagia
>alterazioni del gusto
>atrofia gastrica
>riduzione della concentrazione, della memoria, labilità
psichica
DIAGNOSI
•
•
•
•
•
•
Anemia microcitica
Sideremia bassa
transferrina alta
Ferritina bassa
Bassa saturazione della transferrina
Recettore solubile della transferrina alto
TERAPIA
• Solfato ferroso per os per almeno sei mesi per reintegrare i
depositi
ANEMIA DA FLOGOSI CRONICA
•
•
•
•
•
Neoplasia o patologia infiammatoria cronica
Incremento di epcidina, proteina di fase acuta
Ridotto assorbimento intestinale di ferro
Accumulo del ferro nei macrofagi
Ridotta eritropoiesi anche per inibizione diretta da parte di
citochine infiammatorie
• Ridotta produzione di eritropoietina
• Attivazione della emocateresi
DIAGNOSI
•
•
•
•
•
•
•
Anemia normocitica
Sideremia bassa
Transferrina bassa
Ferritina alta
Recettore solubile della trensferrina basso
Insufficienza relativa di eritropoietina
Reticolociti bassi
emoglobina = tetramero di 4 catene globiniche + 4 gruppi eme
eme
eme
eme
eme
Ferro++ + protoporfirina IX
CATENE GLOBINICHE- GENETICA
• Cromosoma 16: 2 copie gene codificante catene ζ
2 copie gene codificante catene α
• Cromosoma 11: 1 copia gene per le catene ε
1 copia gene per le catene γ
1 copia gene per le catene δ
1 copia gene per le catene β






prenatale
nascita
fegato
sacco vitellino
3 mesi
6 mesi
midollo osseo






prenatale
Gower 1
Gower 2
Portland
HbH
Hb Barts
22
22
22
4
4
nascita
3 mesi
6 mesi
HbA:
HbA1c:
HbA2:
HbF:
22
95%
22(glic) 3%
22
2%
22
<1%
- talassemia: difetto produzione catene globiniche 
eccesso catene globiniche 
HbA
HbA2
HbF
GENETICA DELLE TALASSEMIE
  sano
 /- trait talassemico
-/- talassemia maior
 sano
 portatore silente
 trait talassemico
 trait talassemico
 malattia da HBH (4)
--/-- idrope fetale con Hb Barts (4)
VARIANTI GENETICHE
•
Il difetto è una mutazione puntiforme che interessa il gene nei punti di
trascrizione o di traduzione. Ci sono almeno 200 difetti che aboliscono
o riducono fortemente la sintesi delle catene
HbF HbA HbA2
βo omozigote> tal major (Cooley) +++
+
βo eterozigote> tal minor
+++
+
β+ omozigote> tal intermedia
++
++
+
β+ eterozigote> tal minor
+++
+
δβ talassemia
Hb Lepore crossingover asimmetrico tra gene delle catene β e gene delle
catene δ. Hb anti-lepore sono i prodotti reciproci
HPFH (persistenza di emoglobina fetale): mancato switch perinatale F>A
eccesso
catene 
precipitazione
catene 
ridotta quantita Hb per RBC
(ipocromia)
ridotta produzione RBC maturi
(iporigenerazione)
ridotta sopravvivenza RBC
corpi inclusi nei
progenitori eritroidi
eritropoiesi inefficace maturazione
a livello midollare
di pochi RBC difettosi
ipossia tessutale
anemia
iperproduzione Epo
trasfusioni
sequestrazione anisopoichilocitosi
splenica
splenomegalia
ipersplenismo
espansione
emopoiesi
aumentato
assorbimento Fe
deficit folati
deformita’ ossea
fratture
emopoiesi extramidollare
difettoso
utilizzo Fe
ittero
calcoli biliari
accumulo Fe
emocromatosi
cirrosi
endocrinopatie
cardiomiopatia
TERAPIA
• Supporto trasfusionale cronico
• Ferrochelazione (desferoxamina, deferasirox, deferiprone)
• Monitoraggio endocrinologico, cardiaco, epatico,
diabetologico, renale
• La Terapia corretta consente una lungo sopravvivenza
IN ITALIA CI SONO ALCUNI NONNI AFFETTI DA THALASSEMIA
MAIOR
>TRAPIANTO DI MIDOLLO ALLOGENICO
>DIAGNOSI PRENATALE
>PRIMA DI TUTTO L’INFORMAZIONE
Talassemia intermedia
•
•
•
•
•
Sviluppo fisico normale
Anemia senza fabbisogno trasfusionale
Reticolocitosi
Epatosplenomegalia
colelitiasi
 -talassemia eterozigote
GENETICA DELLE TALASSEMIE
  sano
 /- trait talassemico
-/- talassemia maior
 sano
 portatore silente
 trait talassemico
 trait talassemico
 malattia da HBH (4)
--/-- idrope fetale con Hb Barts (4)
 -talassemia = difetto produzione catene globiniche 
eccesso produzione catene globiniche 
Nell’idrope fetale, non essendo prodotte catene alfa
si formano tetrameri gamma Hb BARTS, che ha elevata
affinità per l’ossigeno
idrope fetale
EMOGLOBINOPATIE
• Ereditarie
• Sintesi di globine STRUTTURALMENTE anomale, spesso
sostituzione di un solo aminoacido per mutazione puntiforme, a
volte di più aminoacidi, più raramente anomalie complesse tipo
HbLepore
• 400 varianti, solo 1/3 patologiche
• Alabama β39 Gln > Lys
QUADRI CLINICI
• Alterata affinità per l’ossigeno
• Formazione di HbM con metaemoglobina e cianosi
• Emoglobine instabili, corpi di Heinz, emolisi
• Formazione di tattoidi (HbS HbC)
EMOGLOBINA S
• HbS valina>ac.glutammico in posizione della catena β
• Quando la pressione parziale di ossigeno scende al di sotto di
50-60 mmHg HbS abitualmente distribuita in modo cauale
polimerizza formando fasci di fibre tubulari dette tattoidi a
struttura solida, cristallina regolare, ciò determina la
falcizzazione delle emazie
• Il fenomeno avviene se HbS>50%
• ANEMIA FALCIFORME (SICKLE CELL DESEASE) omozigosi S (africa,
nord america)
• Trait falcemico: eterozigosi S (caraibi)
• Microdrepanocitosi: eterozigosi S/βthal (calabria e sicilia)
ANEMIA FALCIFORME
QUADRO CLINICO
• La falcizzazione inizialmente è reversibile
• Fenomeni vasocclusivi acuti e crisi dolorose (torace, addome,
arti)
• Acute chest sindrome
• Dolore da crisi emolitica
• Sequestro splenico acuto
• Infarti cerebrali
• Infarti splenici atrofia splenica
• Aumentata sensibilità alle infezioni
• Infarti ossei, osteomielite, necrosi asettica del femore
• Ulcere atrofiche arti inf (caviglia e tibia)
• Priapismo
• Colelitiasi
• Cardiomegalia, scompenso, cuore polmonare cronico
DIAGNOSI
• Test di falcizzazione su vetrino: incubare del sangue con
metabisolfito di sodio sotto un coprioggetto sigillato
• Dosaggio HbS
TERAPIA
•
•
•
•
•
IDROSSIUREA
IDRATAZIONE
TRASFUSIONI EMAZIE
ERITROEXCHANGE
ANTIDOLORIFICI
EMOCATERESI
•
•
•
•
Il globulo rosso invecchiato viene smontato nella milza
Il ferro viene incorporato nei depositi di ferritina
Le globine vanno nel pool delle proteine
L’eme viene convertito in bilirubina che legata all’albumina
(bilirubina indiretta) viene portata al fegato dove viene
coniugata ( bilirubina diretta) ed eliminata attraverso le vie
biliari. La bilirubina indiretta non attraversa il filtro renale.
• Se si verifica una massiva distruzione di globuli rossi nel
circolo (emolisi intravascolare) l’emoglobina libera si lega alla
aptoglobina consumandola. L’emoglobina rimasta libera viene
eliminata attraverso i reni (emoglobinuria)
ANEMIA EMOLITICA
• Acuta o cronica
• Intravascolare o extravascolare
ANEMIA EMOLITICA ACUTA
•
•
•
•
Sintomi dell’anemia
Dolori addominali (se intravascolare)
Ittero scelrocutaneo
Urine ipercromiche per emoglobinuria ( se intravascolare)
ANEMIA EMOLITICA
•
•
•
•
•
•
Anemia macrocitica, reticolocitosi
Aumento LDH
Consumo aptoglobina (se intravascolare)
Aumento bilirubina indiretta
Emoglobinuria ( se intravascolare)
Possibile insufficienza renale acuta
STRUTTURA MEMBRANA ERITROCITARIA
DIFETTI MEMBRANA ERITROCITA
- Deficit di proteine del citoscheletro sottostante la
membrana:
anchirina, spectrina, proteina 4.1, proteina 4.2
o della membrana stessa:
banda 3.
- Sferocitosi
- Ellissocitosi
- Ovalocitosi
SFEROCITOSI EREDITARIA
- Più frequente difetto di membrana
- Autosomica dominante nel 75% dei casi
- Nel 25% casi autosomica recessiva o
dominante a penetranza incompleta o
neomutazione
- Deficit anchirina o spectrina o banda 3 o
proteina 4.2
SFEROCITOSI EREDITARIA
- Deficit di proteine determina perdita di coesione
citoscheletro con strato lipidico soprastante
- Perdita lipidi, riduzione superficie e assunzione
di forma sferica
- Eritrociti sferici trattenuti nei capillari splenici.
- Emolisi cronica.
- Sopravvivenza eritrocitaria variamente ridotta.
SFEROCITOSI EREDITARIA
QUADRO CLINICO – EMATOLOGICO
- Anemia di gravità variabile: da casi asintomatici
(Hb ~ 11 g/dl) a casi gravi con dipendenza
trasfusionale.
-Reticolocitosi spiccata.
- Segni di emolisi: iperbilirubinemia indiretta, LDH
e urobilinogeno, aptoglobina.
- Splenomegalia e calcolosi biliare.
- Raramente “crisi aplastiche”: per deficit folati o
infezione da parvovirus blocco temporaneo dell’
eritropoiesi con grave anemizzazione.
SFEROCITOSI EREDITARIA
DIAGNOSI
- Segni di anemia emolitica iperrigenerativa
normo-microcitica.
- Morfologia eritrocitaria.
- Ipersensibilità eritrocitaria alla lisi osmotica.
- Analisi proteine di membrana
SFEROCITOSI EREDITARIA
TERAPIA
SPLENECTOMIA: migliora nettamente la
sopravvivenza eritrocitaria.
aumenta rischio di sepsi da meningococco,
pneumococco, hemophilus,
previa vaccinazione contro i suddetti batteri.
ANEMIE EMOLITICHE PER
DIFETTI ENZIMATICI
- Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe
della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH
(molti rarissimi):
determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di
varia gravità
- Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato
deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)
DEFICIT G6PD: GENETICA
Gene per G6PD su cromosoma X
Malattia recessiva, legata al sesso:
- maschi emizigoti: sani o malati
- femmine omozigoti (sane o malate) o
eterozigoti (portatrici)
DEFICIT G6PD: PATOGENESI
ANEMIA
La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità
di NADPH, indispensabile a glutatione-reduttasi
per rigenerare GSH da GSSG.
In carenza di GSH, Hb suscettibile a stress
ossidativi (farmaci): ossidazione dei gruppi SH di
cisteina, distacco di EME e precipitazione di
globina
corpi di Heinz.
DEFICIT G6PD: QUADRO CLINICO
- Quadro di anemia emolitica normocitica ad
insorgenza acuta, correlata all’ esposizione ad
alcuni farmaci o alle fave (solo alcuni soggetti
con G6PD “tipo mediterraneo):
Rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori
lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni
giorni.
Nel favismo possibile febbre, emoglobinuria e
insufficienza renale acuta.
In rari casi, con deficit molto grave: anemia
emolitica cronica.
DEFICIT G6PD: DIAGNOSI
- Esami di laboratorio indicativi di anemia
emolitica con reticolocitosi.
- Dosaggio attività enzimatica: valore molto
ridotto lontano dalla crisi emolitica; durante la
crisi possibile valore normale dovuto a GR
giovani sopravvissuti.
Deficit di G6PD
Farmaci che possono causare anemia
Farmaci che possono essere somministrati
a soggetti con deficit di G6PD e senza
emolitica in soggetti con deficit di G6PD
NSHA
Antimalarici
Pirimetamina con sulfadossina
Acido ascorbico
(Fansidar)
Aspirina
Pirimetamina con dapsone (Maloprim) Colchicina
Primachina
Isoniazide
?Clorochina
Menadiolo
Sulfonamidi
Fenitoina
Sulfametossazolo, Altri sulfonamidi
Probenecid
Sulfoni
Procainamide
Dapsone, Tiazolosulfone
Pirimetamina
Altri composti antibatterici
Chinidina
Nitrofurantoina, Acido nalidixico
Chinino
Antielmintici
Trimetoprima
Beta-naftolo
Miscellanea
?Vitamina K, Naftalene (palline
antitarma)
Blu di metilene Doxorubicina,
SISTEMA ABO
ISOANTICORPI NATURALI IgM
Ag proteici
•
Sistema Rhesus: 3 loci ciascuno con due possibili alleli
Dd
Cc
Ee
variante Du (Ag debole)
•
Kell (K)
•
Duffy (Fy)
•
Kidd (Jk)
Non esistono anticorpi naturali anti D, si formano per immunizzazione.
Gli anti D sono IgG e attraversano la placenta.
I sistemi Kell, Duffy, Kidd sono responsabili di alloimmunizzazione nei
politrasfusi
ANEMIE
IMMUNOEMOLITICHE
Le emazie vengono distrutte prematuramente da
anticorpi diretti contro gli antigeni di membrana
ALLOIMMUNIZZAZIONE: si producono anticorpi
contro emazie di un altro organismo isoanticorpi
AUTOIMMUNIZZAZIONE: si producono autoanticorpi
in corso di infezioni, malattie neoplastiche
soprattutto linfoproliferative o dopo assunzione
di farmaci
Il test di Coombs evidenzia anticorpi adesi (diretto) alle emazie o
circolanti (indiretto)
ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE DA
ISOANTICORPI
• REAZIONI EMOLITICHE POST-TRASFUSIONALI
• MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO DA
ISOIMMUNIZZAZIONE MATERNO FETALE
REAZIONE EMOLITICA POSTTRASFUSIONALE
• Grave emolisi dovuta a incompatibilità di gruppo
• l’emolisi può essere ritardata qualaora si rasfonda
sangue contenente anticorpi anti A o anti B ad alto
titolo che determinano emolisi del ricevente
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE
AUTOIMMUNI
In base alle caratteristiche dell’auto-Ab
•Ab caldi (IgG, IgA): optimum termico a 37 °C
•Ab freddi (IgM): optimum termico a 4 °C
•Ab misti: pantermici
In base alla presenza o meno di mm.
associate
•Primitive
•Secondarie
-LES o altri disordini immunologici
-mm. Linfoproliferative croniche (es. LLC)
-infezioni (es. Mycoplasma Pn.)
-farmaci (es. alfa-metil-dopa)
DIAGNOSI DI ANEMIA EMOLITICA
• Anemia macrocitica
• Aumento dei reticolociti
• Iperbilirubinemia indiretta
• Aptoglobina consumata ed emoglobinuria
• Aumento LDH
• TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO
>POS anemia immunoemolitica
>NEG anemia emolitica non immune
ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI
•
•
•
•
•
•
•
Talassemie (elettroforesi Hb)
Emoglobinopatie (elettroforesi Hb)
Sferocitosi (Resistenze osmotiche eritrociarie)
Deficit enzimatici (G6PDH piruvato chinasi)
Emoglobinuria parossistica notturna
Porpora trombotica trombocitopenica (m. di Mosckowitz)
Da sostanze chimiche o veleni (serpenti) per effetto tossico
diretto
• Da ustioni o radiazioni
• Da trauma (marcia, valvole cardiache)
• Coagulazione intravascolare disseminata
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA
NOTTURNA
• Difetto acquisito della membrana eritrocitaria che la rende
particolarmente sensibile al complemento
• Crisi emolitiche acute intravascolari con emoglobinuria
• Pancitopenia
• Trombosi ricorrenti
• Possibile aplasia o mielodisplasia
TERAPIA
Ab monoclonale (eculizumab)
Trapianto di midollo
PORPORA TROMBOTICA
TROMBOCITOPENICA
• Multimeri del fattore vonwillebrand che inducono la formazione
di microtrombi piastrinici in tutto il microcircolo ed emolisi.
• Anemia e piastrinopenia
• Iperbilirubinemia
• Aptoglobina consumata
• LDH alte
• Emazie frammentate
• Reticolociti alti
• Emoglobinuria
• Segni neurologici transitori
• possibile febbre e insuff. Renale
>ospedalizzazione immediata in centro con possibilità di
plasmaferesi
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TRASFUSIONE DI
COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE
DISSEMINATA
•
•
•
•
•
INR del PT e del PTT alti
FIBRINOGENO consumato
D-dimero alto
Anemia emolitica
Piastrine basse per consumo
>paraneoplastica o parainfettiva. Ospedalizzazione immediata
(tranne in caso di nota neoplasia terminale)